內科學：炎症性腸病

2007 年第 82 題 內科學 A 型題

男性，30 歲，腹痛、腹瀉、間斷低熱 3 年。結腸鏡見迴腸末段病變呈跳躍性，見縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜呈鵝卵石樣。

最可能的診斷是

A. 潰瘍性結腸炎

B. 潰瘍型腸結核

C. 腸傷寒

D. 克羅恩病

題目解析

讀完本題之後，你應該知道這是一道「小病例題」。我們按照病例題的思路來解題：

（1）根據已知信息鎖定大綱要求的疾病

患者為青壯年，慢性病程，低熱，腹痛、腹瀉。結腸鏡檢查：「迴腸末段」、「跳躍性」、「縱行潰瘍」、「鵝卵石樣」等典型表現，均提示為克羅恩病。

（2）根據選項排除其它疾病

A 選項：潰瘍性結腸炎好發於直腸、乙狀結腸，潰瘍較淺，病變呈連續性。

B 選項：潰瘍型腸結核是腸結核的一種病理類型，好發於回盲部，潰瘍長軸與腸長軸垂直，鋇劑檢查可出現腸道激惹征，又稱為「跳躍征」。

C 選項：腸傷寒好發於迴腸末段，潰瘍長軸與腸長軸平行。

（3）再次驗證所診斷疾病

克羅恩病的特點有：青壯年，慢性病程，間歇性低熱或中熱，腹痛、腹瀉、體重下降；好發於迴腸末端及鄰近結腸，病變呈節段性（跳躍性）分布，潰瘍較深，且呈縱行裂隙狀，潰瘍周圍黏膜呈鵝卵石樣（或鋪路石樣）外觀；易形成瘺管；若活檢發現非乾酪性肉芽腫則有助於確診該病。

注意：

「跳躍征」即腸道激惹征，是指進行鋇劑灌腸時，有潰瘍形成的腸段因受到鋇劑刺激而加速收縮，使得鋇劑迅速排空，導致病變處的腸段充盈不佳，而病變的上、下腸段鋇劑充盈良好。腸道激惹征是腸結核潰瘍型的特徵表現。

「跳躍性」又稱節段性，是指在做結腸鏡檢查時，發現病變在腸道的分布是不連續的，提示克羅恩病。

本題可參考《內科學》人衛 8 版教材 P391。

本題答案

D

考點講解

【2016 年大綱 內科學（二）消化系統疾病和中毒 10. 炎症性腸病（潰瘍性結腸炎、Crohn 病）的臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】

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一、概述

炎症性腸病（IBD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性、複發性炎症，有終生複發傾向。IBD 專指原因不明的一類腸道炎性病變，主要類型有潰瘍性結腸炎（UC）、克羅恩病（CD）。

1. 病因不明，主要與異常免疫反應有關。

2. 目前認為 IBD 是針對自身的正常腸道菌群所作的異常免疫反應。

3.UC 和 CD 實際上是同一疾病的不同亞型，當無法確定為哪一種類型時，稱為未定型結腸炎。

二、UC 和 CD 的區別

1. 對比

注意：

腸梗阻是克羅恩病、腸結核、結核性腹膜炎最常見的併發症。

2. 中毒性巨結腸

是急性暴髮型 UC 最常見的併發症，實質為麻痹性腸梗阻。

（1）此時結腸病變廣泛（橫結腸最嚴重）、累及較深（已累及肌層、漿膜層）、病情嚴重（可致急性腸穿孔、敗血症等）。

（2）腸腔膨大，腸壁變薄（X 線可見結腸袋消失）。

（3）多因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽鹼能葯或阿片類葯誘發。

3. 黏液膿血便

是 UC 處於活動期的重要表現。大便次數、便血程度與病情輕重有關。

（1）輕度

腹瀉 < 4="">

（2）中度

介於輕度、重度之間。

（3）重度

腹瀉 > 6 次/d，黏液膿血便明顯，Hb < 100="" g/l，體溫=""> 37.5 度，脈搏 > 90 次/min，血沉 > 30 mm/h。

4. 腹痛

UC 主要累及直腸、乙狀結腸，因此患者多為左下腹痛，常有黏液膿血便、里急後重等癥狀。CD 主要累及迴腸末段及鄰近結腸，因此患者多為右下腹痛，黏液膿血便、里急後重等癥狀少見，但當其累及直腸、乙狀結腸時，也可出現這些癥狀。

常考疾病的腹痛特點：

5. 腸外表現

其中與疾病共存（與疾病的病情變化無關）的有骶髂關節炎、強直性脊柱炎、原發性硬化性膽管炎、澱粉樣變性、急性發熱性嗜中性皮膚病。而外周關節炎、結節性紅斑、口腔複發性潰瘍、虹膜睫狀體炎、杵狀指等腸外表現與疾病不共存，即控制病情後可以緩解或恢復。

6. 治療

對 IBD 的治療均需要使用 5-氨基水楊酸（5-ASA）和糖皮質激素，它們均具有抗炎作用。

（1）5-ASA

（2）糖皮質激素

糖皮質激素是控制病情最有效的藥物。但有瘺管形成時慎用。

琥珀酸鈉氫化可的松或地塞米松灌腸劑適合病變局限在直腸、乙狀結腸者。

布地奈德灌腸劑適合病變局限在直腸者。

若對激素效果不佳者可首選硫唑嘌呤等免疫抑製劑。

擴展：

關於免疫抑製劑的首選藥物：炎症性腸病首選硫唑嘌呤（AZA）；類風濕性關節炎首選甲氨蝶呤（MTX）；特發性血小板減少性紫癜首選長春新鹼（VCR）；腎病綜合征首選環磷醯胺（CTX）。

思考題

結腸的感染不會引起潰瘍性結腸炎，為什麼抗生素對某些 UC 患者依然有益？

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