莢衛東教授微訪談問答集錦：這些臨床問題你能解答嗎？

近日，丁香園有幸邀請到安徽省立醫院肝臟外科主任莢衛東教授（丁香園 ID 為：chaohuren），與大家一起探討「精準肝臟外科時代加速康復外科臨床策略」。現整理精彩問答，供大家回顧學習。

莢教授在為站友們解答疑惑中引用了多篇研究文章，為了幫助大家更好地理解莢教授所講解的內容，普外君特為您準備好了文獻原文。

在普外時間微信對話框回復口令「15171」，即可輕鬆獲取以下六篇文章：

精準肝臟外科時代無痛病房建設.pdf；

精準肝臟外科專題討論.pdf；

加速康復外科在精準肝臟外科中的應用.pdf；促進術後康復的麻醉管理專家共識.pdf。

問答一

站友提問：莢教授，我認為除了部分醫生過於保守外，患者術後之所以不願意早期下床活動和鍛煉，疼痛是首要因素。術後應用止痛藥物可以緩解，但多數止痛藥物往往面臨胃腸道黏膜出血的風險，尤其是術後應激狀態下。特請教下，您對於患者術後疼痛管理有哪些技巧，謝謝。

莢衛東教授回答：我完全同意您的觀點。以肝切除圍手術期鎮痛為例。我們的研究發現肝切除術後疼痛影響因素複雜，採用傳統的疼痛管理模式，46% 患者術後經歷中重度疼痛，嚴重影響了術後快速康復（駱鵬飛, 莢衛東, 許戈良, 等. 肝切除術後疼痛分析. 中華普通外科雜誌, 2015,30(3):184-187）。因此，我們提出肝切除術後鎮痛原則上應選擇多模式聯合鎮痛方式（莢衛東, 喬曉斐. 精準肝臟外科時代無痛病房建設. 中華消化外科雜誌,2014,13(6):415-418）。

肝切除術後鎮痛的方法和藥物選擇非常複雜，阿片類藥物用於術後鎮痛可抑制術後腸道功能，並可能引起諸多不良反應，妨礙患者術後康復，而 NSAIDs 藥物用於術後鎮痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量，且術前使用 NSAIDs 藥物預防性鎮痛可能改善術後鎮痛效果，因此 NSAIDs 藥物可作為多模式鎮痛的基礎用藥 。

傳統的非選擇性 NSAIDs 可能增加出血風險和應激性潰瘍發生率，國外的研究顯示一般不推薦用於肝切除術後鎮痛。儘管硬膜外鎮痛被推薦用於結直腸手術 ERAS 的基本策略，但鑒於肝切除術後可能出現凝血功能障礙等原因，術後硬膜外鎮痛現階段在國際上尚存有爭議。

區域阻滯鎮痛效果好，且有利於術後早期活動和康復，被認為適合於肝切除術後鎮痛。我們主張：肝切除圍手術期推薦採用預防性多模式鎮痛。預防性鎮痛：在有害刺激發生之前，阻斷其向中樞神經的傳導，可減弱或消除中樞神經系統痛覺敏化現象。

我們現在採用的預防性鎮痛方法：方案 1：術前 3 天口服 NSAIDs 類藥物，該方法適合手術前已經存在的疼痛記憶的控制。方案 2 ：術前 30 min 靜脈注射 NSAIDs 類藥物 。 術中在關腹時常規採用局麻藥切口浸潤，即 0.25%～0.375% 羅哌卡因 20～30 ml（100～150 mg），我們採用的方法是腹橫肌平面 (TAP) 阻滯技術--腹腔反式入路法（穿刺針從腹腔內穿透壁層腹膜，穿過腹橫肌，繼續向外，經歷一次突破感後即到達目標平面）。

術後 3 天靜脈注射 NSAIDs 類藥物續慣口服 NSAIDs 類藥物至出院，帶葯 1～2 周。如果是開腹肝切除術，還需要聯合 PCIA 泵 (舒芬太尼)。

問答二

站友提問：教授您好， 我在中華系列雜誌中里看到您的文章，其中有句話是說，手術前，加速康復外科組不徹夜禁食水，麻醉前 6 小時允許禁食固體飲食，麻醉前 2 小時允許喝水，不知道這個在臨床實際操作中實施起來很困難吧，您是怎麼克服這些困難的？

莢衛東教授回答：多學科協作是 ERAS 臨床成功實施的關鍵。關於肝切除術前的禁食禁飲，一般而言，術前長時間禁食對患者不利，尤其是合併肝臟疾病患者。肝硬化患者禁食 12 h 以上（包括夜間禁食），糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態，肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝。

此外，麻醉誘導前 2 h 進食高碳水化合物，可減輕患者焦慮和飢餓感，減少術後胰島素抵抗以及氮和蛋白質損失。對於無胃腸動力障礙患者，推薦飲清液至術前 2～3 h（含碳水化合物，不超過 400 ml），術前 6 h 起禁食固體食物（中國醫師協會麻醉學醫師分會. 促進術後康復的麻醉管理專家共識 [J]. 中華麻醉學雜誌，2015，35(2): 141-148）。

