2009年β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識（精簡版）

2009年β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識

中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜誌編輯委員會

前    言

β腎上腺素能受體阻滯劑（β阻滯劑）自 20 世紀 60 年代以來已廣泛應用於臨床醫學的各個領域，尤其心血管疾病的防治，其主要發明者也因此獲得了諾貝爾生理及醫學獎。在心力衰竭（HF）、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等的處理中β阻滯劑均可發揮極其重要的作用，已成為最廣泛應用的心血管病藥物

之一。    　   

隨著研究的深入和應用的普及，尤其近百項大型臨床研究結果的公布，為恰當評價β阻滯劑治療心血管疾病的療效和方法提供了大量的證據，也引起了更為深入的討論和爭論。在充分肯定β阻滯劑對心血管疾病的良好療效、降低心原性猝死發生率和改善預後的同時，也認識到此類藥物的不良反應和局限性。一些學者認為β阻滯劑並不適合作為高血壓治療的一線藥物，需對適用人群作出較嚴格的限定；一些研究提示慢性 HF 的治療中並非各種β阻滯劑均能產生同樣有益的效果，β阻滯劑明顯不具有類效應性。如何長期維持應用β阻滯劑，並把握其適當的劑量，也是臨床醫師和患者遇到的一個實際的難題。初步的流行病學調查表明，與國外同道相比，我國醫師β阻滯劑的臨床使用率偏低，劑量偏小，差距明顯。

面對上述的實際狀況和針對β阻滯劑的不同的認識，我國的臨床醫師需要獲得正確的信息和指導，規範β阻滯劑在心血管疾病領域的應用。本著這一良好的願望，我們複習了現有的臨床證據，結合我國的實踐和經驗，制訂這一「β阻滯劑在心血管疾病臨床應用的專家共識」（簡稱共識），旨在提高我國醫師應用β阻滯劑治療心血管疾病的水平，造福於心血管疾病患者。

本共識按照國際通用的方式，標示了β阻滯劑應用的推薦類別和證據水平分級。推薦類別：Ⅰ類為已證實和（或）一致認為有益和有效；Ⅱ類為療效的證據尚不一致或有爭議，其中相關證據傾向於有效的為Ⅱa 類，有效證據尚不充分的為Ⅱb 類；Ⅲ類為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。證據水平分級：證據來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析為證據水平 A；證據來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為 B 級；證據來自小型研究或專家共識為 C 級。

β 阻滯劑的藥理學

一、定義和分類【1】

（一）定義

β阻滯劑選擇性的結合β腎上腺素能受體，競爭性、可逆性拮抗β腎上腺素能刺激物對各器官的作用。人體交感神經活性主要由β1 和β2 受體介導，不同組織和臟器內β1 和β2 受體分布不一（表1）。由抑制交感神經緊張活動和各組織β受體興奮的反應，可解釋β阻滯劑的藥理作用。所以，β阻滯劑對靜息時心率和心肌收縮力的作用甚小，當交感神經激活如運動或應激時，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。

β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識

表1 β1 和β2 受體組織分布及其介導的生理作用

（二）分類

β阻滯劑可分為：

（1）非選擇性：競爭性阻斷β1 和β2 腎上腺素能受體；（2）β1 選擇性：對β1 受體有更強的親和力（表 2）。選擇性為劑量依賴，大劑量使用將使選擇性減弱或消失。但有些β阻滯劑具有微弱的激活反應稱之為內在擬交感活性，能同時刺激和阻斷β腎上腺素能受體。一些β阻滯劑具有外周擴血管活性，介導機製為阻斷α1 腎上腺素能受體（如卡維地洛、阿爾馬爾、拉貝洛爾），或激活β2 腎上腺素能受體（如塞利洛爾），或與腎上腺素能受體無關的機制（如布新洛爾、萘比洛爾）。

    β阻滯劑亦可分為脂溶性和水溶性。脂溶性β阻滯劑（如美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾）可迅速被胃腸道吸收，並在胃腸道和肝臟被廣泛代謝（首過效應），口服生物利用度低（10%～30%） ，當肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）時藥物容易蓄積。脂溶性藥物較易進入中樞神經系統。水溶性β阻滯劑（如阿替洛爾）胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產物從腎臟排泄；與其他肝代謝藥物無相互作用，甚少穿過血腦屏障，當腎小球濾過率下降（老年、腎功能障礙）時，半衰期延長。

三、藥理學及作用機制

β阻滯劑作用機制複雜，尚未完全闡明，不同藥物的作用機制可能有很大差別。對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質毒性尤其是通過β1 受體介導的心臟毒性作用，是此類藥物發揮心血管保護效應的主要機制。其他機制還有：

1.抗高血壓作用：與此類藥物降低心輸出量、抑制腎素釋放和血管緊張素Ⅱ產生、阻斷能增加交感神經末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前α受體，以及降低中樞縮血管活性等作用有關。

2.抗心肌缺血作用：減慢心率、降低心肌收縮力和收縮壓從而使心臟耗氧減少；心率減慢導致舒張期延長可增加心臟血液灌注。

3.阻斷腎小球旁細胞β1 受體，抑制腎素釋放和血管緊張素Ⅱ、醛固酮的產生，亦即對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）也有一定的阻斷作用。

（LVEF） β阻滯劑改善心臟功能是由於減慢心率從而延長心室

4.改善心臟功能和增加左心室射血分數舒張期充盈時間和冠狀動脈舒張期灌注時間，減少心肌氧需求，抑制兒茶酚胺誘導的脂肪組織遊離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝，上調β腎上腺素能受體，以及降低心肌過氧化應激。

5.抗心律失常作用：此類藥物具有心臟直接電生理作用，可減慢心率，抑制異位起搏點自律性，減慢傳導和增加房室結不應期。還通過下調交感活性和抗心肌缺血，提高心室顫動閾值，改善壓力反射，以及防止兒茶酚胺誘導的低鉀血症等發揮作用。

此外，β阻滯劑還能抑制β腎上腺素能通路介導的心肌細胞凋亡，抑制血小板聚集，減少對粥樣硬化斑塊的機械應激，防止斑塊破裂，促進β腎上腺素能通路重新恢復功能，改變心肌基因表達如肌質網鈣 ATP酶 mRNA 和α肌球蛋白重鏈 mRNA 的表達增加，β肌球蛋白重鏈 mRNA 的表達下降。最後，某些β阻滯劑如卡維地洛還有顯著的抗氧化和抗平滑肌細胞增殖作用。

四、不良反應[1-2]

總體而言，β阻滯劑耐受較好，但也可發生一些嚴重不良反應，尤見於大劑量應用時。

1.心血管系統：β阻滯劑減慢心率、抑制異位起搏點自律性、減慢傳導和增加房室結不應期，因此可造成嚴重心動過緩和房室傳導阻滯，主要見於竇房結和房室結功能業已受損的患者，罕見於高交感活性狀態如急性心肌梗死（AMI）靜脈用藥或慢性 HF 口服用藥。β阻滯劑阻斷血管β2 受體，α受體失去β2 受體拮抗從而減少組織血流，可出現肢端發冷、雷諾綜合征，伴嚴重外周血管疾病者病情惡化等。然而對有外周血管疾病的冠心病患者而言，β阻滯劑的臨床益處更為重要。有血管擴張作用的β阻滯劑或選擇性β阻滯劑則此種不良反應不明顯。β阻滯劑也能增加冠狀動脈緊張度，部分源於失去β2 受體拮抗、α受體介導的縮血管作用。

2.代謝系統：胰島素依賴型（1 型）糖尿病患者使用非選擇性β阻滯劑後可掩蓋低血糖的一些警覺癥狀（如震顫、心動過速），但低血糖的其他癥狀（如出汗）依然存在。由於β阻滯劑治療利大於弊，對非胰島素依賴性糖尿病患者應優先考慮選擇性β阻滯劑，尤其心肌梗死（MI）後的患者。此外，還有研究報道卡維地洛可減少 HF 患者的新發糖尿病比例。

3.呼吸系統：β阻滯劑可導致危及生命的氣道阻力增加，故禁用於哮喘或支氣管痙孿性慢性阻塞性肺病（COPD） 。對某些 COPD 患者而言，使用β阻滯劑利大於弊。故 COPD 並非禁忌證，除非有嚴重的反應性氣道疾病。

4.中樞神經系統：β阻滯劑中樞神經系統不良反應包括疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠和多夢，以及壓抑等。水溶性藥物此類反應較為少見。患者的疲勞可能與骨骼肌血流減少有關，也可能與中樞作用有關。

5.性功能：一些患者可出現或加重性功能障礙。

6.反跳綜合征：長期治療後突然停葯可發生，表現為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，與長期治療中β腎上腺素能受體敏感性上調有關。突然撤除β阻滯劑是危險的，特別在高危患者，可能會使慢性 HF 病情惡化並增加 MI 和猝死的危險。因此，如需停用β阻滯劑，應逐步撤葯，整個撤葯過程至少 2 周，每 2～3日劑量減半，停葯前最後的劑量至少給 4d。若出現癥狀，建議更緩慢地撤葯。若手術前要停用本品，必須至少在 48 h 前，除非有特殊情況，如毒性瀰漫性甲狀腺腫（Graves 病）和嗜鉻細胞瘤。

