婦女絕經後骨質疏鬆的防治

05-29

婦女絕經後骨質疏鬆的防治

摘要：由於絕經後婦女體內生殖內分泌激素的變化，雌激素水平下降是引起骨質疏鬆的主要原因。其癥狀表現為疼痛、身高縮短、駝背、容易骨折等。通過適當的營養鍛煉，改變飲食結構，適當補充鈣劑和維生素D，補充雌激素，應用氟化鈉、降鈣素、雙磷酸鹽及中醫藥治療，可有效的防治骨質疏鬆症。

關鍵詞：絕經後骨質疏鬆症

課前問答

　　老年女性因骨質疏鬆而骨折的發生率約為男性的10倍左右。老年女性因激素水平等多方面的原因所致骨質疏鬆症發病率較高，請問老年女性骨質疏鬆症的發病率是老年男性的多少倍？

　　A.3倍　　B.6倍　　C.9倍

　　婦女隨著年齡增長進入更年期後，卵巢功能開始衰退，其分泌的雌激素也逐漸減少。據統計，我國婦女平均在51.2歲時卵巢功能停止，體內雌激素水平急驟下降出現絕經。而雌激素對人體骨骼有保護作用。由於絕經後婦女體內生殖內分泌激素的變化莫測，雌激素水平下降是引起骨質疏鬆的主要原因。99年上海市流行病學調查，55-60歲絕經後婦女不同程度骨質疏鬆發病率高達41.2%，已成為才年婦女致死、致殘的重要疾病。

　　正常的成人全身有 206塊骨，根據形狀可分為長骨、短骨、扁骨及不規則骨，根據結構可分為皮質骨和松質骨（如下圖）。皮質骨又叫密質骨，占人體骨骼的80%，是人體四肢長骨的主要組成部分，有髓腔外骨皮質及其之間的小梁骨組成；松質骨，占人體骨骼的20%，分布於長骨的骨幹骺後端與脊椎。椎體內含密質骨很少，而以小梁骨為主。骨髓腔內有血管及髓液。

人體每塊骨骼都有骨細胞（成骨細胞、破骨細胞及襯裡細胞）、骨基質（膠原纖維）以及礦物質（主要為鈣和磷）。鈣離子和磷以結晶形式沉著於由膠原組成的骨基質中而形成的，骨中還含有碳、鎂、氟等不同數量的離子，這些礦物質對維持骨強度起到一定的作用。

　　骨是一種活的組織，在不斷的吸收和形成過程中維持著一種動態平衡關係。骨的重建周期是由吸收舊骨的破骨細胞和形成新骨的成骨細胞共同來完成的。骨的重建是使舊骨不斷吸收並被新骨所取代，此即為骨代謝。

影響骨代謝的因素有很多，包括營養因素、消化因素、內分泌因素、維生素及微量元素以及運動和力的作用因素。其中激素的影響最大也最敏感，包括甲狀旁腺激素、降鈣素、中狀腺激素、腎上腺皮質激素以及性激素。

雌激素對骨骼的發育和骨重建有及重要的作用，雌激素起保護骨骼作用，絕經後雌激素快速下降，骨骼脫鈣，骨量會快速丟失，在雙卵巢切除後（中年婦女），腰椎松質骨年丟失率為8%，皮質骨為2%，2~4年後松質骨丟失速率減慢，5~7年後皮質骨丟失速率也不斷減慢。

　　雌激素通過幾種途徑影響骨代謝：（1）可直接影響成骨細胞和破骨細胞的功能。（2）可促進降鈣素的分泌。（3）降低骨細胞對甲狀旁腺激素的敏感性。（4）促進羥化酶的活性，增加1,25雙羥維生素D的合成，間接增加腸鈣吸收。（5）可增加胰島素生長因子和抑制白細胞介素的釋放。雌激素缺乏時，骨轉換增強，破骨細胞活性增加更為顯著，其結果導致骨吸收。

骨骼的堅度主要是由於鈣質存在。在人體整個生命過程中，骨骼的內部不停地發生鈣的丟失和補充，保持骨骼的正常形態和功能，這個過程中由成骨細胞和破骨細胞聯合作用完成。在婦女進入絕經期，由於性激素尤其是雌激素的衰退，對成骨細胞和破骨細胞的功能產生影響，破骨細胞活性增加更為明顯，其結果骨骼組織吸收的速度加快，導致骨量的丟失，骨中海綿狀小孔增多，骨質變得疏鬆，堅固性減弱。

