2017西醫綜合複習 循環系統（七） 高血壓  下

月牙公眾號原創西醫綜合輔導講義均由月牙團隊內全國各高校相應專業研究生編寫，融入了師兄師姐們獨家的複習心得和應試理念。轉載需註明來源，版權所有，違者必究（五）實驗室檢查1.基本項目：血液生化，全血細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容，尿液分析，心電圖。2.推薦項目：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、眼底、胸部X線檢查等。動態血壓監測的意義：診斷血壓有明顯較大波動者、懷疑是單純性診所高血壓（白大衣高血壓）、指導降壓效果。3.選擇項目：這對懷疑為繼發性高血壓患者可做以下檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血和尿兒茶酚胺等。診斷：測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，一般非同日測量三次血壓值收縮壓均>=140mmHg和（或）舒張壓均>=90mmHg可診斷高血壓。一旦診斷高血壓，必須鑒別是原發性還是繼發性。（六）高血壓患者心血管危險分層標準（記住此表）記憶方法：（1）先記第一列（其他危險因素和病史），從上到下1、2、3、4依次為「無」「1-2個其他危險因素」「>=3個其他危險因素或靶器官損害」「臨床併發症或合併糖尿病」。（2）然後記第二列（1級），從上到下1、2、3、4依次為低危、中危、高危、很高危（好記：依次加重）。（3）接著記第三列（2級），與第二列不同之處為第一行開頭為中危，後面與第二列都一樣。（4）最後記第四列（3級），除了第一行為高危，後面全是很高危。記住每列的內容之後，碰到「分析題目中高血壓屬於哪個危險分層」的問題時，簡單的在卷子上畫出自己記的四列內容，然後根據題目對號入座即可。另外，根據此表可以看出：1.一個3級高血壓患者除了「無其他危險因素和病史」的患者，其餘的都屬於很高危；2.凡是有臨床併發症或合併糖尿病的患者均屬於很高危。心血管危險因素：（1）   高血壓（1-3級）；（2）   年齡>55（男性），>65（女性）；（3）   吸煙；（4）   糖耐量受損和（或）空腹血糖受損（這一條其實就是血糖的問題）；（5）   血脂異常：TC>=5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol>；（6）   早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡男性<>歲，女性<>歲）；（7）   腹型肥胖（腰圍男性>=90cm，女性>=85cm或肥胖（BMI>=28kg/m2））;（8）   血同型半胱氨酸升高（>=10vmol/L）。（七）治療一、治療原則：1.治療性生活方式干預：（1）減輕體重：將BMI儘可能控制在<24kg>；（2）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量以不超過6g為宜；（3）補充鉀鹽，前面講過鉀攝入量與血壓呈負相關；（4）減少脂肪攝入；（5）增加運動；（6）戒煙限酒；（7）減輕精神壓力；（8）必要時補充葉酸製劑。2.血壓控制目標：一般主張血壓控制目標值應<140>。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定的冠心病合併高血壓患者，血壓控制目標值<130>。對於老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制在150mmHg以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。二、降壓藥物治療1.降壓藥物應用基本原則：小劑量開始、優先選擇長效製劑、聯合用藥及個體化。2.各類降壓藥物作用特點（牢記此考點）：（1）各類降壓藥物的作用機理利尿劑通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管外阻力β受體阻滯劑通過抑制中樞和周圍RAAS，抑制心肌收縮力和減慢心率發揮降壓作用。鈣通道阻滯劑通過阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮偶聯，降低阻力血管的收縮反映。還能減輕ATII和α1腎上腺素能受體的縮血管反應，減少腎小管鈉重吸收。ACEI通過抑制循環和組織ACE，使ATII生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。ARB通過抑制組織ATII受體亞型AT1，更充分有效的阻斷ATII的血管收縮、水鈉瀦留與重構作用。（2）各類降壓藥物的適應症利尿劑輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合併肥胖或糖尿病、更年期女性、合併心力衰竭和老年人高血壓。袢利尿劑主要用於合併腎功能不全的患者。β受體阻滯劑心率較快的中、青年患者或者合併心絞痛和慢性心力衰竭者。（急性心力衰竭是禁忌症）鈣通道阻滯劑老年患者，嗜酒患者，合併糖尿病、冠心病或外周血管病的患者。高鈉攝入與非甾體類抗炎葯不影響降壓療效。ACEI伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。