五、禁用或慎用的情況[1-2]

存在下列情形者禁用或慎用β阻滯劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩（＜60 次/min）或二度二型以上房室傳導阻滯、HF 合併顯著水鈉瀦留需要大劑量利尿、血液動力學不穩定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。

對其他的絕大多數心血管病患者β阻滯劑治療利大於弊。合併無支氣管痙攣的 COPD 或外周血管疾病的心血管病患者，仍可從β阻滯劑治療中顯著獲益。糖尿病和下肢間歇性跛行不是絕對禁忌證。

六、與其他藥物相互作用

β阻滯劑和其他藥物有葯代學和藥效學的相互作用。鋁鹽、消膽胺（考來烯胺）、考來替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可誘導肝生物轉化酶，從而降低脂溶性β阻滯劑的血漿濃度和半衰期；西米替丁和肼苯噠嗪可通過減少肝血流從而提高普奈洛爾和美托洛爾的生物利用度。

維垃帕米、地爾硫卓和各種抗心律失常藥物可抑制竇房結功能和房室傳導，此時使用β阻滯劑應謹慎。經常可見到β阻滯劑和其他降壓藥間的累加效應。吲哚美辛和其他非甾體抗炎葯可拮抗β阻滯劑的降壓作用。

β阻滯劑在我國目前應用的情況

一、心力衰竭

2006 年對基層醫院內科醫師的問卷調查顯示，慢性 HF 患者 β 阻滯劑使用率僅 40.0%，而達到目標劑量的使用率只有1.0%【6】；邊遠地區基層醫院目標劑量 β 阻滯劑使用率幾乎為零。2002 年對上海 12 家醫院1980、1990 和 2000 年 3 個時間斷的住院 HF 患者作回顧性調查表明， 阻滯劑的使用率都很低，分別為 6.8%，5.7%和 25.0%【7】。2000 年心功能Ⅱ、Ⅲ級患者β 阻滯劑使用率僅為 26.3%，雖較 20 世紀 80 和 90 年代顯著增長，使用仍不夠。對東部地區一家城市大醫院 1998 年 1 月至 2002 年 12 月住院 HF 患者調查表明，前 5位藥物使用率為硝酸酯類 91.2%，利尿劑 77.0%，地高辛 76.4%，血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI） 68.5%和 β 阻滯劑 30.6%【8】。ACEI 和 β 阻滯劑未得到充分應用，尤其後者使用不到 1/3，與 HF 指南要求有較大的差距。另一家城市大醫院 2004 年和 2005 年門診慢性 HF 患者 β 阻滯劑應用表明，在無禁忌證和不良反應的 HF 患者中使用率住院患者為 54.9%，門診患者為 77.5%，以美托洛爾平片為主，劑量住院患者平均為45.2 mg/d，但僅有 2.5%的患者達到推薦劑量。與當地 1973-2002 年調查的使45.2 mg/d，門診患者平均 52.5 mg/d【9】用率（20.8%）相比較，已有較大提高，但在使用率和使用劑量上均與 HF 指南有差距。

二、冠心病

1998 年對全國縣級和縣級以上有代表性醫院的問卷調查結果表明，AMI 急性期 β 阻滯劑使用率僅43.0%；50.0%醫師是在入院後數日，甚至 1～2 周后才開始用 β 阻滯劑。以美托洛爾平片為主（占 70%），劑量較低 25～50 mg/d【10】。15.0%醫師認為 AMI 用 β 阻滯劑無效甚至有害。AMI 出院後的二級預防用藥中，β 阻滯劑使用率僅 35.3%。2005 年對我國 12 家 3 級甲等醫院急性冠狀動脈綜合征（ACS）所做的調查，結果發現在住院的 ST 段抬高 MI 患者中，β 阻滯劑使用為 62.7%～74.5%，而非 ST 段抬高 MI 和不穩定性心絞痛患者中，使用率分別為 80%和 65.0%～70.0%【11】。包括許多社區醫院的我國 GRACE 調查（2001年） ST 段抬高 MI 患者的 β 阻滯劑使用率為 81.0%， 在規模較小的社區醫院中 β 阻滯劑使用率為 62.7%～74.5%，顯然不及國外的社區醫院。

三、高血壓

2004 年所做調查情況表明，各級醫生最常用的降壓藥排序，β 阻滯劑列第 5 位，作為抗高血壓葯使用率僅 2.0%[12]。

我國β阻滯劑在心血管病應用狀況說明，各級醫生急需進一步了解β阻滯劑在心血管疾病中的治療作用和地位，熟知高血壓、冠心病和慢性 HF 治療指南中β阻滯劑應用的原則、方法和劑量，以發揮β阻滯劑的心血管保護作用，降低心血管病的死亡率，改善患者預後。

β阻滯劑在心力衰竭的應用

一、慢性收縮性 HF

（一）作用機制

慢性收縮性 HF 時腎上腺素能受體通路的持續、過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統的激活介導心肌重構，而心肌重構是 HF 發生髮展的主要病理生理機制。這就是應用β阻滯劑治療慢性 HF 的根本基礎[13]。

β阻滯劑是一種具有很強的負性肌力作用的藥物，以往一直禁用於 HF。臨床試驗亦表明，該葯治療初期對心功能有明顯抑制作用，LVEF 降低；但如從很小劑量起用，此作用可不明顯，且長期治療（＞3 個月）則均能改善心功能，LVEF 增加；治療 4～12 個月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。該葯可以有效拮抗交感神經系統、RAAS 及過度激活的神經體液因子，在心血管疾病的惡性循環鏈中起到重要的阻斷作用。這種急性藥理作用和長期治療作用截然不同的效應被認為是β阻滯劑具有改善內源性心肌功能的「生物學效應」 β阻滯劑之所以能從 HF 的禁忌葯轉而成為 HF 常規治療的一部分，就是因為走出了「短期」「藥理學」治療的誤區，發揮了長期治療的「生物學」效應，這是一種藥物可產生生物學治療效果的典型範例[2]。在 ACEI 治療已取得明顯效果後，應用β阻滯劑得到進一步的益處，這是慢性 HF 治療模式改變的又一個里程碑。

（二）循證醫學證據

迄今已有 20 個以上安慰劑對照隨機試驗，逾 2 萬例慢性 HF 患者應用β阻滯劑。入選者均有收縮功能障礙（LVEF＜35%～45%） NYHA 心功能分級主要為Ⅱ、Ⅲ級， 也包括病情穩定的Ⅳ級和 MI 後 HF 患者 。

這些試驗結果一致顯示，在應用 ACEI 和利尿劑的基礎上，加用β阻滯劑長期治療能改善 HF 患者臨床狀況和左心室功能，降低住院率，使死亡危險性進一步下降 36%，提示同時抑制二種神經內分泌系統可產生相加的有益效應。

心臟性猝死是 HF 死亡的主要原因。根據 MERIT-HF 亞組分析，在 NYHA 心功能 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中猝死分別占 HF 死因的 64%、59%和 33%，           而β阻滯劑治療 HF 的獨特之處就是能顯著降低猝死率達 41%～ 44%，這是其他藥物所未有的，也正是β阻滯劑在慢性 HF 治療中地位不可取代的有力證據。脂溶性的β阻滯劑，不但作用於心臟，使心率減慢，心電活動穩定，而且能作用於中樞，阻斷交感神經的作用，增強迷走神經對心臟的作用，減少猝死的發生。        

亞組分析還表明，在不同年齡、性別、心功能分級、LVEF，以及不論是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，β阻滯劑一致地產生臨床益處。

（三）臨床應用

1．適應證：

（1）適用於所有慢性收縮性 HF 患者：NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩定患者，以及階段 B、NYHA 心功能Ⅰ級（LVEF＜40%）的患者，均必須應用β阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受；NYHA 心功能 Ⅳ級 HF 患者，需待病情穩定（4 日內未靜脈用藥，已無液體瀦留並體重恆定）後，在嚴密監護下由專科醫師指導應用（Ⅰ類推薦，證據水平 A）

（2）應儘早開始應用：不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而早期應用，有可能防止死亡。

（3）一般應在利尿劑基礎上加用：β阻滯劑可用於 ACEI 之前或之後；對於病情很穩定的患者兩者亦可以合用。

2．禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60 次/min）  、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）均不能應用。

