骨質疏鬆症診治新進展

骨質疏鬆症診治新進展

安徽醫科大學第一附屬醫院

內分泌科  幸秋

骨質疏鬆症的危害

    ⊕位居全世界常見多發病中第6位：

    ⊕早期沒有特殊癥狀，常常被人們忽視；

    ⊕骨質疏鬆性骨折成為威脅中老年人健康、影響生活質量和壽命的嚴重疾病；

    ⊕全世界患骨質疏鬆的人數已超過2億；

    ⊕我國政府已將其與糖尿病、老年性痴呆一起列為三大重點攻關的老年性疾病。

骨質疏鬆的定義

☉骨量減少(骨礦物質和骨基質等比例的減少)

☉骨的脆性增加，容易骨折

☉骨組織微細結構退化(骨小梁變細、變稀、斷裂)

骨質疏鬆的發病機制

    　骨和身體其它組織一樣，也是一種活的組織，舊骨不斷被吸收，新骨又隨之不斷形成。  在生長發育期，骨的形成大於骨的吸收，骨量就增多，骨增長變粗。成人後，骨的形成過程  與骨的吸收過程不變，甚至加速，使骨量不斷丟失，骨量逐漸減少，造成了骨質疏鬆。

骨質疏鬆的發病機制

    骨量的水平主要受兩大因素影響：

    ．峰值骨量

    ．骨丟失的速率

骨質琉松的發病機制

  1、峰值骨量：

    出生後骨量隨著年齡增長逐漸增加，到一定年齡時(20—30歲)達到最高水平，這種最高水平的骨量就稱為峰值骨量。峰值骨量水平與骨質疏鬆的發病有極密切的關係，即峰值骨量越低，發生骨質疏鬆的危險越大。骨量的多少與遺傳因素、運動、營養、生活習慣等因素有關。

  骨質疏鬆的發病機制

  2、骨量丟失  (1／2)

    峰值骨量持續一段時間後，開始出現骨丟失。骨量隨著年齡而逐漸下降，婦女在絕經後  骨丟失明顯加速，特別是在絕經後的最初5年。絕經後骨丟失速率明顯加快與絕經後雌激素水平下降有非常明顯的關係。

    骨質疏鬆的發病機制

  2、骨量丟失  (2／2)

    絕經後骨丟失加速期過後，骨量下降相對趨向緩慢，逐漸進入老年性骨丟失階段．衰老引起骨量減少的原因除了體內性激素水平降低外，還與許多因素有關，如胃腸功能減退所造成的營養缺乏；腎功能減退，活性維生素D合成減少，使腸道鈣吸收障礙；戶外體力活動少，使骨的形成減少等．

骨質疏鬆的分類

    根據是否有已知可引起骨丟失的相關疾病的存在，可將骨質疏鬆分為原發性和繼發性兩大類。

    原發性骨質琉松占骨質疏鬆的95％；

    繼發性只佔5％。

    骨質疏鬆的分類

  一．原發性骨質疏鬆：

    是由於機體及骨本身生理性的一種退行性變化而發生的，包括兩種類型。

  I型：

    　又稱絕經後骨質疏鬆，與絕經後婦女雌激素減少有關，屬於高轉移型(即骨吸收和骨重建都很活躍，但骨吸收大於骨重建)。

    骨質疏鬆的分類

  II型：

   　 又稱老年性骨質疏鬆，與衰老過程有關，屬於低轉換型(即骨吸收和骨重建都緩慢，但骨重建比骨吸收更慢)。

    骨質疏鬆的分類

  二．繼發性骨質疏鬆：

   　 是由於某些疾病所引起的，例如：性腺機能減退、卵巢切除、糖皮質激素過重、甲亢、甲旁亢、糖尿病、慢性肝腎疾病、胃腸道疾病、類風濕等。

骨質疏鬆的臨床表現

  一．骨痛：

    　周身骨痛，以脊柱及骨盆區或骨折處為主，常為持續性疼痛，一般與疏鬆程度平行。

  二．骨骼變形：

   　 駝背、身材變矮

    骨質疏鬆的臨床表現

三．骨折：

    　嚴重者常常在一般性活動或輕微創傷時發生骨折，骨折好發部位是脊柱、髖部和前臂。骨折給病人帶來極大痛苦，尤以髖部骨折後果更為嚴重。病人長期卧床，常死於各種併發症。髖部骨折後一年內死亡率高達50％，倖存者50—70％活動受限，生活能力下降。骨質疏鬆骨折，不僅使病人和其家庭蒙受巨大的不幸，同時也給社會和國家帶來難以承受的經濟負擔。

