內科醫生應該學會正確使用：胰島素泵

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1 胰島素泵概述

1.1 胰島素泵治療的定義 胰島素泵治療是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式，從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。

1.2 胰島素泵簡介

1.2.1 胰島素泵的工作原理 生理狀態下胰島素分泌按與進餐的關係可大致分為兩部分：一是不依賴於進餐的持續微量分泌，即基礎胰島素分泌，此時胰島素以間隔8~13分鐘脈衝形式分泌；二是由進餐後高血糖刺激引起的大量胰島素分泌。
為模擬生理性胰島素分泌，早在20世紀60年代即嘗試持續胰島素皮下輸注方法，20世紀70年代末期機械性的胰島素輸注裝置即胰島素泵的雛形開始使用，但由於體積大、操作複雜，難以在臨床推廣。至20世紀90年代，製造技術的進步使胰島素泵體積縮小便於攜帶，操作簡便，易學易用。劑量調節更精確和穩定，因而在臨床中得到越來越廣泛的使用，目前胰島素泵技術更趨完善，可更精確地模擬生理性胰島素分泌模式。簡而言之，胰島素泵通過人工智慧控制，以可調節的脈衝式皮下輸注方式。模擬體內基礎胰島素分泌；同時在進餐時，根據食物種類和總量設定餐前胰島素及輸注模式，以便良好控制餐後血糖。除此之外，胰島素泵還可以根據活動量大小，隨時調整胰島素用量，而不是預先固定的某種模式。 胰島素泵由4個部分構成，含有微電子晶元的人工智慧控制系統、電池驅動的機械泵系統、儲葯器和與之相連的輸液管、皮下輸注裝置。輸液管前端可埋入患者的皮下。在工作狀態下，泵機械系統接收控制系統的指令，驅動儲葯器內的活塞，最終將胰島素通過輸液管輸入皮下。

1.2.2 發展歷史 
（1）20世紀60年代最早提出持續胰島素皮下輸注的概念。 
（2）20世紀70年代後期出現生理性胰島素皮下輸注裝置胰島素泵開始應用於臨床。
（3）20世紀80年代中期胰島素泵體積大操作複雜難以推廣使用。 
（4）20世紀90年代後期胰島素泵體積小操作方便調節劑量精確開始在臨床廣泛使用。
（5）本世紀初胰島素泵更加智能化與動態血糖監測技術相結合的胰島素泵治療在臨床廣泛應用。

1.2.3 胰島素泵的應用現狀
胰島素泵的使用在國際上已有20餘年歷史。糖尿病控制與併發症試驗（DCCT），研究結果的公布奠定了強化胰島素治療在糖尿病治療和併發症控制中的重要地位，也為胰島素泵的臨床應用提供了優質的臨床證據。該研究證實，與多次胰島素注射相比，胰島素泵可以更有效地控制糖化血紅蛋白（HbAIc）的水平同時還改善了患者的生活質量。自（DCCT）研究結果發布後美國糖尿病患者的胰島素泵用量上升顯著。 2005年美國胰島素泵使用者已達到278000人。1型糖尿病（T1DM）占胰島素泵使用者中的絕大多數。
胰島素泵進入中國市場約10年，目前使用人數已近2萬。據在我國使用胰島素泵患者中的調查顯示，使用泵的人群中T1DM為54％，2型糖尿病T2DM為44％，其餘的2％為其他原因引起的糖尿病。

1.3 胰島素泵治療的特點

1.3.1 更有利於血糖控制 

（1）平穩控制血糖，減少血糖波動：胰島素泵可根據患者的血糖情況靈活地調整餐前大劑量及基礎輸注量，有效地控制餐後高血糖和黎明現象，降低HbA1c水平。
（2）更少的體重增加，胰島素泵可以減少胰島素用量：避免過大劑量使用胰島素導致的體重增加。
（3）明顯減少低血糖發生的風險：胰島素泵模擬生理性胰島素分泌模式，可以將夜間輸注基礎量適當減少或調整，避免夜間出現低血糖。同時用於餐前大劑量的胰島素也有所減少，避免了多次注射治療方式時胰島素在體內的重疊作用，從而減少了低血糖的發生。胰島素泵還可以靈活調整運動期間的基礎量，減少因運動後胰島素敏感性增加而引起的低血糖風險。
（4）減少胰島素吸收的變異：多次皮下注射治療需要採用中長效胰島素製劑，而該類製劑在同一個體上吸收率的差異，可導致血糖波動。而胰島素泵使用短效或速效胰島素製劑，吸收較中長效胰島素穩定，多次皮下注射治療，注射部位易產生硬結，局部脂肪萎縮，從而影響胰島素的吸收。而胰島素泵使用者輸注部位基本固定，避免了胰島素在不同部位吸收的差異，胰島素泵注射時胰島素用量較多次皮下注射時胰島素用量明顯減低，便於胰島素的吸收。
（5）加強糖尿病圍手術期的血糖控制：由於胰島素泵治療達到良好的血糖控制的時間相對較短，從而縮短了糖尿病患者的圍手術期時間，手術後禁食期間只給基礎輸注量，既有利於控制高血糖，又減少了低血糖發生的風險，促進了手術後機體的恢復。