3．製劑的選擇： 項慢性收縮性 HF 的大型臨床試驗（CIBISⅡ[14]、MERIT-HF[15]和 COPERNICUS[16]）分別應用選擇性β1 阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片和非選擇性β1/ β2、+α1 受體阻滯劑卡維地洛， 階段結果分析顯示，  死亡率分別降低 34%、34%和 35%。 個試驗均因死亡率的顯著下降而提前結束。因此，國外指南均推薦應用這 3 種β阻滯劑。美托洛爾平片與緩釋片屬同一種活性藥物。應用美托洛爾平片治療 HF 的 MDC 試驗[17] ，主要終點死亡或臨床惡化需心臟移植者，治療組相對危險降低 34%，但因樣本量太小，未能達統計學差異（P=0.058）；治療組較對照組臨床惡化需心臟移植者顯著減少，再住院率也顯著降低。自 2002 年國內一直應用美托洛爾平片治療 HF，根據我國的研究和經驗，包括國內核心期刊800 多例的報道，HF 患者能從治療中獲益，且耐受性良好。因此，結合我國的國情，中國 2007 年慢性 HF診斷治療指南仍建議美托洛爾平片可以用來治療慢性 HF[18]。

 4．劑量：

（1）目標劑量的確定：應盡量達到臨床試驗推薦的目標劑量或患者能耐受的劑量。治療宜個體化，一般以心率為準：清晨靜息心率 55～60 次/min（不低於 55 次/min）即為達到目標劑量或耐受劑量。

（2）起始和維持： 在起始治療前和整個治療期間須無明顯液體瀦留，有明顯液體瀦留，需大量利尿者，應先利尿，達到干體重狀態或能平卧後再開始應用。 必須從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片 12.5 mg每日 1 次，美托洛爾平片 6．25 mg 每日 2～3 次，比索洛爾 1.25 mg 每日 1 次，或卡維地洛 3.125 mg 每日2 次。如患者能耐受前一劑量，每隔 2～4 周將劑量加倍；如出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。

起始治療時β阻滯劑有時可引起液體瀦留，需每日測體重，一旦出現體重增加，即應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續加量，並達到目標劑量。臨床試驗每日的最大劑量為：美托洛爾緩釋片 200 mg，美托洛爾平片 150 mg，比索洛爾 10 mg，卡維地洛爾 50 mg。

（3）與 ACEI 合用： 患者在應用β阻滯劑前，ACEI 並不需要用至高劑量；應用低、中劑量 ACEI 加β阻滯劑的患者較之單純增加 ACEI 劑量者，對改善癥狀和降低死亡率更為有益。 關於 ACEI 與β阻滯劑的應用順序：CIBIS Ⅲ試驗[19]比較了先應用比索洛爾或依那普利的效益，結果顯示，兩組的療效或安全性均相似。顯然，ACEI 與β阻滯劑的孰先孰後並不重要，關鍵是兩葯儘早聯合應用，才能產生最大的益處，發揮β阻滯劑降低猝死的作用和兩葯的協同作用。兩葯合用以後，還可以根據臨床情況，分別或交替調整各自的劑量。

5．不良反應的監測：

（1）低血壓：一般出現於首劑或加量的 24～48 h 內，通常無癥狀 ，重複用藥後常可自動消失。首先考慮停用硝酸酯類製劑、鈣拮抗劑或其他不必要的血管擴張劑。必要時也可將 ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。如低血壓伴有低灌注癥狀，應將β阻滯劑減量或停用。

（2）液體瀦留：起始治療前，應確認患者已達到干體重狀態，臨床上常以能平卧為準。如有液體瀦留，常在β阻滯劑起始治療 3～5 日內體重增加，如不處理易致 HF 惡化。故應告知患者每日稱體重，如在 3 日內增加＞2 kg，應立

即加大利尿劑用量。同時要注意在整個β阻滯劑的治療中須保持干體重狀態，以免病情反覆。 

（3）心動過緩和房室傳導阻滯：和β阻滯劑劑量大小相關，如心率低於 55 次/min，或出現二、三度房室傳導阻滯，應減量或停葯。此外，還應注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動過緩的藥物。

6．HF 加重時的處理：慢性 HF 發生急性加重時，應注意鑒別是否與β阻滯劑的應用相關。HF 加重如與β阻滯劑應用有關，常發生在起用或劑量調整時。如在用藥期間 HF 有輕至中度加重，首先應加大利尿劑和 ACEI 用量，以穩定臨床狀況，仍可繼續使用β阻滯劑。如 HF 惡化較重，可酌情暫時減量或停用β阻滯劑，待臨床狀況穩定後，再加量或繼續應用，否則將增加死亡率。應盡量避免突然撤葯，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時可短期靜脈應用正性肌力葯，磷酸二酯酶抑製劑較β受體激動劑更合適，因後者的作用可被β阻滯劑所拮抗。

三、慢性舒張性 HF

 舒張性 HF 臨床上較多見於老年女性，常合併高血壓伴左室肥厚（約 80%）、糖尿病、心房顫動、冠心病等[20-22]。

（一）循證醫學證據

目前尚無評估β阻滯劑對舒張性 HF 治療效果的大型臨床試驗，僅有少數小樣本研究，且大多未能得出肯定性的結論，故此類患者應用β阻滯劑是經驗性的，主要依據是β阻滯劑具有減慢心率和改善心肌缺血的有益作用，  可降低 HF 患者心臟性猝死率和改善預後， 以及對於可導致舒張性 HF 的基礎疾病如高血壓、冠心病、肥厚型心肌病等均可作為一線用藥。

 （二）臨床應用

1.適應證：β阻滯劑可用於舒張性 HF，尤其適用於伴高血壓和左室肥厚、MI 及有持續性或永久性心房顫動而需要控制心室率的患者（Ⅰ類推薦，證據水平 C）[23]應控制舒張性 HF 患者血壓至＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目標水平（Ⅰ類推薦，證據水平 A）；在血壓得到控制的患者中使用β阻滯劑可能對減輕 HF 癥狀有效（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）。合併持續性或永久性心房顫動的患者使用β阻滯劑可較有效控制心室率（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ）。

2.應用方法：

（1）快速達標：適用於合併心房顫動伴快速心室率的患者。與在收縮性 HF 中改善心肌收縮力和心室重構的目的不同，β阻滯劑在 LVEF≥45%的舒張性 HF 中主要應用目的是減慢心室率，延長舒張期心室充盈時間和改善運動時血液動力學效應。為儘快降低心房顫動的心室率，β阻滯劑可在較短時間內從小劑量增至中高劑量，其適宜劑量應能控制靜息時心室率在 60～80 次/min，運動時 90～110 次/min，且在運動後心率呈緩慢增長[24]。

（2）及早用藥和長期用藥：無心房顫動的舒張性 HF 患者應在 ACEI 和利尿劑等基礎上儘早加用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ） ，初始用量要小（目標量的 1/8～1/4），增加劑量要慢（在 3～4 周內逐漸增加到目標量），維持時間要長，避免突然撤葯。

（3）老年舒張性 HF 患者對β阻滯劑耐受性和療效良好，不亞於非老年患者[25]。

β阻滯劑在 HF 應用要點

◆所有的慢性收縮性 HF、NYHAⅡ～Ⅲ級或Ⅰ級伴 LVEF<40%患者均需終身應用β阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級患者在病情穩定後，在專科醫師指導下也可應用。

◆有液體瀦留的患者必須先應用利尿劑，待液體瀦留清除、處於體重穩定的「乾重」狀態方可應用。此時可先用 ACEI，也可先用β阻滯劑，重要的是應儘早使兩者合用，以改善患者預後。

◆推薦應用美托洛爾緩釋片或平片、  比索洛爾或卡維地洛。從極小劑量起始： 美托洛爾緩釋片 12.5 mg/d或平片 6.25 mg 每日 2～3 次，比索洛爾 1.25 mg/d，卡維地洛 3.125mg 每日 2 次。逐漸增加劑量，每 2～4周劑量加倍。

◆患者對β阻滯劑耐受劑量的監測指標是清晨靜息心率，應在 55～60 次/min，不宜低於 55 次/min。

◆β阻滯劑可用於舒張性 HF，尤其適用於伴高血壓和左室肥厚、MI、有快速性心房顫動而需要控制心室率的患者。

◆注意事項：（1）有支氣管痙攣性疾病、心動過緩（基礎心率低於 60 次/min） 、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯，屬禁忌證，不能應用；（2）有明顯液體瀦留，需大量利尿者，暫時不能應用；（3）應用過程中需密切監測有無低血壓、液體瀦留或 HF 惡化、心動過緩或房室傳導阻滯等，並酌情調整劑量。

β阻滯劑在高血壓的應用

一、原發性高血壓

（一）作用機制

交感神經系統過度激活是導致原發性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機制。交感神經系統激活後通過多種途徑升高血壓，包括：①增加腎血管阻力，促進腎素釋放，後者進一步激活 RAAS；②促進抗利尿激素分泌導致水鈉瀦留；③使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，並使血管對收縮血管物質的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；④產生對心臟的正性變時及變力作用而導致心排血量增加 β阻滯劑通過拮抗交感神經系統的過度激活而發揮降壓作用，主要降壓機制涉及降低心排血量，通過減少腎素分泌而抑制 RAAS，以及改善壓力感受器的血壓調節功能等。