ARB與ACEI相同。（3）各類降壓藥物的不良反應利尿劑低血鉀症，影響血糖、血脂、血尿酸代謝，乏力，尿量增多，痛風患者禁用。β受體阻滯劑心動過緩、乏力、四肢發冷，急性心力衰竭（慢性心力衰竭是適應症）、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯患者禁用。鈣通道阻滯劑反射性交感興奮增強引起的心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓）抑制心肌收縮和傳導功能，所以不宜在心力衰竭、竇房結功能低下、或心臟傳導阻滯患者中應用。ACEI刺激性乾咳和血管性水腫。高血鉀症（因為ACEI有輕度的鉀離子瀦留作用）、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg/dL患者使用時需謹慎。ARB直接與藥物有關的不良反應較少，禁忌症與ACEI相同。3.我國臨床主要推薦應用優化聯合治療方案：（1）ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB；（2）ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；（3）二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；（4）二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。（記憶方法：一共五種藥物，首先ACEI/ARB+除了β受體阻滯劑之外的任何一種降壓藥物=上面的（1）（2），其次二氫吡啶類CCB+任何一種降壓藥物=（1）（3）（4），這樣便記住了（1）（2）（3）（4）四種方案。特殊類型高血壓的處理1.    老年高血壓特點是收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓增大，血壓波動性大容易出現體位性低血壓及餐後低血壓，白大衣高血壓和假性高血壓相對常見。收縮壓控制在150mmHg以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。對於80歲以上的老年人降壓的目標為150/90mmHg。2．兒童青少年高血壓以原發性高血壓為主，表現為輕、中度血壓升高。血壓明顯升高者多為繼發性高血壓，腎性高血壓是首位原因。最常見的受累靶器官：左心室肥厚。兒科抗高血壓首選藥物：ACEI/ARB和CCB（鈣通道阻滯劑）（記憶方法：都是英文字母：ACEI  ARB CCB）。利尿劑通常是二線抗高血壓藥物。3.頑固性高血壓常見原因：（1）難治性高血壓；（2）生活方式未獲得有效改善；（3）降壓治療方案不合理；（4）其他藥物干擾作用：NSAIDs（但不影響鈣通道阻滯劑的療效，前面降壓藥物講過）、擬交感胺類藥物（交感興奮升壓）、三環類抗抑鬱葯、環孢素、重組人促紅細胞生成素（可直接作用於血管，升高周圍血管阻力。也可不科學的記憶：紅細胞多了，導致血多了，導致血壓升高了。）、避孕藥、糖皮質激素；（5）容量超負荷；（6）胰島素抵抗；（7）繼發性高血壓：SAHS、腎動脈狹窄和原發性醛固酮增多症是最常見的原因。4．高血壓急症和亞急症（牢記此考點）（1）高血壓急症：原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。（2）惡性高血壓：病情急驟發展，舒張壓持續>=130mmHg，並伴有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續蛋白尿、血尿、管型尿。（3）高血壓亞急症：血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀和進行性靶器官損害。（4）高血壓急症和亞急症的唯一標準：有無新近發生的進行性靶器官損害，而不是血壓升高的程度。（5）高血壓急症比較嚴重，所以要儘快降壓，直接靜脈給葯（多首選硝普鈉），起效快。高血壓亞急症在24-48小時內降壓，使用快速起效的口服降壓藥即可。（6）治療原則：及時降血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物、避免使用的藥物（利血平、強力的利尿葯（除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過重））。（7）降壓藥選擇與應用作用機制適應症硝普鈉同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、負荷各種高血壓急症硝酸甘油擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈急性心力衰竭、急性冠脈綜合征時的高血壓急症尼卡地平二氫吡啶類CCB，降壓同時改善腦血流量高血壓急症合併急性腦血管病或其他高血壓急症拉貝洛爾α+β受體拮抗劑高血壓急症合併妊娠或腎功能不全者。（記憶方法：「拉貝」反過來就是「貝拉」，貝拉是暮光之城的女主角並且懷孕生了一個小吸血鬼，所以「拉貝」與妊娠有關，即可記住高血壓急症合併妊娠應選用拉貝洛爾）
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