「 脊椎疾病」胸廓出口症候群的物理治療
胸廓出口症候群
Thoracic Outlet Syndrome
臨床上臂神經叢、鎖骨下動脈與鎖骨下靜脈，在通過斜角肌間空間、肋鎖空間、胸小肌下空間時受到壓迫而產生神經血管的癥狀，稱為『胸廓出口症候群』。
臨床常見神經癥狀為麻痛由頸部延伸到肩膀，手臂及前臂內側與無名指和小指，嚴重一點會產生手內在肌群的無力。
血管癥狀為腫、皮膚變白、靜脈迴流阻塞。
癥狀在手舉過頭的動作會更加明顯，可能會引響睡眠，臨床將這兩種狀況區分為壓迫與釋放，壓迫的意思是患者晚上不會產生癥狀、只有在白天高舉過頭時的工作姿勢會有癥狀，產生癥狀的原因為臂神經叢受到第一肋骨與鎖骨間的擠壓而造成。
釋放的意思是患者在晚上睡覺時會有癥狀，產生癥狀的原因為早上長時間工作座姿異常導致臂神經叢張力上升，使神經本身的微血管小靜脈灌流受阻，然而當睡眠平躺時血液重新迴流時開始產生癥狀(Brismee 2004)。
目前臨床上將胸廓出口症候群分為三大類;
第一類：為NTOS臂神經受到壓迫、所佔整體約90％，
第二類：為VTOS鎖骨下靜脈受到壓迫、所佔整體約6-7％，
第三類：為ATOS鎖骨下動脈受到壓迫、所佔整體約3-4％ (Sanders 2008)。
臨床上血管性TOS較容易區辨且容易產生血栓的形成，女性患病的機率較高，先天性骨性結構異常Cervical Rib頸肋所造成的TOS約佔整體不到1％ (Fugate 2009) 。
此外臨床上NTOS的患者有可能會出現如同 CRPS I 反射性交感神經失養症的癥狀，痛覺過敏、過度流汗、溫度異常、紅腫濕熱。
上肢自主神經系統隨同臂神經叢一同出發調節上肢腺體與血管恆定，當臂神經叢受到壓迫時自主神經系統也一同受到壓迫進而造成上述之癥狀。
有關CRPS的康復治療，我們將在後期與大家詳細介紹。
1. 斜角肌間空間：前斜角肌、中斜角肌與第一肋骨所圍成的空間
2. 肋鎖空間：第一肋骨、鎖骨、肩胛骨上半部所圍成的空間
3. 胸小肌下空間：胸小肌、喙突與肋骨所圍成的空間
疾病特徵
◇ 女性較男性常見
◇ 常見於30-40歲之間
◇ 慢性期臨床常見與反射性交感神經失養症有關
◇ 過久的姿勢不良或外傷引起
◇ 縮短的胸小肌與斜角肌與不動或提高的第一肋
臨床表徵
◇ 神經性癥狀與/或血管性癥狀
◇ 所有動作都會引起疼痛
◇ 尾端兩指腫脹、麻木、刺痛
◇ 手指發青、蒼白、冰冷、手與前臂感覺減少
◇ 嚴重的病友會有無力、尤其是手內在肌群(C8-T1)
◇ 工作時手舉高或睡眠時會有強烈與持續性的鈍痛感
特定檢查
◇ 對鎖骨上施加壓力會感到疼痛
◇ 觸痛點(Trigger point)
◇ Adson 檢查與/或Roos檢查呈陽性
◇ 都普勒超音波、動脈攝影
◇ 肌電圖/神經傳導速度檢查
◇ 與尺神經病變做鑒別診斷：TOS在肢體尺側會有感覺缺損且會侵犯到魚際肌的運動功能
治療方式
◇ 藥物治療
◇ 儀器治療: 熱敷、牽引、TENS
◇ 斜角肌 / 胸小肌拉伸手法
◇ 斜角肌/ 胸小肌 PNF保持-放鬆 / 收縮-放鬆手法
◇ 第一肋徒手療法
◇ 神經鬆動術
◇ 呼吸訓練、呼吸型態調整
◇ 姿勢衛教
呼吸型態調整: 病友常為使用呼吸附肌而使斜角肌過度使用與僵緊
肋骨鬆動術配合 PNF manual contact誘發下肺葉呼吸擴張使橫膈肌收縮
有效率降低斜角肌作功
治療技術小技巧
SANGS for 1st rib with side flexion
1. 治療師站在病友後方、一手食指掌指關節固定患側第一肋骨、另一手輔助
2. 請患者手放於頭並主動往非患側側彎
3. 治療過程當中不引發疼痛、重複六到十次、兩到三組
MWM for shoulder girdle in all four
1. 治療師一手放在病友鎖骨內緣、另一手魚際放在肩胛骨外緣、其餘四指穩住肩胛骨內緣
2. 病友採取跪卧姿、背部緩緩朝向腳跟方向移動、讓病友肩膀做出屈曲的動作
3. 同時治療師執行肩胛骨向下、內收、旋轉的手法且兩手同時矯正翼肩胛
4. 治療過程當中不引發疼痛、重複六到十次、兩到三組
Deep joint mobilization for first rib
感謝林皇州學長熱情分享
1. 治療師利用一手拇指指腹，定位出第一肋骨與第一胸椎橫突交界
2. 治療師另一手將病友的頭帶出稍微旋轉到對側、側彎到患側
3. 治療師利用弓箭步後勁使力、力量貫穿拇指指腹、將第一肋骨往病友對側髖關節方向鬆動、同時將病友頭部帶往同側側彎
溫馨你我他
臨床上當我們看到病友是頸椎、胸椎、肩膀的問題時，一定要好好的花時間檢查病友的肩帶，
其中特別又是肩胛胸廓關節、長時間姿勢不良的病友通常都可以發現肩胛骨是處於向外、向上、向上旋轉與肩胛翼等異常的位置且肱骨頭處於是向內、向前的位置。
當骨性結構長時間處於這樣的錯位，就會造成頸部、肩膀、肩胛骨附近的軟組織出現問題，也就是軟的硬的都出現問題。
我們研讀 Cyrix的觀點：先將身體失衡的結構以手法導正再搭配正確的運動療法 ，恢復骨骼肌肉系統無痛的、最大活動程度與姿勢的平衡。
Mulligan的觀點：以手法複位配合病友自主的收縮，用以矯正關節的微小錯位(Position Fault)後再搭配正確的貼扎治療。
所以我們可以發現使用手法矯正人體骨性結構生物力學的失衡後，輔以正確的貼扎治療與運動治療，用以追求病友功能性與生物力學的平衡。
物理治療骨科評估、儀器治療、徒手治療、貼扎治療、運動治療、輔具治療，
物理治療PT真是一門充滿藝術與匠心的專業，您覺得呢?
參考書籍
Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndrome,JA Cleland
Manual Therapy NAGS SNAGS MWMS,Brain R.Mulligan
Deep Joint Mobilization
林皇州物理治療師
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