β阻滯劑還可通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經激素和RAAS 的激活而發揮全面心血管保護作用。因此，β阻滯劑用於高血壓的治療有堅實的理論基礎。

（二）循證醫學證據

 抗高血壓治療的效益主要來自於降低血壓本身，β 阻滯劑降低血壓的效果與其他類別降壓藥物相似。對 354 項隨機雙盲臨床試驗的薈萃分析顯示[26]，在採用標準劑量的情況下，噻嗪類利尿劑、β 阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）分別能夠使高血壓患者的收縮壓平均降低 8.8、9.2、8.8、8.5 和 10.3 mmHg，舒張壓平均降低 4.4、6.7、5.9、4.7 和 5.7 mmHg。

β阻滯劑用於治療高血壓已經 40 多年，和噻嗪類利尿劑一樣，屬降壓的「老葯」。臨床試驗表明，β阻滯劑單獨使用或與利尿劑合用，能夠顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。例如在瑞典老年高血壓試驗（STOP）中[27]，1627 例 70～84 歲患者隨機分入安慰劑組或治療組，治療組從美托洛爾、阿替洛爾、吲哚洛爾或復方阿米洛利中選用一種開始治療，隨訪平均 25 個月。與安慰劑組相比，治療組的主要心血管病事件（死亡、MI 或腦卒中）減少 40%（P=0.0031）  ，總死亡率降低 43%（P=0.0079）。

最近 20 多年，鈣拮抗劑、ACEI 和 ARB 等「新葯」陸續問世。在一些比較「老葯」和「新葯」的隨機雙盲臨床試驗中，b 阻滯劑和（或）利尿劑的總體療效與鈣拮抗劑和（或）ACEI 一樣好。例如在第 2 次瑞典老年高血壓試驗（STOP-2）中[28]，6614 例 70～84 歲患者隨機分入利尿劑或 β 阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等三個治療組，平均隨訪 4.5 年。結果顯示，在同等程度降低血壓的情況下，利尿劑或 β 阻滯劑組的心血管病死亡率和主要心血管病事件的發生率均與 ACEI 組或鈣拮抗劑組相同。卡托普利預防試驗（CAPPP）中[29]10 985 例 25～66 歲的高血壓患者隨機分組接受常規降壓藥（利尿劑或 β 阻滯劑）或卡托普利治療，平均隨訪 6.1 年。結果顯示，兩組的主要終點事件發生率和總死亡率差異均無統計學意義。降壓治療協作組匯總分析也顯示，鈣拮抗劑和 ACEI 治療對心血管病主要終點事件的降低程度與利尿劑或 β 阻滯劑相似。這些循證醫學資料支持以下結論：抗高血壓治療的收益主要取決於血壓水平的降低。目前，大多數國家的高血壓指南都把利尿劑、β 阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 和 ARB 並列為第一線的降壓藥物。

近年來有薈萃分析質疑甚至否定 β 阻滯劑的降壓效益，並導致英國 2006 年版的高血壓指南中把 β 阻滯劑降級為第四線的降壓藥物。但是，這一薈萃分析有選擇性地收集和分析資料，故結論不很可靠。2007年版的歐洲高血壓指南再次強調：包括 β 阻滯劑在內的五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥，單獨使用或與其他藥物聯合使用[30]。

β阻滯劑是一大類藥物，其中各種藥物的療效或循證醫學證據，以及在不同患者人群中的治療效益可能均不盡相同。目前比較清楚的有兩點。第一，阿替洛爾雖然能夠降低血壓，但缺乏心血管保護作用[31]。例如在英國輕中度老年高血壓治療試驗（MRC Old）、氯沙坦干預降低終點事件試驗（LIFE）和盎格魯-斯堪的納維亞心臟結果試驗（ASCOT-BPLA）中，阿替洛爾的臨床療效不如利尿劑、ARB 或鈣拮抗劑等。但其他一些 β阻滯劑有顯著減少心血管病事件的循證醫學證據，例如在美托洛爾高血壓一級預防試驗（MAPHY）中，3234 例中年男性高血壓門診患者隨機分組，接受美托洛爾或氫氯噻嗪治療平均 4.2 年。在血壓降低程度相似的情況下，與利尿劑組相比，美托洛爾組的總死亡率降低 22%（P=0.028），冠心病事件減少 24%（P=0.001），心血管病死亡率降低 27%（P=0.012）。因此，阿替洛爾療效不佳的結論，不能簡單地類推至其他 β 阻滯劑。第二，β 阻滯劑用於老年單純高血壓患者的臨床效果不如其他類別藥物。這可能是因為老年患者的血漿腎素活性偏低和 受體的敏感性下降，也可能與有關試驗中的 β 阻滯劑都採用阿替洛爾有關。

在聯合治療方案中，β阻滯劑與長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，不僅能獲得協同降壓作用，還可以抑制鈣拮抗劑引起的反射性交感神經興奮。β阻滯劑與噻嗪類利尿劑的組合，曾經是應用最廣泛、臨床療效肯定的一種降壓藥物聯用方案。但是近年來的證據顯示這種組合有增加新發糖尿病的危險，故應避免用於有代謝綜合征或易患糖尿病的高血壓患者。 β阻滯劑與 ACEI 或 ARB 的聯合在一般高血壓患者不提倡，但在伴冠心病（尤其 AMI）或 HF 等特殊適應證患者中應予採用。

高血壓患者常合併有糖尿病和（或）代謝綜合征。鑒於一些 β 阻滯劑對糖、脂代謝有不利影響，因此在理論上，β阻滯劑不是高血壓伴糖尿病或代謝綜合征患者的最佳選擇。但糖尿病並不是 β 阻滯劑的禁忌證。首先，高血壓合併糖尿病的患者發生心血管病事件的危險性顯著增高，使用 β 阻滯劑後的得益明顯超過風險。其次，涉及糖、脂代謝的主要是 2 受體，採用選擇性的 β1 阻滯劑或兼有α受體阻滯擴血管作用的 β阻滯劑，可減少或避免對糖、脂代謝的不利影響[32]。

（三）臨床應用

1．適應證和選擇：

（1）β 阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯合使用（Ⅰ類推薦，證據水平 A）（2）對於無併發症的高血壓患者，應按照個體化。原則選擇降壓藥物。一般來說，年輕高血壓患者可積極考慮 β 阻滯劑，而老年單純收縮期高血壓患者通常不首選 β 阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據水平 C）（3）對合併以下疾病或情況的高血壓患者，應當優先使用 β阻滯劑：①快速性心律失常如竇性心動過速、心房顫動（Ⅰ類推薦，證據水平 C）；②冠心病如心絞痛、MI 後（Ⅰ類推薦，證據水平 A）；③慢性 HF（Ⅰ類推薦，證據水平 A）；④交感神經活性增高如高血壓發病早期伴心率增快的患者、焦慮緊張等精神壓力增加的患者、圍手術期高血壓、高循環動力狀態如甲狀腺功能亢進的患者（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）（4）建議選用無內在擬交感活性、對β1 受體選擇性較高或兼有α受體阻滯擴血管作用的β阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。這些藥物對糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等的不利影響相對較小，可以較安全地應用於合併有糖尿病、COPD 或外周血管疾病的高血壓患者（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）（5）β阻滯劑與長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，是目前推薦的降壓藥物聯合方案之一。高血壓合併冠心病的患者應聯合使用 β 阻滯劑和 ACEI（或 ARB），合併慢性 HF 患者通常應聯合使用 β 阻滯劑、利尿劑和 ACEI（或 ARB）（Ⅰ類推薦，證據水平 A）（6）對伴代謝綜合征或易患糖尿病的高血壓患者，一般不推薦 β 阻滯劑作為初始治療藥物（Ⅱb 類推薦，證據水平 C）；尤其應避免 β 阻滯劑與大劑量噻嗪類利尿劑的聯合使用。

 2．劑量及用法：常用 β 阻滯劑口服降壓時的劑量及用法參見藥理學部分，靜脈使用時的劑量及用法參見高血壓急症一節。

 二、高血壓急症

（一）主動脈夾層

 1．作用機制：β阻滯劑主要通過阻斷細胞膜上的β受體，降低心輸出量，減慢心率，阻斷由於交感神經系統興奮、去甲腎上腺素釋放造成的血管收縮作用，從而降低高血壓，減小脈壓；通過降低心肌收縮力和收縮速率（dp/dt）、減慢心率，從而減少主動脈壁的剪切力。有效的β阻滯劑應用是主動脈夾層藥物治療

重要組成部分，β阻滯劑通過降低血壓和減少（dp/dt）可以延緩腹主動脈瘤擴張。

  2．循證醫學證據：有關主動脈夾層的治療，近 20 年來並無進一步改善預後的報道。主動脈夾層國際註冊研究（IRAD）提示 A 型和 B 型（Ⅰ～Ⅲ型）患者外科治療死亡率分別為 27%和 29%，內科藥物治療死亡率分別是 53%和 9%。一項隊列研究證實β阻滯劑組每年主動脈根部擴張的速率明顯低於對照組 （P<0.001）。