1.3.2 提高患者生活質量 胰島素泵的使用可提高患者對治療的依從性，減少多次皮下注射胰島素給糖尿病患者帶來的痛苦和不便，增加糖尿病患者進食、運動的自由，提高患者自我血糖管理能力，減輕糖尿病患者心理負擔。

2 胰島素泵治療適應證

2.1 短期胰島素泵治療的適應證 作為一種持續皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用於所有需要應用胰島素治療的糖尿病患者。以下情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益。①T1DM和需要長期強化胰島素治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩定控制血糖、縮短住院天數，並為優化多次胰島素注射的方案提供參考數據；②需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者；③糖尿病患者的圍手術期血糖控制；④應激性高血糖患者的血糖控制；⑤妊娠糖尿病或糖尿病合併妊娠者。
不宜短期應用胰島素泵治療者：①酮症酸中毒；②高滲性非酮症性昏迷；③伴有嚴重循環障礙的高血糖者。

2.2 長期胰島素泵治療的適應證 需要長期胰島素治療者均可採取胰島素泵治療，研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多。 T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，特別是：①血糖波動大，雖採用胰島素多次皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩控制的糖尿病患者；②無感知低血糖者；③頻發低血糖者；④黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者；⑤作息時間不規律，不能按時就餐者；⑥要求提高生活質量者；⑦胃輕癱或進食時間長的患者。 不宜長期應用胰島素泵治療者：①不需要長期胰島素治療者；②對皮下輸液管過敏者；③不願長期皮下埋置輸液管或不願長期佩戴泵者；④患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關知識，接受培訓後仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者；⑤有嚴重的心理障礙或精神異常者⑥無監護人的年幼或年長患者，生活無法自理者。

3 胰島素泵治療規範

3.1 胰島素泵治療的目的和目標

3.1.1 胰島素泵治療的目的 作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致，即控制糖尿病患者的高血糖，以減少糖尿病急、慢性併發症發生的危險。相對於常規的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長期平穩、安全地控制血糖，減少低血糖的發生、提高生活質量。

3.1.2 血糖控制目標（附表1）

3.2 胰島素泵使用的胰島素類型 短效人胰島素或速效人胰島素類似物，常規濃度為U-100（100U/m1）。特殊情況可使用濃度為U-40（40 U/m1）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關的功能。選用胰島素時，應遵循胰島素說明書。 中、長效、預混胰島素不能用於胰島素泵治療。

3.3 胰島素泵的劑量設定

3.3.1 每日胰島素劑量的計算應根據患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定初始推薦劑量如下：
（1）未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算
（2）已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計算
已接受胰島素治療的患者可根據胰島素泵治療前的胰島素用量計算。
具體可根據患者血糖控制情況而定
一日總量(U)用泵前胰島素用量（U）×(70％~100％)
附表2 已接受胰島素治療者換用胰島素泵治療時每日胰島素用量的換算

3.3.2 劑量分配
(1)基礎輸注量和基礎輸注率的設定
定義：基礎輸注量是指維持機體基礎血糖代謝所需的胰島素量。基礎輸注率是指胰島素泵提供基礎胰島素的速度，一般以胰島素用量U/h表示。 每日基礎輸注量=天胰島素總量 ×(40％~60％)平均50％
基礎輸注率與時間段應根據患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定。
基礎輸注率的設定模式較多，可根據血糖控制的需要設置為一個或多個時間段，臨床大多分為3~6個時間段。相對T2DM，一般T1DM採用更多分段。
在運動或某些特殊情況時，可相應地設定臨時基礎輸注率。
（2） 餐前大劑量的設定
定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50。按照三餐1/3，1/3，1/3分配。特殊情況下根據飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個性化設定。
（3）劑量分配的注意事項
初始胰島素泵治療時，總劑量的50&為基礎輸注量，50％為餐前大劑量，年輕的患者可採用基礎輸注量40％，餐前大劑量60％的方法來分配。