　　婦女一生中丟失皮質骨約30%，小梁骨約50%。包括自然絕經在內的任何原因導致雌激素缺乏，均可使骨的吸收大於骨的形成，引起骨量丟失，發生骨質疏鬆。

　　 1993年第三屆國際骨質疏鬆會議確定為「骨質疏鬆症是以低骨量、骨微細結構異常並導致骨脆性增加為特徵的、易於骨折的一種全身代謝性疾病」。

　　骨質疏鬆是由多種原因引起的一種骨病，其特點是在每個單位容積內骨組織總量減少，骨鹽和基質的比例正常。其形態學的特點是小梁骨變細、皮質骨變薄、髖腔增寬，髓腔內的軟組織是正常的。這時，骨骼的強度和抗壓能力下降，容易發生骨折，並出現全身或局部骨骼疼痛，並出現肢體畸形和功能障礙。

　　骨質疏鬆分為原發性和繼發性兩類。原發性骨質疏鬆包括3類：（1）青少年型骨質疏鬆症；罕見，發生在兒童期至近發育期。（2）特發性骨質疏鬆症：少見，發生在兩性中青年期。（3）退行性骨質疏鬆症：多見，佔總病例的75%以上，多見於絕經後婦女和老年人。又分為：I型骨質疏鬆，與絕經有關，出現在絕經後10~15年；II型骨質疏鬆，又稱老年性骨質疏鬆，是與年齡增長相關的一種緩慢的骨丟失。繼發性骨質疏鬆症，是由內分泌病、胃腸道疾病、骨髓瘤病、結締組織病、某些藥物、不活動（廢用）、類風濕性關節炎等原因所致。不論原發性和繼發性，根據骨代謝轉換特點又分為高轉換型和低轉換型兩類。絕經期後的骨質疏鬆，大多數為原發性I型，屬高轉換型。

　　隨著人類平均壽命的不斷增加，我國老年人口比例和數目也不斷提高，目前我國已進入老齡化社會，老年性的骨質疏鬆症的發病率也不斷增長，對老年人的工作和生活質量產很大影響。

根據上海市流行病學調查，目前60歲以上的女性患不同程度的骨質疏鬆者約41.2%,已成為我國老年人致死致殘的公眾健康問題。

臨床表現

　疼痛、身高縮短、駝背、易骨折為骨質疏鬆特有癥狀。絕經以後的女性，有周身骨關節痛，步行時更劇，以膝和踝關節較明顯，下樓時更甚，為最早期癥狀；以後發展為腰骶部疼痛，可表現為靜止、翻身、彎腰、超坐時疼痛，行動受限，困擾患者生活。輕度骨質疏鬆本身不引起疼痛或其他任何癥狀，但骨質疏鬆可能是老年人腰痛的最常見的原因，疼痛的發生與椎體塌陷及脊椎壓縮性骨折有關。起病可以是隱襲的，也可以是突然發生。突然的腰痛常因脊椎骨折引起，常發生於輕微外傷，如提取重物、扭轉身軀或劇烈咳嗽後。由於骨折刺激神經及腰背肌痙攣，疼痛甚為劇烈，呈痙攣性，可放射至肋腹部、臀部、胸背部及下肢，疼痛於限制活動時減輕，咳嗽、打噴嚏、大便用力時加重。癥狀持續數周后漸漸緩解，也可轉為持續性腰痛。另有慢性的腰背部鈍痛，痛點在下胸椎、腰椎旁數厘米處，久坐久立可使疼痛加劇，躺卧可使疼痛減輕，常被誤認為一般風濕病，而被忽視，延誤診斷。

　椎體壓縮塌陷可致駝背畸形，患者身材變矮。由於椎體前緣負荷大，因而每一椎體前緣比後緣短2厘米，吳契形，故除身高縮短外，形成脊椎後凸成圓背或駝背。隱襲起病者，身材變矮往往是一個重要的早期體征，常在連續測量身長時才能作出正確估計。脊柱壓縮性骨折也可以沒有任何癥狀。骨質疏鬆症患者絕經2年身高可縮短2~3厘米，俗稱「老縮」。老縮的老年人即應警惕，及時治療。此外，在老年人常因骨質疏鬆而引起長骨骨折，好發部位為股骨頸、橈骨遠端和肱骨近端。老年人發生骨折不易癒合，尤其股骨頸骨折常使患者卧床不起，容易出現褥瘡、肺炎等嚴重併發症，甚至因此危及生命。國內外統計結果顯示，老年人股骨頸骨折後1年內50%發生各種併發症（肺炎、褥瘡）而死亡，25%倖存者也將喪失生活自理能力，嚴重影響生活質量。