3．臨床應用：

（1）適應證：β阻滯劑是主動脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期要使用，存活的患者也要長期使用（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。確診為主動脈夾層，無論是否手術，均需先開始β阻滯劑治療。懷疑有急性主動脈夾層的患者亦應給予β阻滯劑或聯合使用其他血管擴張劑。   

（2）藥物選擇和應用方法：情況緊急時首先需靜脈給葯， 使血壓儘快降至目標水平， 即收縮壓＜110～120 mmHg，  心率降至安靜時 50～60 次/min。如果血壓和心率已達到目標值，可改用口服製劑維持治療。

 1）靜脈注射美托洛爾 5 mg，3～5 min 內注完，必要時每隔 5 min 重複 1 次，一般總量 15 mg，靜脈注射時要嚴密監測心率、血壓。患者若能耐受靜脈 15 mg 美托洛爾，則在末次靜脈給葯後 15 min，給予口服美托洛爾平片 25～50 mg 每 6 h 1 次，直到 48 h。此後患者應維持治療，100 mg 每日 2 次，或美托洛爾緩釋片 50～100 mg，可以加至 200 mg 每日 1 次。個體化調整劑量，使患者心率和血壓儘可能控制在能耐受的較低水平。

 2）艾司洛爾靜脈先給負荷劑量 0.5 mg/kg，2～5 min 後迅速起效， 繼以 0.10～0.20 mgkg-1min-1 靜

滴，可逐漸增加劑量直至獲得滿意的治療反應。艾司洛爾的最大濃度為 10 mg/ml，靜脈滴注的最大劑量為0.3 mgkg-1min-1。

 3）普萘洛爾靜注首劑 0.5 mg，每 5 min 增加 1mg，早期應用的總量不超過 0.15 mg/kg，維持劑量為每4～6 h 給 2～6 mg/kg ，隨後給予 20～40 mg 口服，每 6 h 1 次，根據血壓和心率調整劑量。

 4）阿替洛爾先靜脈注射 5 mg，5 min 後再給 5mg。靜脈給葯 1～2 h 後開始口服，每日 50～100 mg。

 5）拉貝洛爾初始靜注 5～20 mg，以後每 10～15 min 靜注 20～40 mg，直至血壓和心率控制在目標水平或一日總量達到 150～300 mg。也可以採用 0.5～2.0 mg/min 持續靜滴。維持治療：先口服 100 mg 每日 2次，2～3 日後改為 200～400 mg 每日 2 次。

（二）ACS

 高血壓急症合併 ACS 時β阻滯劑既可減慢心率又可降低血壓，減少心肌需氧量。與靜脈硝酸甘油合用，可以有效控制血壓和缺血癥狀。初始治療可選擇短效β阻滯劑，如艾司洛爾靜脈給葯，也可使用美托洛爾靜脈製劑，病情緩解後再給予口服製劑。目標血壓應＜130/80 mmHg，血壓應緩慢下降，舒張壓不要低於60 mmHg。血液動力學不穩定的患者如合併有心原性休克或急性左心衰竭，應等收縮壓穩定且＞110 mmHg後再小心使用β阻滯劑。

（三）急性左心衰竭

 高血壓合併急性左心衰竭，應優先選擇利尿劑和血管擴張劑如硝普鈉或硝酸甘油，通常不用β阻滯劑。由嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象合併急性左心衰竭，可以使用拉貝洛爾 10 mg 靜注，繼以 50～200 mg/h 靜滴維持。此外，高血壓引起的急性左心衰竭伴肺水腫，如無其他併發症，可儘早使用拉貝洛爾[33]。

（四）高血壓合併急性缺血性腦卒中

 許多患者在發生卒中的第一個 24 h 內血壓會自行下降。未自行降壓的應謹慎地應用降壓藥物。血壓明顯升高且準備做溶栓治療的患者，在溶栓之前應該把收縮壓降至 185 mmHg 以下，舒張壓降至 110 mmHg以下。患者如收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg 需降低血壓，在卒中後最初 24 h 內降低約 15%。

控制腦卒中急性期的血壓，推薦使用拉貝洛爾和其他擴血管葯（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）。靜脈給予拉貝洛爾 10～20 mg，1～2 min 推注，可以再重複給葯 1 次。治療後應可控制血壓，但如收縮壓仍在 180～230 mmHg，或舒張壓在 105～120 mmHg，或更高，應再靜注拉貝洛爾 10 mg，每 10～20 min 可以重複 1次，最大劑量 300 mg/d；或以 2～8 mg/min 靜滴維持（Ⅱa 類推薦， 證據水平 C）。也可以靜脈應用硝普鈉或尼卡地平控制血壓。 有高血壓病史且神經功能平穩的患者腦卒中約 24 h 後可重新開始應用抗高血壓藥物包括β阻滯劑（Ⅱa 類推薦，證據水平Ｂ）【34-36】。

（五）高血壓合併腦出血

 此類患者如有降壓治療適應證，β阻滯劑是適用藥物之一。可用拉貝洛爾，每 15 min 靜注 5～20 mg，維持量為靜滴 2 mg/min，最大劑量 300 mg/d（Ⅱb 類推薦，證據水平 C）。亦可應用艾司洛爾，先給予負荷劑量靜注 0.25 mg/kg，維持量為靜滴 0.025～0.3 mgkg-1min-1（Ⅱb 類推薦，證據水平 C）[37]。

β阻滯劑在高血壓的應用要點

◆β阻滯劑是初始和長期應用的降壓藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。

◆無併發症的年輕高血壓患者可積極考慮應用β阻滯劑；合併下列情況的高血壓患者應優先使用β阻滯劑：快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心病（如心絞痛、MI 後）、慢性 HF，以及交感神經活性增高如伴焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術期高血壓、高循環動力狀態如甲狀腺功能亢進的患者。

◆推薦應用無內在擬交感活性、β1 受體選擇性較高，或兼有α受體阻滯擴血管作用的β阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。這些藥物對代謝影響小，不良反應少，可較安全用於伴糖尿病、COPD 以及外周血管疾病的高血壓患者。

◆β阻滯劑和長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用是目前推薦的降壓藥物聯合方案之一；β阻滯劑和 ACEI（或 ARB）聯合適用於高血壓合併冠心病患者。

β阻滯劑在冠心病的應用

 冠心病可分為穩定性冠心病和 ACS 兩大類推薦型。前者包括穩定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性 MI；後者包括 ST 段抬高的 MI、ST 段不抬高的 MI，以及不穩定性心絞痛。

 一、機制

 β阻滯劑有益於各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作，提高生活質量。二是可縮小梗死範圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率。三是長期應用可改善患者的遠期預後，提高生存率，即有益於冠心病的二級預防。

二、慢性穩定性冠心病

（一）循證醫學證據

 臨床研究表明，β阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的β阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。β阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。β阻滯劑和硝酸酯類藥物聯用的效果優於兩者單用。β阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導阻滯的風險。

β阻滯劑對穩定性冠心病患者預後的影響，目前尚無大型臨床研究的證據。β阻滯劑資料匯總項目對有心絞痛病史的亞組所做的分析表明，β阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機對照研究的結果也肯定了β阻滯劑對無 MI 史或高血壓的穩定性心絞痛患者的有益作用，因此有理由推論：該葯具有預防死亡、特別是心臟性猝死和 MI 的作用，既往無 MI 情況下也是如此[38－41]。

（二）臨床應用

1．適應證：β阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石，所有的此類患者均應長期使用，以控制心肌缺血、預防 MI 和改善生存率，不論既往有無 MI 病史（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ）42］。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有 MI 或左心室功能低下患者應首選β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據水平 A）    。

 2. 種類和劑量：臨床首選β1 受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非β1 受體選擇性者不良反應多均基本不用。

 β阻滯劑宜從小劑量開始（如 1/4 目標劑量） 若能耐受可漸加到目標劑量：

比索洛爾 10 mg 每日 1 次，美托洛爾平片 50～100 mg 每日 2 次或美托洛爾緩釋片 200 mg 每日 1 次，阿替洛爾 25～50 mg 每日 2 次。原則上使靜息心率降至理想水平（55～60 次/min）為宜。給藥劑量應個體化，可根據癥狀、心率及血壓隨時調整。

3.注意事項：需特別注意的是，若用藥後出現有癥狀的嚴重心動過緩（心率低於 50 次/min），應減量或暫時停用，而非停葯，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發的風險。

三、ST 段抬高的 MI

（一）循證醫學證據

 1.急性期：早期的兩項大樣本臨床試驗（ISIS-1 和 MIAMI） ，以及再灌注治療廣泛應用於 AMI 後的大型臨床研究如 TIMI-Ⅱ、美國國家 MI 註冊登記 2、GUSTO-I、PAMI 和 CADILLAC 等均證實，β阻滯劑口服或靜脈給予可降低 AMI 急性期病死率，改善長期預後[43－47]。