骨質疏鬆症的診斷

  　　◎癥狀：老年人多數都同時存在退行性骨關節病、慢性腰腿痛等癥狀，但不一定都是骨質疏鬆引起的。

  　　◎生化檢查：一般血鈣、磷、礆性磷酸鹽酶等均無明顯異常。

  　　◎X線檢查：不敏感。在X線片上，能看出骨密度降低時骨量減少了至少有30-40％。

    診斷

  ·雙能X線骨密度測定(DEXA)：

   　 　是目前國際上最常用的測量活體骨密度的方法。優點是筒便、省時、無創、精確，能夠對全身各部位進行選擇性測量。對骨質疏鬆可以早期診斷並便於複查治療的效果。

骨質疏鬆症的診斷標準

1994 WHO的診斷標準

  1、正常：  >M一1SD

  2、骨量減少：M一1SD∽2.5SD

  3、骨質疏鬆症：M-2.5SD(根據診治的要求分為輕中二級)

  4、嚴重骨質疏鬆症： M一2.5SD伴有一處或多處骨折

骨質疏鬆症的診斷標準

我國的暫行診斷標準

    1、正常：  >M—1SD

    2、骨量減少：M一1SD∽2SD

    3、骨質疏鬆症：M—2SD(根據診治的要求分為輕、中二級)

    4、嚴重骨質疏鬆症：M一2SD伴有一處或多處骨折

骨質疏鬆症的診斷標準

   　　 在SD不便應用時，可用骨量丟失百分率(％)診斷法：

    1、正常：>M一12％

    2、骨量減少：M一13％∽24％

    3、骨質疏鬆症：M一25％(根據診治的要求分為輕中二級)

    4、嚴重骨質疏鬆症：M—25％伴有一處或多處骨折

骨質疏鬆的預防

  ☉重點在預防，早期診斷早期治療，一旦出現了嚴重的骨質疏鬆，甚至發生了骨折再進行治療，就為時已晚。

  ☉預防骨質疏鬆的關鍵是年輕時能獲得一個高水平的峰值骨量。以後隨著年齡增長，雖然骨量逐漸減少，但骨質疏鬆也會發生的晚些、輕些。

  ☉養成良好的生活習慣，不吸煙、酗酒，合理營養。

  ☉補充鈣劑及維生素D。

    骨質疏鬆的防治

  ☉提倡適量的運動。

  ☉婦女絕經開始後的頭5五年骨量迅速流失，這時應該及早進行防治，延緩骨質疏鬆的發生。

  ☉老年人更要補充足量的鈣劑及維生素D，已有骨質疏鬆者還應選用骨質疏鬆治療藥物進行治療。另外，應根據自身的健康條件適當的活動，以便增加肌肉的力量，使動作靈活、協調，不容易跌跤，防止骨折。

骨質疏鬆治療原則

●緩解骨痛

●改善功能

●提高骨量

●預防骨折

骨質疏鬆的藥物治療

骨的重建大致可分三個階段：

第一階段：骨的吸收，它由破骨細胞完成；

第二階段：骨的形成，由成骨細胞完成，形成新的有機骨基質；

第三階段：骨基質的礦化，主要是鈣鹽在骨基質上的沉積。

治療藥物的分類

  ☉骨礦化藥物：鈣劑、維生素D及其衍生物；

  ☉抗骨吸收藥物：雌激素、降鈣素、二膦酸鹽；

  ☉促骨形成藥物：氟化物、甲狀旁腺激素；

治療藥物應用原則

 ☉促進骨礦化類藥物為骨質疏鬆防治的基礎用藥；

 ☉當骨密度減少但仍在骨折閾值以上時，建議選擇骨吸收抑製劑；

 ☉骨密度下降明顯且低於骨折閾值，建議聯合應用骨吸收抑製劑和骨形成促進劑；

 ☉理想的防治骨質疏鬆的藥物既要增加骨量，又要能改善骨骼結構，才能最終減少骨折的發生率。

    骨礦化劑

一、鈣劑

  ●促進骨礦化，是預防0P的基礎藥物、輔助用藥；

  ●鈣劑的應用需強調目的性、適量，切忌濫用；

  ●以口服效果較佳，最好能分次進行，臨睡前服用更佳；

  ●鈣劑只有在活性維生素D的作用下方可被骨骼有效的利用；

 ●補充的效果取決於體內的雌激素水平高低，只有在體內雌激素水平達到一定量時，補鈣才能發揮出對骨骼有益的作用，否則補鈣將是徒勞的。

    骨礦化劑

二、活性維生素D

  ●在骨吸收和形成代謝過程中起著雙向作用，作用的側重取決於其劑量。

  ●治療0P的作用主要包括：(1)對骨形成的促進作用。(2)對骨骼肌肌力的增強作用。

  ●活性維生素D缺乏是0P發生的重要原因，其水平不足或功能低下在0P發生的因素中比鈣不足更重要。

  ●臨床應用時應注意其治療窗的掌握，定期監測血鈣或尿鈣。

    骨吸收抑製劑

三、雌激素替代療法

(HRT)