3.3.3 補充大劑量 定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。
計算臨時進餐前追加量是根據食物中碳水化合物含量和碳水化合物係數（即該患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數）進行計算（計算方法見附錄2）。
補充大劑量（U）食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物係數（g/U）

3.3.4 校正大劑量 定義：糾正當前高於目標值的血糖時所補充的胰島素量。當目前血糖高於目標血糖值時可以通過校正大劑量來加強血糖的控制。 校正大劑量=(實測血糖—目標血糖)/胰島素敏感係數
此處所指胰島素敏感係數為該患者每一個單位胰島素能降低的血糖值。胰島素敏感係數根據全天胰島素用量計算，計算方法見附錄3。

3.4 胰島素泵輸入胰島素劑量的調整 胰島素劑量調整的原則是根據自我血糖或動態血糖監測結果進行動態調整。必須在專業醫師指導下進行胰島素劑量調節。以下情況應更注意調整胰島素泵劑量：①初始胰島素治療；②有血糖劇烈波動；③有低血糖發生；④患其他疾病、發熱、應激狀態，如創傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等，而引起血糖升高；⑤婦女月經前後；⑥妊娠期；⑦血糖未達標；⑧飲食和運動等生活方式發生改變時。

3.5 血糖監測 胰島素泵治療中胰島素劑量調整的依據是自我血糖監測或動態血糖監測的數據。 在治療開始階段應每天監測4~7次，建議涵蓋空腹、三餐前、後和睡前。如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測夜間血糖。達到治療目標後每日自我監測血糖2~4次。
血糖控制不佳者可通過動態血糖監測（CGM）更詳細的了解血糖波動的情況和指導胰島素泵治療方案的調整。

3.6 低血糖的處理 低血糖的定義：血糖值≤3.9 mmol/L或出現低血糖癥狀。
（1）確診：懷疑低血糖時立即測定血糖以確診。
（2）了解發生低血糖原因。 
（3）處理低血糖。
（4）監測血糖：每15分鐘監測血糖1次，直至血糖穩定。
（5）暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療。
（6）檢查泵是否工作正常。 
（7）設定程序是否正確：時間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量。
（8） 檢查狀態屏和儲葯器：如儲葯器內的胰島素量少於狀態屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量。
（9）調整胰島素用量：如考慮低血糖是由於胰島素用量過大所致，宜調整胰島素用量：①空腹低血糖，降低夜間基礎輸注率；②中晚餐前低血糖，降低餐前基礎輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐後低血糖，減少餐前大劑量；④夜間低血糖；調整低血糖時段的基礎輸注率或減少晚餐前大劑量。
（10）發生低血糖後增加近期血糖監測次數。
（11）注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態血糖監測了解血糖的波動情況。

3.7 降糖藥物的洗脫期 降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發生的危險性。根據開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖葯，可設置一個臨時基礎輸注率，在前12~24小時輸注低於計算劑量50％的胰島素。

3.8 短期胰島素泵治療後向多次皮下注射胰島素方案的轉換，轉換方法見附錄4。

3.9 胰島素泵劑量和程序設定的一些方式見附錄5。

4 胰島素泵操作、維護及管理規範 4.1 胰島素泵操作規範

4.1.1 輸注部位 首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側、後腰、臀部等，需避開腹線、瘢痕、胰島素注射硬結、腰帶位置、妊娠紋和臍周2~3 cm以內，妊娠中晚期的患者慎選腹部。

4.1.2 胰島素泵的安裝 胰島素泵的安裝應嚴格遵循所選用胰島素泵的說明書進行，一般含以下操作步驟：①準備藥品與材料；②清潔洗手防止感染；③抽取胰島素填充儲葯器並排氣泡；④連接輸液管；⑤安裝；⑥充盈；⑦埋置皮下輸入裝置；⑧開啟胰島素泵。