因此，禁食禁飲的實際臨床操作需要：麻醉醫生、外科醫生、病房護士、患者和家屬的共同協作。萬事開頭難，一旦步入正軌，許多困難會迎刃而解。但對於接台手術，禁食禁飲的時間確實難以準確把握，臨床操作起來尚有一些困難。

問答三

站友提問：莢教授您好，看到剛才那位站友的提問，我想到一個問題，從精準肝切方面講，您覺得腹腔鏡與開放手術比，哪個更好？腹腔鏡的微創是否從一定程度上犧牲了切除的便利和精準？

莢衛東教授回答：肝切除術類型主要分為開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術，精準肝切除是 21 世紀肝臟外科新理念，客觀和科學地說，精準肝切除的理念既適合開腹肝切除術，也適合腹腔鏡肝切除術。

另外，關於精準肝切除的來源，在關於建立精準肝臟外科範式的歷史背景（莢衛東，等. 精準肝臟外科專題討論. 中華消化外科雜誌，2014 年第 6 期），我有以下的表述：近年來，隨著生物醫學的快速發展、現代醫學影像技術的進步和計算機輔助外科技術的臨床應用，單純生物醫學時代下的解剖學肝臟外科模式正在向生物醫學和信息科學時代下精準肝臟外科範式轉變。

前面的提問中，我也提到精準肝切除治療肝細胞癌關鍵技術，包括：術前精確評估規劃技術、術中精準肝門解剖技術、術中精細肝實質離斷技術和精良術後管理技術（見: 莢衛東. 精準肝切除治療肝細胞癌關鍵技術. 中國普通外科雜誌,2014），這些關鍵技術既適合開腹肝切除術，也適合腹腔鏡肝切除術。因此，回到您的提問，從精準肝切除方面角度而言，我個人認為腹腔鏡與開放手術相比較，沒有那個更好。

此外，我個人也不贊同腹腔鏡的微創從一定程度上犧牲了切除的便利和精準這樣的觀點。儘管腹腔鏡肝切除治療肝癌取得了階段性的成果，但是我們也應該看到腹腔鏡肝切除治療肝癌尚存在一些局限性，隨著科學技術的進步，這些局限性終究逐漸被突破。

問答四

站友提問：莢教授好，請問精準肝臟外科與加速康復外科之間有什麼關聯呢？或者說兩者的共同點在哪？不同點又是什麼？

莢衛東教授回答：加速康復外科（ERAS）由丹麥外科醫生 Kehlet 和 Wilmore 率先提出，通過採用優化圍手術期處理措施，控制圍手術期病理生理學反應，減少手術創傷和應激損害，實現外科術後充分止痛、早期活動以及保護和促進器官功能恢復，從而減少術後併發症、促進患者康復、縮短住院時間以及節省醫療費用。

董家鴻教授創新性的提出精準肝臟外科被認為是 21 世紀肝臟外科發展的方向，不僅倡導外科技術的精細準確，而且注重以肝病和肝切除相關病理和生理狀態為依據指導術前評估和圍手術期處理，旨在實現以最小創傷侵襲、最大臟器保護、最低醫療耗費、獲得最佳治療效果的理想目標。 關於精準肝臟外科與加速康復外科之間有什麼關聯呢？或者說兩者的共同點在哪？不同點又是什麼？上述系列問題迄今沒有人做過類似的討論和分析。

我個人認為：精準肝臟外科與 ERAS 可謂一脈相承，二者的歷史背景、形成過程和研究內容都有很多相似和相通之處；但精準肝臟外科又與時俱進，借鑒生物醫學、現代醫學影像技術和計算機輔助外科技術的最新成果，是對 ERAS 內涵和方法上的進一步拓展（見：莢衛東，駱鵬飛. 加速康復外科在精準肝臟外科中的應用 [J]. 中華消化外科雜誌,2015,14(1):25-28）。

問答五

站友提問：莢教授您好, 感謝您在百忙之中給我們答疑解惑，對於加速康復外科理念的應用優勢毋庸置疑，關於 ERAS 和 FTS 的的翻譯您怎麼看？快速康復的理念及措施貫穿了診療的全過程，aftery surgery 是不是有不妥之處？關於快速康復、加強康復、加速康復也應該進行統一吧。

莢衛東教授回答：我完全同意您的觀點。fast track surgery（FTS）可以翻譯為快速康復外科，黎介壽院士 2007 年最初將 fast track surgery 理念引入中國，當時翻譯為快通道外科。fast track surgery 的關鍵詞是外科 (surgery)，而不是 fast track。ERAS (enhanced recovery after surgery) 的關鍵詞是 recovery（康復）。

另外，2010 年，歐洲成立了國際 ERAS 學會，並於 2012 年，制定並發布普外科三大 ERAS 指南即擇期結腸手術 ERAS 指南等，為了與國際接軌，也應該採用 ERAS 而不是快速康復外科。因此，2015 年初，我負責組稿中華消化外科雜誌第一期，本期的重點內容：消化外科新進展—加速康復外科，當時就出現詞語不統一的問題，我個人提出建議採用 ERAS 而不是 FTS，翻譯成中文建議採用「加速康復外科」，而不是「快速康復外科」。

