圖文結合教你使用胰島素泵——內分泌醫生的降糖「利劍」丨臨床必備

05-29

醫脈通導讀

胰島素泵治療能更好地模擬生理胰島素分泌特點，降糖效果明確並能有效減少血糖波動與低血糖的發生，目前除應用在1型糖尿病患者的治療外，越來越多的還應用於2型糖尿病患者強化降糖治療。內分泌科大夫手中的這把降糖「利劍」如何更好地被利用呢？

作者：李照青中日友好醫院內分泌科

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權不能轉載，微信轉載請通過醫脈通內分泌科公眾號申請白名單。

胰島素泵治療能更好地模擬生理胰島素分泌特點，降糖效果明確並能有效減少血糖波動與低血糖的發生，目前除應用在1型糖尿病患者的治療外，越來越多的還應用於2型糖尿病患者強化降糖治療。內分泌科大夫手中的這把降糖「利劍」如何更好地被利用呢？下面我們就通過一個病例來講解一下。

胰島素泵應用實例

例：王XX，男，44歲，確診2型糖尿病2年，衛生站檢查隨機血糖14.5mmol/L入院，入院前降糖治療方案為每天2針預混胰島素（65U/d）治療（體重情況：身高1.70m，體重77Kg，BMI26.64 Kg/m2），心肺腹查體（-），眼底檢查未見明顯異常。入院血糖：空腹15.5mmol/L，糖化血紅蛋白12.5%。入院後予胰島素泵強化降糖治療，以下是具體的方案，我們稱其為3C療法，即實時動態血糖監測（CGM）、胰島素持續輸注（CSII）與糖尿病信息管理（CareLink）融合在一起的治療方法。

（一）3C治療首日

因患者血糖控制極差，按原胰島素日治療總量計算泵治療日胰島素總量，其中40％～50％分配為基礎率，50％～60％分配為餐時胰島素：基礎率6段法分段（基礎率總量29.8 U/l，餐時總量36U/l）。

1.血糖監測結果

2.血糖監測發現問題及應對

1）第1天早餐前有低血糖，需要下調對應時間段泵基礎率么？觀察發現第2天同時段血糖正常，故暫不調該段基礎率。

2）早餐後（午餐前）有低血糖報警，及時補充能量；並應調低早餐大劑量。

3）午餐後血糖一直高，但可能是餐前低血糖及補充能量引起，暫時不調大劑量。

4）晚餐在外聚餐，晚8點持續高血糖並報警，追加胰島素4U。

3.調整思路與辦法

1）不同餐間血糖無大波動（不同時間段餐後血糖較下一次餐前相比血糖波動在1.7mmol/L以內），不調基礎率。

2）調低早餐大劑量，減去2U胰島素。

3）午餐前大劑量暫時不調，先解決低血糖問題並多觀察一天。

4）晚餐前大劑量暫時不調，加強患者的糖尿病教育，飲食管理很重要。

（二）3C治療第2日

1.血糖監測結果

2.血糖監測發現問題及應對

1）午餐後到晚餐前，晚餐後到22點間持續高血糖，考慮調高這兩段的基礎率。

2）午餐前已無低血糖；且午餐及晚餐餐後明顯高於餐前（餐後血糖較餐前血糖增幅＞2.8mmol/L），故需調高這兩餐的大劑量。

3.調整思路與方法

1）基礎率調高：12:00-16:00段從1.1調到1.2；16:00-20:00段從1.4調到1.5。

2）大劑量調整：午餐從12U調高到14U，晚餐從12U調高到14U。

（三）3C治療第3日

1.血糖監測結果：

總體：血糖控制在3.9-10 mmol/L；3C改單C治療。

胰島素泵治療基本劑量計算方法

STAR3等多個國內外研究結果均可見3C療法相比胰島素多針注射+指尖血糖監測療法能更有效地降糖，同時減少強化降糖期間發生低血糖的風險。3C治療可以實時血糖監測，除了給出點血糖外還可以真實反映全天的血糖波動圖譜，及時有效指導患者飲食和運動，優化血糖管理。相比較MDI（每天多次注射）強化治療，3C療法血糖波動減少，降糖更平穩，胰島素用量更少，血糖更快達標，減少住院周期，節省住院費用，提高患者依從性，在臨床中具有重要的應用價值。

下面我就再跟大家談談「劍譜」，也就是胰島素泵治療的一些基本劑量計算方法。

（一）每日胰島素劑量的計算

應根據患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定，初始推薦劑量如下：

（1）未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算

根據不同的糖尿病類型胰島素劑量設定為：

1型糖尿病：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）

2型糖尿病：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）

在使用過程中應根據血糖監測水平進行個體化劑量調整。

（2）已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計算

已接受胰島素治療的患者可根據胰島素泵治療前的胰島素用量計算，具體可根據患者血糖控制情況而定，並在使用過程中根據血糖監測水平進行個體化劑量調整。

一日總量（單位）＝用泵前胰島素用量（單位）×（70％～100％）

1）血糖控制良好、無低血糖，用泵前的胰島素總量×（75％～85％）

2）經常發生低血糖，用泵前的胰島素總量×70％

3）高血糖、極少低血糖，用泵前的胰島素總量×100％（上述病例採用了原皮下胰島素注射總劑量）

（二）劑量分配與調整

（1）基礎量和基礎輸注率

定義：基礎量是指維持機體基礎血糖代謝所需的胰島素量。基礎輸注率是指胰島素泵提供基礎胰島素的速度，一般以每小時胰島素用量（U）表示。

每日基礎量=全天胰島素總量×（40％～60％）（平均50％）。

基礎輸注率與時間段應根據患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定。

基礎輸注率的設定模式較多，可根據血糖控制的需要設置為一個或多個時間段，臨床大多分為3～6個時間段。往往1型糖尿病較2型糖尿病採用更多分段。

在運動或某些特殊情況時，可相應地設定臨時基礎輸注率。

（2）餐前大劑量

定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。

初始設定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%。一般初始胰島素泵治療時，總劑量的50％為基礎量，50％為餐前大劑量。年輕的患者可採用基礎量40％，餐前大劑量60％的方法來分配。

按照三餐1/3、1/3、1/3分配，或者1/5、2/5、2/5分配。特殊情況下根據飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個體化設定。如醫生和患者本人對泵功能熟悉掌握，還可以考慮根據不同進餐種類（碳水化合物食物為主、高脂餐、混合餐等）選取不同的大劑量模式，對於1型糖尿病患者或對胰島素治療極為敏感的患者可考慮根據胰島素敏感指數計算不同進餐量需要的餐時大劑量。

（三）胰島素泵輸入胰島素劑量的調整

胰島素劑量調整的原則是根據自我血糖或動態血糖監測結果進行動態調整，必須在專業醫師指導下進行胰島素劑量調節。除外飲食運動因素所造成的血糖波動，根據餐時血糖波動（增幅＞2.8mmol/L）調整餐時大劑量，根據不同基礎率時段血糖波動情況調整對應的胰島素泵基礎率。

劍譜已授，也進行了一次小小的演練，各位內分泌科的同道，讓我們用更多的實踐來摸索並提高自己的劍法吧！

溫馨提示