 晚近頒布的 COMMIT/CCS-2 試驗是迄今β阻滯劑應用於 AMI 領域規模最大的臨床研究，共有 1250 家醫院，納入 45 825 例患者。中國的一些醫院也參與了此項國際多中心，安慰劑對照的隨機研究。中度 HF（KillipⅡ或Ⅲ級）未作為禁忌證。治療組首劑靜脈給予美托洛爾 5 mg，如收縮壓＞90 mmHg 且心率＞50次/min，同樣劑量可給予第 2 次和第 3 次。末次靜注後 15 min，口服美托洛爾緩釋片 50 mg，並在隨後 24 h內每 6 h 給葯 1 次，爾後每日應用 200 mg，共 4 周。結果主要終點事件（死亡、再梗死或心臟驟停）美托洛爾組和安慰劑組並無差異；靜脈應用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險，但增加了心原性休克的危險[48]。這一結果表明，AMI 患者應用靜脈注射的β阻滯劑必須嚴格掌握適應證，即必須排除有禁忌證包括可能發生心原性休克的患者，並採用適當的給藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。

2.MI 後的二級預防：一些長期的臨床試驗對 3.5 萬例以上的 MI 後存活患者隨訪表明，β阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發生率，從而提高患者生存率達 20%～25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗均得到陽性結果，而其他一些β阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結果。對多達 82 項隨機研究（其中 31 項為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應用β阻滯劑的患者，儘管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或 ACEI，AMI 後的發病率和死亡率均顯著降低。β阻滯劑治療每年每百例患者可減少 1.2 例死亡，減少再梗死 0.9 次。

 在心血管合作項目中對超過 20 萬例 MI 患者的回顧性分析表明，β阻滯劑的應用與死亡率降低有關，並與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、LVEF、心率、腎功能以及冠狀動脈血運重建術等無關[49]。

還有證據顯示，β阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大於風險，即使在伴 2 型糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、P-R 間期達 0.24 s 以及中度心室功能障礙患者中也是如此。

（二）臨床應用

1.適應證：ST 段抬高 AMI 急性期口服β阻滯劑適用於無禁忌證的所有患者（I 類推薦，證據水平 A）［50］。靜脈應用β阻滯劑適用於較緊急或嚴重的情況如急性前壁 MI 伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I 類推薦，證據水平Ｂ）[51－52]。所有的患者急性期後仍應長期口服β阻滯劑（I 類推薦，證據水平 A）；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用β阻滯劑進行二級預防（I 類推薦，證據水平 C）。

2．應用方法：

（1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達到下列劑量並維持應用：美托洛爾平片 25～50 mg 每日 2 次，或緩釋片 50～100 mg 每日 1 次；比索洛爾 5～10 mg 每日 1 次；阿替洛爾 25～50 mg 每日 2 次；普萘洛爾 10～80 mg 每日 2～3 次。（2）靜脈給葯：美托洛爾首劑 2.5 mg 緩慢靜注（5～10 min），如需要，30 min 後可重複 1 次。其他靜脈製劑亦可應用，但經驗較少：艾司洛爾首劑 0.25mg/kg 緩慢靜注（5～10 min），必要時以 0.025～0.15 mgkg-1min-1 維持；拉貝洛爾 5～10 mg 靜注（3～5 min），必要時以 1～3 mg/min 維持。靜脈給葯後均應口服β阻滯劑維持。

 3．注意事項：2007 年美國 ACC/AHA 主要根據 COMMIT/CCS-2 研究的結果，對此前頒布的 ST 段抬高的 MI 指南作了修改，首先強調了應用β阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應用β阻滯劑。

 β阻滯劑的禁忌證為：有 HF 臨床表現（如 Killip≥Ⅱ級）、伴低心排出量狀態如末梢循環灌注不良、伴較高的心原性休克風險（包括年齡＞70 歲、基礎收縮壓<110 mmHg、心率＞110 次/min 等），以及二、三度房室傳導阻滯。對於伴嚴重的 COPD 或哮喘、基礎心率<60 次/min 的患者，β阻滯劑亦須慎用。

  ST 段抬高的 MI 應用β阻滯劑對患者有益，也有風險，但顯然利大於弊。應用的基本原則是：既積極又慎重。積極指的是無禁忌證的患者均可應用；慎重所指一是主要應用口服製劑，只有少數急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈製劑；二是應用前必須評估是否有上述禁忌證，β阻滯劑不得應用於有禁忌證的患者，應用靜脈製劑尤其須從嚴掌握適應證和禁忌證。

四、非 ST 段抬高的 ACS

 1．循證醫學證據：非 ST 段抬高的 ACS 包括不穩定性心絞痛和非 ST 段抬高的 MI。早期的薈萃分析表明，β阻滯劑可將進展為 MI 的風險降低 13%[53]，另一項早期的回顧性研究顯示非 Q 波 MI 患者接受β阻滯劑死亡風險較低[49]。Ellis 等[54]匯總了 5 項在經皮冠狀動脈介入術時應用阿昔單抗的隨機試驗數據，包括 2894 例 ACS 患者。結果發現，β阻滯劑可以降低 30、60日，以及 6 個月的死亡率。另外，COMMIT/CCS2研究的患者有 3%是非 ST 段抬高的 MI，故其結果在某種程度上也適用。

 2．臨床應用：非 ST 段抬高的 ACS 在無禁忌證的情況下，β阻滯劑應及早口服應用（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ）；急性期後所有患者均應給予β阻滯劑長期治療作為二級預防（Ⅰ類推薦，證據水平 A）［55］。急性期一般不靜脈應用β阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應用β阻滯劑（Ⅱa 類推薦，證據水平Ｂ）   。

 β阻滯劑應用的方法和注意事項參見 ST 段抬高的 MI。

 β阻滯劑在冠心病應用的要點

 ◆所有的穩定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用β阻滯劑；伴陳舊性 MI、HF 或高血壓者應優先使用。 首選β1 受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當於目標劑量 1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至 55～60 次/min。

 ◆β阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片 25～75 mg 每日 2 次，或緩釋片 50～150 mg 每日 1次；比索洛爾 5～10 mg 每日 1 次；阿替洛爾 12.5～50 mg 每日 2 次；普萘洛爾 20～80 mg 每日 2～3 次。

 ◆ST 段抬高的 MI 急性期口服β阻滯劑適用於無禁忌證的所有患者。靜脈應用β阻滯劑適用於較緊急或嚴重的狀況如急性前壁 MI 伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。

 ◆ST 段抬高的 MI 急性期β阻滯劑口服方法同穩定性冠心病；靜脈給葯多選擇美托洛爾，首劑 2.5 mg緩慢靜注（5～10 min），必要時 30 min 後可重複 1 次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈製劑。末次靜脈給葯後應以口服製劑維持。

 ◆非 ST 段抬高的 ACS 應用β阻滯劑的適應證和方法與 ST 段抬高的 MI 相仿。

 ◆所有的冠心病患者均應長期應用β阻滯劑作為二級預防。ST 段抬高的 MI 或非 ST 段抬高的 ACS 患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用β阻滯劑，以改善預後。

◆注意事項：應用β阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：（1）有 HF 臨床表現（如 Killip≥Ⅱ級）

（2）伴低心排出量狀態如末梢循環灌注不良。 （3）伴心原性休克較高風險（包括年齡＞70 歲、基礎收縮壓<110 mmHg、心率＞110 次/min 等），以及二、三度房室傳導阻滯。有禁忌證的患者不得應用β阻滯劑尤其不得靜脈應用β阻滯劑。

β阻滯劑在心律失常的應用

 β阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應用指征作為Ⅰ類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術期心律失常、心房顫動伴快速心室反應、室性心動過速風暴、交感神經興奮引發的快速性心律失常，以及某些類型長 QT 綜合征等[56]。

一、竇性心動過速

 竇性心動過速的處理首先應針對造成這一狀況的原因。因竇性心動過速產生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當給予β阻滯劑，而 MI 後、HF、甲狀腺功能亢進和β受體功能亢進狀態更是β阻滯劑的適應證（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。對於嗜鉻細胞瘤造成的心動過速，β阻滯劑需要與α受體阻滯劑聯合應用，否則可能由於α受體過度激活造成高血壓急症。

二、室上性快速心律失常

β阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速並防止其複發，後者大多見於交感張力增加的情況如外科手術後（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。多源性房性心動過速多由於嚴重的 COPD，此種狀況β阻滯劑不但無效而且屬禁忌。房室結折返性心動過速對靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應良好，可以使心率下降，使心律轉復為竇性，或者使迷走神經刺激終止室上性心動過速變得容易（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。β阻滯劑也可用於預防室上性心動過速複發，預防由情緒或運動觸發的陣發性心動過速。口服普萘洛爾、阿替洛爾或索他洛爾長期預防陣發性室上性心動過速有效（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。β阻滯劑也可用於局灶性交界性心動過速和非陣發性交界性心動過速的治療（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）。