現在看來已經得到國內同仁的廣泛認可，2015 年至今，國內也發布了結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）和肝膽胰外科術後加速康復專家共識（2015 版），今年 3 月 11 日～12 日，在杭州成立了中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會。

問答六

站友提問：請問莢教授，加速康復外科在圍手術期處理方面有什麼需特殊注意的？

莢衛東教授回答：這是一個很大的討論題目，只能簡單予以回答，以肝切除為例，術前項目包括：術前評估、術前宣教、術前腸道準備、術前禁食禁飲、術前抗焦慮用藥、預防性應用抗菌藥物。

術中項目包括：麻醉選擇、手術類型與方式、鼻胃管放置、預防術中低體溫和腹腔引流管放置。

術後項目包括：多模式預防性鎮痛、圍手術期抗血栓治療、術後噁心嘔吐預防、圍手術期液體治療、圍手術期過多炎症反應調控、早期拔除導尿管、早期拔出腹腔引流管、術後早期進食和術後早期活動等。

在臨床實施過程中，我們認為需要注意以下方面: 鑒於肝切除手術的複雜性，肝臟基礎疾病不同、肝硬化程度不同、肝臟儲備功能不同，手術方式和範圍不同，這些因素決定不能將所有肝切除患者一概而論。現有 ERAS 的臨床應用需要與個體化的圍手術期處理相結合。

圍手術期使用 ERAS 策略較傳統圍手術期處理顯著降低肝切除術後一般併發症的發生率，但肝切除手術特有的併發症發生率並無明顯減少，如出血、膽漏、肝功能衰竭等。精準的外科手術操作是降低外科併發症的關鍵因素，ERAS 臨床策略不能代替精準的手術操作。

儘管現有的研究顯示在肝切除手術中開展 ERAS 在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但仍有許多問題亟待解決，最核心的問題是沒有突出肝臟基礎疾病，尤其是乙肝肝硬化對 ERAS 的影響。聚焦於肝臟基礎疾病和特徵，通過多學科團隊的共同努力，在循證醫學指導下積極開展多中心臨床研究，可能有助於現有應用策略的進一步完善。

問答七

站友提問：教授，您好，請問問一下加速康復外科與普通康復外科有什麼區別啊？

莢衛東教授回答：加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是基於循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施，控制圍手術期病理生理學反應，減少手術創傷和術後應激，實現外科術後充分止痛、早期活動以及促進器官功能恢復，從而減少術後併發症、促進患者康復、縮短住院時間以及節省醫療費用。

加速康復外科對傳統的康復外科的臨床處理提出了挑戰，涉及術前、術中和術後三個環節。每個環節的臨床策略與傳統的康復外科有所差異。以肝切除術為例，術前腸道準備以清潔灌腸和口服各種瀉藥為主的腸道準備被認為是肝切除術前常規的操作，然而肝切除屬於相對無菌手術，對腸道的要求相對較低，腸道準備影響手術患者的內環境和術後康復，從已有的肝切除手術 ERAS 薈萃研究來看，不推薦常規行術前腸道準備。圍手術期主張預防性多模式鎮痛，主張早期活動早期進食。

在我們臨床實踐中，鼓勵患者在肝切除術後 4～6 h 飲水、術後第 1 天進流質或者半流質飲食，逐漸過度到正常飲食。術後早期活動可促進胃腸功能恢復、減少肺部併發症發生、防止深靜脈血栓形成，充分鎮痛是術後早期下床活動的前提。ERAS 研究顯示，肝切除術後第 1 天只有 20～28% 患者下床活動，術後第 3 天 85% 患者可以下床活動。我們在臨床實踐中建立肝切除術後每日活動目標，逐日增加活動量。與普通康復外科（術後禁食水、術後放置胃管等）明顯不同。

問答八

站友提問：莢教授您好，現在精準醫學是熱點，以肝癌切除為例，理念上的方向是一致的，但臨床實踐中各有特色，您在臨床中是如何實踐的呢，能否與我們分享？

莢衛東教授回答：2015 年 1 月 30 日, 美國總統奧巴馬在白宮對「精準醫療（Precision Medicine）」解讀：The promise of precision medicine is to deliver the right treatment, at the right time, to the right person。

我完全同意您的觀點，理念上的方向是一致的。以肝切除治療肝癌為例，在臨床實踐中，我們認為：精準肝切除治療肝癌可以理解為「將適宜的技術 the right treatment，在適當的時機 at the right time，給適合的肝癌病人 to the right person，進行適度的治療 with appropriate treatment」。（見: 莢衛東. 精準肝切除治療肝細胞癌關鍵技術. 實用肝臟病雜誌,2015）。

精準肝切除是治療肝癌的適宜技術之一，簡單地說：精準肝切除治療肝癌包括四大關鍵技術：術前精確評估規劃技術、術中精準肝門解剖技術、術中精細肝實質離斷技術和精良術後管理技術，精良術後管理技術可以理解加速康復外科（ERAS）。