4.2 胰島素泵報警的處理 當胰島素泵在輸注胰島素的環節出現問題時會發出報警蜂鳴，屏幕上出現相應的信息提示，此時應立即仔細檢查並及時解決。

4.3 意外高血糖的處理 出現意外高血糖，需排除以下情況：
（1）胰島素泵：①關機後未開機或停機狀態未恢復；②報警未解除；③泵本身故障。  （2）電池電力不足或電池失效。 
（3）輸注系統：①更新輸液管時未排氣；導致無胰島素輸注；②輸液管裂縫或連接鬆動，導致胰島素溢漏。
（4）儲葯器：①儲葯器內胰島素已用完；②氣泡阻塞儲葯器出口；③儲葯器前端破裂胰島素漏出；未能經輸入導管進入人體。
（5）輸液管前端：①輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體；②輸液管皮下胰島素輸注裝置與輸液管連接處鬆動或破裂造成胰島素漏出。
（6）埋置部位，埋置部位感染、硬結、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。
（7）胰島素結晶堵塞輸液管或胰島素失效。

4.4 胰島素泵耗材使用及護理規範

4.4.1 胰島素泵需及時更換耗材（各種品牌胰島素泵零配件不同，根據情況選擇更換） （1）電池：平均壽命l~2個月，更換電池時，應註明更換日期，以便查看電池狀態。
（2）螺旋活塞桿：1~2年。
（3）轉換接頭：1~2個月如有滲裂應及時更換。
（4）防水塞：如塞柄斷裂應及時更換轉換接頭並更換新的防水塞。 
（5）儲葯器：用完即換。 
（6）輸液管：根據使用說明書在規定的時間內使用，通常3天。 
（7）儲葯器內胰島素用完：應更換新的儲葯器與新的輸液管。

4.4.2 胰島素泵的日常護理
（1）注射部位應經常輪換：建議3~5天輪換，不宜超過7天。如有硬結或疼痛要及時變更。
（2）每次更換輸液管時必須注意，先清洗雙手，再消毒清潔皮膚，無菌操作並選擇合適的注射部位。 
（3）定期清潔胰島素泵：軟布清潔。
（4）胰島素泵需避免靜電、浸水、撞擊和磁場，行磁共振成像檢查前，要摘除胰島素泵並將其放在檢查室外面。 
（5）定期回廠檢測：根據要求，某些品牌胰島素泵需定期回廠檢測。

4.5 醫院胰島素泵管理規範的制訂
（1）需制訂胰島素泵的使用操作管理規範。
（2）專人保管胰島素泵，負責做好各項使用記錄。
（3）對胰島素泵質量安全的定期檢測，檢測泵的工作狀態。
（4）定期對泵操作相關人員的培訓和考核。

4.6 個人胰島素泵管理規範
（1）患者及家屬或監護人需了解胰島素泵工作原理和應注意事項。
（2）做好用泵前的物品準備。 
（3）保證有備用的胰島素泵耗材。 
（4）學習胰島素泵等相關知識的培訓。 
（5）學習程序和輸液管操作。 
（6）學習胰島素泵報警處理流程。 
（7）記錄基礎輸注率和餐前大劑量數值。 
（8）注意個人清潔衛生與皮膚清潔。 
（9）每天需自檢輸液管系統1~2次。 
(10) 有皮膚感染的癥狀或其他問題,應及時就醫。
(11) 胰島素需提前從冰箱取出與室溫同溫。 
(12) 使用與胰島素泵匹配的儲葯器和輸液管。
(13) 長期用泵者應定期接受胰島素泵工作狀態隨訪，定期到醫院與醫務人員共同討論血糖監測的結果和調整胰島素劑量。

4.7 胰島素泵的基本技術指標
（1）輸注安全性：不發生過量輸注，同時具有安全報警，安全自檢，安全鎖功能。
（2）輸注精確度：≤±5％。 
（3）基礎輸注率時間段：≥6個時間段。 
（4）最小輸注步長：≤0.05 U。 
（5）防水性：≥IPX7。 
（6）數據存儲功能：可供回顧下載。 
（7）多種餐前大劑量和基礎輸注率模式選擇。

4.8 胰島素泵售後服務規範
（1）需提供24小時免費服務電話。 
（2）需提供24小時區域內服務：直接服務於區域內患者，組織患者培訓和回訪。
（3）提供及時的胰島素泵維修服務，並在維修胰島素泵期間向患者免費提供替代胰島素泵。

4.9 胰島素泵使用中常見的故障及解決方法(見附錄6)

執筆專家
母義明 尹士男 紀立農 寧 光
編寫專家委員會成員(按姓氏拼音排列)

陳璐璐 高政南 鞏純秀 高 鑫 洪天配 紀立農 姬秋和 李光偉 李 紅 李 強 李延兵 劉 超 劉 敏 馬建華 母義明 寧 光 冉興無 田浩明 王衛慶 薛耀明 嚴 勵 閻勝利 於德民 尹士男 趙家軍 趙志剛 鄒大進
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