作用機理

．對鈣調激素的影響。

　　　．對破骨細胞刺激因子的抑制。

．對骨組織的作用。

    雌激素

    　長期應用的副作用：

   　●性激素相關性腫瘤

   　●子宮內膜癌

  　 ●乳腺癌

   　●膽囊炎

●凝血情況

雌激素

個體化地權衡利弊－1

  ．HRT能有效防止絕經後婦女骨量減少，降低骨折發生率。

  ．對有癥狀者，絕經早期開始HRT，既能有效緩解絕經期癥狀又能阻止絕經早期骨量的快速丟失；且發生心血管病和乳腺癌的風險較年齡大的婦女小，故可獲得最大受益／風險比。

    雌激素

個體化地權衡利弊－2

  ．臨床應用應強調其適應症及治療作用，從最低劑量起用，強調個體化調控，應用時間不超過5年。

  ．必須定期隨診，注意對心血管疾病和乳腺的影響，必要時進行子宮內膜檢查。

  ．對無絕經癥狀的中老年婦女最好使用非激素藥物來維持骨健康及預防骨質疏鬆。

    骨吸收抑製劑

四、選擇性雌激素受體調節劑

(SERHs)

臨床作用

●對骨及的心血管系統的作用：作用於雌激素受體，在骨代謝，改善血脂、減少動脈粥樣硬化形成方面發揮類似雌激素樣作用；

●對子宮內膜的作用：不刺激子宮內膜的增殖，還可抑制絕經後子宮內膜的增殖，有抗雌激素作用；

●     對乳腺的作用：發揮抗雌激素作用，在骨質疏鬆防治應用中不增加乳腺癌的發生率。

 　●SERMs對更年期癥狀沒有明顯的緩解作用；

 　●在提高骨密度、降低骨質疏鬆性骨折發生率方面有良好的療效；

  ●長期應用無雌激素對子宮及乳房的副作用。

    骨吸收抑製劑

五、降鈣素

    降鈣素

 　 作用環節是：

  (1)緩解骨質疏鬆疼痛。

  (2)降低骨質疏鬆性脊柱骨折發生率。

  (3)提高骨骼生物力學性能。

  (4)改善骨質量。

  (5)促進骨折修復，是骨質疏鬆性骨折治療的重要選擇。

    降鈣素

    副作用：

    ．具有良好的安全性和廣泛的耐受性，

    ．由於是一種生物製劑，少數患者可能會出現輕度的皮下血管擴張及噁心等不適，但    大多數患者的癥狀可在數小時內自行緩解

    降鈣素

    應用方法：

    ●鮭魚降鈣素(益蓋寧)：20u，每周肌注1次，3個月為一療程；

    ●鰻魚降鈣素(密蓋息)：50u，每日肌注2次，2周後改為每周肌注2次，3個月為一療    程。或用密蓋息鼻噴劑。

    骨吸收抑製劑

六、二磷酸鹽

作用機制

  　☉是焦磷酸鹽的穩定和有活性的衍生物，有強力抑制骨吸收的作用；對破骨細胞發揮細胞毒作用；

    ☉誘導成骨細胞分泌抑制因子，阻斷破骨細胞啟動的破骨過程，抑制骨吸收；

    ☉能夠減少皮質骨的孔隙度和松質骨表面吸收空間，較小的骨密度增加可能會顯著降低骨折發生率。

服用方法

    腸道對其吸收率僅1％∽5％，主張空腹服，服藥後至少半小時進食，最好用藥後2 h左右再進食，且服藥後保持半小時以上坐位或立位，不能與鈣劑同時服。

不良反應

  ．胃腸道反應，  如噁心、嘔吐、腹瀉

  ．抑制骨質礦化，  僅見於第1代的依替膦酸鈉

  ．第2代和第3代雙膦酸鹽僅可引起肌肉骨骼痛或頭痛；

  ．各種雙膦酸鹽注射可能引起暫時性的發熱；

  ．超大劑量使用會導致骨脆性增加。

    促骨形成劑

七、氟化物

   　　 氟化物是目前骨質疏鬆成骨治療的重要手段，其目的在於提高骨量。氟化物在    治療骨質疏鬆時對中軸骨的作用要優於對周圍骨的作用。

作用機制

  ．對骨骼形成有強大刺激作用，不僅可作用於特異性骨源細胞以促進骨形成，還能作用於骨祖細胞，合成大量的生長因子促進骨細胞增殖。

  ．不僅對成骨細胞有直接刺激作用，還可持續增加中軸骨的骨密度，甚至完全糾正已經丟失的骨量，其骨密度提高與患者的年齡、病情和病因無關。

副作用

●氟化物是一種細胞毒素，濃度過高會出現不良反應，嚴重者甚至會造成軟骨成熟障礙；

●口服劑型最常見的副作用是上消化道不適。

●不主張長時間應用，以免造成對骨骼生物力學性能的影響。

    促骨形成劑

八、甲狀旁腺素PTH 1—34

  ．為骨形成促進劑，可使骨形成顯著增加，骨密度顯著提高，骨折發生率顯著下降；

  ．而骨轉換率顯著增加，可能會引起骨強度大幅降低。

  ．大劑量的PTH 1-34治療後，儘管小粱骨的骨密度增加，但是皮質骨的孔隙也隨之增加，故治療後骨密度的增加可能遠高於其防止骨折的作用。