 三、預激綜合征心動過速

β阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預激綜合征）的快速心室反應，導致血壓下降，甚至發生心室顫動，因此這類患者禁用β阻滯劑。β阻滯劑也不能用於病態竇房結綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發生暈厥的患者。

四、心房撲動和心房顫動【57】

雖然β阻滯劑不能轉復心房撲動，但是它能有效減慢心房撲動患者的心室率，因此對血液動力學相對穩定的患者有明確使用指征（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。對於β阻滯劑單一應用心室率控制不良的情況尤其伴 HF 時應該加用洋地黃類藥物如地高辛。

 β阻滯劑對預防心房顫動發作、控制發作時的心室率、促使心房顫動轉復竇律和維持竇性心律都可能有效。隨機研究顯示，β阻滯劑用於 HF 治療、冠心病二級預防、高血壓治療和擇期非心臟手術都具有預防心房顫動發作的作用（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。

β阻滯劑用於心房顫動急性期心室率控制也很有效（Ⅰ類推薦，證據水平 A） 。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給葯快速控制心室率，尤其適合那些交感神經興奮（如手術後）的患者。艾司洛爾和美托洛爾因起效快、半衰期短是主要推薦的靜脈使用藥物。但對於伴 HF 的患者不推薦靜脈給葯。β阻滯劑對於基礎病變為甲狀腺機能亢進、AMI、穩定性冠心病和妊娠患者也很有效。

β阻滯劑能安全用於長期控制心房顫動心室率和拮抗交感神經興奮（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ）。對心率的控制作用阿替洛爾和索他洛爾效果可能更佳。β阻滯劑控制運動引起的心動過速比地高辛有效，兩者聯合使用效果優於單一使用；地高辛與β阻滯劑合用（Ⅱa 類推薦，證據水平 A）的效果優於地高辛與非二氫吡啶類鈣拮抗劑的聯合。

β阻滯劑用於心房顫動轉復竇性心律的隨機臨床試驗很少。術後心房顫動可以使用靜脈艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率。比索洛爾、索他洛爾和卡維地洛對心房顫動轉復後竇律維持效果相當。

五、室性心律失常【58】

β阻滯劑能有效控制交感神經興奮相關的室性心律失常包括運動誘發的心律失常，AMI、圍手術期心律失常和 HF 相關的心律失常，並能有效預防心原性死亡（Ⅰ類推薦，證據水平 A）。多數β阻滯劑能有效減少室性早搏。雖然包括普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾和阿替洛爾在內的β阻滯劑能有效抑制持續性室性心動過速，但經驗有限且缺乏對照研究。β阻滯劑治療心室顫動的價值仍存在爭議，但它卻能有效預防各種原因造成的嚴重心律失常和心臟性死亡，這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF 和心肌病等。

 β阻滯劑能有效用於各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預防。尤其對伴有嚴重左心功能障礙患者猝死的二級預防更有價值。當然，在使用β阻滯劑同時並不排斥採用適當和有效的抗心肌缺血治療和置入埋藏式自動復律除顫器。

冠心病：β阻滯劑能使用於冠心病幾乎各個階段（Ⅰ類推薦、證據水平 A）。AMI 容易發生室性心律失常，β阻滯劑可用於預防心室顫動（Ⅰ類推薦，證據水平 A）。β阻滯劑可以提高急性缺血時的心室顫動閾值從而減少心室顫動發生，再灌注治療問世以前的安慰劑對照臨床試驗證實美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾用於 AMI 很早期有效。但是β阻滯劑對 AMI 接受有效再灌注治療的患者是否能降低心室顫動發生則存在疑問。MI後β阻滯劑使用能降低全因死亡率和心臟性死亡，因此推薦用於所有 MI 後猝死的Ⅰ級預防（Ⅰ類推薦，證據水平 A）。β阻滯劑使心臟性死亡下降 51%～43%。CAPRICORN 試驗顯示卡維地洛用於 MI後左心室功能障礙的患者使心臟性死亡呈下降趨勢。

慢性 HF 或左室功能障礙：此類患者使用β阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預防心臟性猝死，所有 HF 患者都應使用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據水平 A）。β阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達到 40%～55%。新近採用的溶栓治療、ACEI、醛固酮受體拮抗劑和阿司匹林等並不影響β阻滯劑的臨床效益。

 長 QT 綜合征：尤其Ⅰ型和Ⅱ型患者發生威脅生命的室性心律失常往往與運動或情緒緊張相關。雖然臨床上常規使用β阻滯劑，但缺乏前瞻性和安慰劑對照的研究。抗交感治療如β阻滯劑和（或）心臟去交感神經可使暈厥患者猝死發生明顯下降，但是有心臟驟停病史的患者發生心臟性猝死的危險仍然相當高。目前β阻滯劑主要推薦用於有癥狀的患者（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ） ，亦可用於無癥狀的患者（Ⅱa 類推薦，證據水平 C） 。通常使用普萘洛爾，強調需滴定至最大可耐受劑量。

兒茶酚胺相關多形性室性心動過速：其特徵是交感神經興奮誘導多形室性心動過速，患者心臟結構正常，約 1/3 有暈厥和心臟猝死家族史。運動或異丙腎上腺素輸注可以複製該心律失常。β阻滯劑是至今惟一有效的藥物。少數回顧性研究顯示，β阻滯劑治療和不治療的病例心臟性猝死的發生率分別為 10.5%和48.0%。雖然這一發現由於缺乏對照研究而難以最後定論，但是β阻滯劑仍然被推薦用於這些患者的預防（Ⅱa 類推薦，證據水平 C） 。

心臟正常形態的心臟性猝死：特發性心室顫動見於 8%心臟性猝死患者。根據 UCARE 歐洲註冊研究，抗心律失常葯和β阻滯劑預防複發無效。Brugada 綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態正常，可以因休息或睡眠時發生快速多形室性心律失常而導致心臟性猝死，3 年隨訪心臟驟停發生率高達 30%。患者表現為一過性右束支傳導阻滯和 V1-3 導聯 ST 段抬高。β阻滯劑應用的價值尚不明確，因此目前不做推薦。

 起搏器或 ICD 置入後：ICD 置入後因基礎心臟病（MI、HF）的需要，或為了預防電風暴和減少放電，宜常規應用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據水平Ｃ）。起搏器置入後無論 VVI 型或 DDD 型，為減少房性或室性早搏也常應用β阻滯劑（Ⅱa 類推薦，證據水平Ｃ）。

 β阻滯劑在心律失常應用要點

 ◆竇性心動過速：因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI 後、HF甲狀腺功能亢進和β受體功能亢進狀態。

 ◆室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心動過速、房室結折返性心動過速、陣發性室上性心動過速、局灶性交界性心動過速或非陣發性交界性心動過速。

  ◆心房撲動：不能轉復心房撲動，但能有效減慢心室率。

  ◆心房顫動：（1）控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應用，起效快。（2）口服可長期控制心房顫動心室率。（3）可促使心房顫動轉復為竇性心律和維持竇性心律。

  ◆室性心律失常：與交感神經興奮相關的室性心律失常，與 AMI、圍手術期及 HF 相關的心律失常，室性早搏，持續性室性心動過速，預防各種原因所致嚴重的心律失常和心臟性死亡，長 QT 綜合征（尤其Ⅰ型和Ⅱ型），以及兒茶酚胺相關多形性室性心動奪速。

  ◆起搏器或 ICD 置入後。

一、擴張型心肌病

 擴張型心肌病早期階段，僅有心臟結構的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無 HF 的臨床表現。此階段應積極進行藥物干預，包括應用β阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發展，尤其適用於心率快、伴室性心律失常，以及抗β1 腎上腺素受體抗體陽性的患者（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ）。在擴張型心肌病的中晚期已出現心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性 HF 治療，亦應使用β阻滯劑。MDC 試驗證實長期應用美托洛爾治療擴張型心肌病可以預防病情惡化、改善臨床狀況和左心室功能，與安慰劑比較，死亡或心臟移植相對風險降低 34%，且耐受性良好。卡維地洛與 ACEI 聯合長期治療擴張型心肌病，可以使患者左心室舒張期末內徑縮小、LVFEF 增加，室性早搏減少。

 二、肥厚型心肌病【59】

肥厚型心肌病由基因突變致病，目前尚無有效的病因治療方法。肥厚型心肌病病程呈現典型的心室重構，為了延緩和逆轉重構，建議應用β阻滯劑小到中等劑量，因為晚近研究發現美托洛爾具有逆轉心肌肥厚的作用。β阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，其機制是抑制心臟交感神經興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻。此外，β阻滯劑可能有助於降低肥厚型心肌病猝死的危險，但缺少大樣本臨床研究的證據。

 診斷明確的肥厚型心肌病包括早期和輕症患者均適用β阻滯劑（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）。梗阻性肥厚型心肌病使用較大劑量β阻滯劑可改善癥狀  （Ⅰ類推薦， 證據水平 C） 普萘洛爾應用歷史最長，劑量 30～120 mg/d 分 2～3 次口服，美托洛爾緩釋片 25～100 mg 每日 1 次，或美托洛爾平片 25～50mg 每日 2～3 次。

三、二尖瓣脫垂綜合征[60]

 臨床上本病發生室性心律失常約佔 58%～89%，與猝死之間的關係尚不清楚，不過許多證據表明，有嚴重二尖瓣脫垂或嚴重瓣膜形態異常者猝死的危險性增加，且多伴複雜性室性心律失常，Q-T 間期延長及有暈厥史。目前認為室性心律失常的發生可能與自主神經功能紊亂、交感神經興奮性增加有關，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時過長的腱索牽拉並刺激心肌所致。

臨床上對無癥狀性二尖瓣脫垂綜合征不推薦任何藥物治療，有癥狀的患者可給予β阻滯劑（Ⅱa 類推薦，證據水平 C），但迄今尚無資料表明預防性干預能降低猝死的風險。

四、心肌橋

 心肌橋的臨床表現多種多樣，除心絞痛外，還可出現室性心動過速甚至心原性猝死，多於勞累或活動後發生，也有出現在夜間睡眠、情緒激動時。β阻滯劑可減慢心率，減輕收縮期擠壓，從而減輕心肌橋對壁冠狀動脈的壓迫；還可提高冠狀動脈血管儲備，改善患者癥狀和提高運動耐量，因而適用於心肌橋的治療，但缺乏大樣本的隨機多中心研究證實。我國學者研究顯示，靜脈滴注β阻滯劑後心肌橋近段和遠段的冠狀動脈血流儲備均可增加，經 6 個月治療後心絞痛癥狀和核素心肌顯像所示的缺血表現均可明顯改善【61】，但沒有遠期療效的研究結果。

 應用方法：大多數心肌橋患者並無癥狀，無需治療。伴有心絞痛和（或）室性心律失常臨床表現的患者可應用β阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、普萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率達到 55～60 次/min（Ⅰ類推薦，證據水平 C）。

五、妊娠

（一）妊娠合併高血壓

1．適應證：β阻滯劑適用於妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續在 110 mmHg 以上患者（Ⅱa 類推薦，證據水平 C）[62]。此類患者應將舒張壓控制在 90～100 mmHg，過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發生子癇或出現蛋白尿、水腫等癥狀時，尤應積極降壓治療。

2．藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾：①口服：起始劑量 100 mg 每日 2～3 次，效果不佳可增至 200 mg每日 3～4 次。中、重度高血壓的每日劑量分別為 600～1200 mg 和 1200～2400 mg，加用利尿劑時可適當減量。②靜註：每次 25～100 mg，稀釋於 10%葡萄糖液 20～40 ml 中，10 min 內緩慢靜滴，無效時 15 min後可重複 1 次，或以 1～2 mg／min 速度靜注。（2）其他類型：阿替洛爾 12.5～100 mg／d 分 2 次，美托洛爾平片 12.5～50 mg 每日 2 次，或緩釋美托洛爾 50～100 mg 每日 1 次，均為口服。

（二）妊娠合併 HF

  此類患者適用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據水平 A）[63]。應用的具體適應證、藥物選擇和用法參見「慢性收縮性心力衰竭」部分。

 （三）妊娠期應用β阻滯劑的安全性

 β阻滯劑在妊娠後期應用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導致胎兒發育遲緩，但也有報道，該葯對產婦和胎兒均無不良影響。為了確保安全，對於有適應證的患者，β阻滯劑宜在妊娠 12 周以後應用。

 六、甲狀腺功能亢進

甲狀腺功能亢進患者血中兒茶酚胺水平正常，但受體增加，β阻滯劑可使 T4 向 T3 轉換受到抑制，又能對抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。普萘洛爾作用最強。

甲狀腺功能亢進術前藥物準備目的是減輕中毒癥狀，預防術中和術後併發症，特別是甲狀腺功能亢進危象的發生。採用碘劑加普萘洛爾做術前準備。

應用方法：普萘洛爾起效較快，口服 5 mg 每日 4 次。服藥 24 h 心率即下降，2～3 d 後穩定，1～2 周后增加 1／4 劑量，並在嚴密觀察下每日量可逐漸增加至 100 mg。阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低 T3 水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進的長期和單獨用藥。碘劑加普萘洛爾術前準備時間最短 4d，最長 10d，平均 6d，較傳統方法的時間 2～3 周大大縮短。

 七、非心臟手術的圍手術期

（一）作用機制

  β阻滯劑降低非心臟手術圍手術期心臟併發症和死亡率的作用機制是多方面的：（1）控制血壓和心率，任何原因引起的高血壓或心動過速都不利於心肌供氧，β阻滯劑可使血壓和心率達到理想範圍。（2）抑制心律失常，β阻滯劑是唯一能降低合併結構性心臟病心律失常患者死亡率的藥物，對術中發生的室上性和室性心律失常都有治療作用。（3）預防心肌缺血和 MI。（4）穩定心功能。（5）近年來發現β阻滯劑具有抗氧化、抗血小板和抗細胞毒性作用，也有利於減少圍手術期心臟併發症的發生。

（二）循證醫學證據

 早期臨床研究提示應用β阻滯劑使圍手術期死亡率和 MI 發生率顯著下降。 薈萃分析提示，每治療 2.5～6.7 例患者可以防止 1 例圍手術期缺血事件發生，每治療 3.2～8.3 例患者就可以防止 1 例 MI、心血管死亡或者全因死亡發生。 但後來的研究包括規模最大的 POISE 研究，其結果並不一致[64-67]。

 不過，晚近有研究提示只有將心率控制在 100 次/min 以下，β阻滯劑才能顯示出明顯的心臟保護作用，心率＜65 次/min 的患者較之心率＞65 次/min 者心血管事件發生率明顯降低；術後短期（72 h 內）控制心率不能降低心臟事件的發生率；為了達到短期內控制心率的目的，加大β阻滯劑的用量只會適得其反，增加心動過緩和 HF 的發生率。

目前還缺乏比較圍手術期使用不同種類β阻滯劑療效的研究。回顧性分析 1992 年到 2002 年圍手術期使用β阻滯劑的 3.7 萬例、年齡超過 65 歲的患者，發現使用阿替洛爾較之美托洛爾 MI 或死亡的比率明顯降低 [68]。

（三）臨床應用

  1. 適應證：

（1）接受手術的患者如因心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓等而正在使用β阻滯劑的，應繼續應用（Ⅰ類推薦，證據水平 C）【69】（2）具體病例應區別對待。擬接受血管手術並伴以下情況者也。推薦使用β阻滯劑：術前檢查為缺血性心臟病的高危患者（Ⅰ類推薦，證據水平Ｂ）、確診為冠心病者（Ⅱa 類推薦，證據水平 A） 、具有 1 個以上臨床危險因素的心臟病高危患者（Ⅱa 類推薦，證據水平Ｂ）。

 2. 藥物劑量和用法

 β阻滯劑應在術前數天開始使用，控制靜態心率在 65 次/min 以下；術後繼續使用至少 30 日，使用 1年仍能獲益；長期控制平均心率在 70 次/min 以下是較為理想的目標（Ⅱa 類推薦，證據水平 B）。

使用β阻滯劑滴定心率的方法不一。在 POISE 試驗中術前 2～4 h 給予美托洛爾緩釋片 100 mg 口服，術後 6 h 內如果心率＞80 次/min，收縮壓高於 100 mmHg，則再給 100 mg，術後 12 h 開始口服美托洛爾緩釋片 200 mg/d，持續 30 日。如果心率低於 50 次/min 或血壓低於 100 mmHg，則暫時停葯或劑量減半。術後暫時不能口服者改靜脈用藥，  根據血壓、心率情況每 2 min 推注美托洛爾 5 mg，可反覆使用至總量 15 mg。也可以 15 mg 加入 25 ml 生理鹽水，60 min 靜脈持續滴注。每 6 h 重複 1 次，直至恢復口服用藥。靜脈用藥劑量也可以 0.2 mg/kg，用 20 ml 生理鹽水稀釋，15 min 緩慢靜脈推注，每 6 h 重複１次。使用比索洛爾者[70]，術前 7 日開始，每日 2.5 mg1 次口服，調整劑量至靜態心率在 50～65 次/min。術後持續用藥，劑量調整至心率控制在 60～65 次/min。  麻醉的患者也可在手術當天和術後 1 h 內以艾司洛爾 250 mg/h 靜脈滴注，控制心率在 80 次/min 以下，術後第 2 天改為口服美托洛爾，根據血壓、心率調整劑量 。這一應用方法可供我們作為參考。