診斷

　當出現身高縮、短變腰駝背、周身骨痛癥狀時，病變已屬晚期。而骨質疏鬆早期無明顯癥狀，人們稱之為無聲無息悄然來臨的流行病。人到40歲以後骨鈣即開始從骨髓中流失，故建議人們在40歲以後即做骨密度測量及骨量測定或X線攝片，以便早期發現低骨量，及早預防和治療。如果發現骨密度或X線片有異常，必須儘早就醫，給與干擾治療，否則將更為嚴重，以及並發骨折。骨密度測量即測定人體骨骼中骨鈣和磷的含量（以鈣為主），骨鈣少，骨量也低。測定骨量的方法有以下幾種：單線X線測定儀（SPA）、雙能X線測定儀（DEXA）、超聲測定儀（SOS）及定量掃瞄器（QCT）。這些測定均有診斷價值，可以因地制宜、按需選擇。

　結合我國國情，我們提出三級診斷法：一級：從患者自覺骨痛及外觀體態身高縮短彎腰駝背即可明確，但為時已晚。二級：在第三腰椎中心拍側位X線片，根據拍片結果分析，但X線片明確診斷結果為骨已吸收1/3。三級：骨密度測定及血液中骨吸收指標測定，這些方法靈敏、準確，但費用較高。

防治

　目前認為骨質疏鬆症預防重於治療，由於誘發本病的原因眾多，因此防治必須是綜合性，包括適當的營養、鍛煉以及內分泌激素、維生素D和鈣劑的補充。婦女進入中年以後，經常注意飲食中有足夠的蛋白質維生素D和鈣劑，並經常進行體充鍛煉，是可以防止或延緩絕經後及老年性骨質疏鬆症。

　（1）提高骨峰質量：人的骨骼從兒童生長發育開始增加，到25~30歲達到頂峰，此時骨量稱峰值。以後維持一段時間，40歲後開始減少。

　（2）改變飲食結構：以植物性生物為主者，其飲食中的鈣鹽難以吸收。因此，為了增加鈣鹽的吸收和攝入，有必要增加動物性食物，尤其是海產品，以補充高質量的蛋白質、鈣、磷、維生素D和維生素C等。骨質疏鬆時，骨中蛋白質和骨鹽均有丟失，因此須要給予高蛋白飲食、足夠的礦物質和維生素。體力活動對成骨細胞的功能是必要的刺激。有人報道，在一組55~94歲老年骨質疏鬆症患者經8個月的鍛煉和體療後，骨組織量增加3%~8%，可見活動的重要。對每個骨質疏鬆症患者，都應制定適當的鍛煉計劃（必須適當，過量活動易發生骨折）。患者因病須暫時卧床時，也應鼓勵其在床上進行四肢和腰背肌的鍛煉，以防止廢用性肌萎縮和有質疏鬆的進一步發展。

　（3）適當補充鈣劑和維生素D：FDA推薦用量每日需鈣800毫克，特殊人群每日1200~1500毫克。根據中華營養學會大樣本調查，按每日需要800毫克計算，我國有50%的人（包括婦女等特殊人群）缺鈣達50%。在我們的普通食物中每日僅能得到400~500毫克的鈣。因此缺少的鈣需從鈣劑中補充。孕婦及哺乳期婦女由於保證胎兒生長發育的需要，應補充足夠的鈣劑以避免孕婦孕期鈣負平衡而引起胎兒低骨鈣。建議孕婦每日鈣攝入1500毫克。老年人由於腸道吸收能力的減退，需補充更多的鈣以維持正常的代謝需要。一般認為，每日需鈣100~1500毫克。奶製品（100毫升普通的牛奶含100毫克的鈣，高鈣奶中更多）海鮮類食品、某些植物（如大豆、芝麻等），這些食品中均含有豐富的鈣。食物中和藥物中的鈣攝入後，都經過小腸吸收進入血液。其中98%~99%儲存於骨中，只有1%~2%儲存在血液中。每個人血液內的鈣必須維持在正常恆定的數量。骨鈣與血鈣互相調節以保證血鈣恆定。當人體血鈣減少時，儲存在骨中的鈣向血中轉移；血鈣過高時會向骨及其他器官沉澱，如在心、肺、血管等，引起異位鈣化，並由尿液排出體外。血鈣過高或過低都會引起嚴重的併發症，如四肢抽搐、以及停搏等情況。口服鈣劑後在人體小腸吸收，其吸收須由維生素D的協助，維生素D進入人體後須經二次羥化成活性維生素D3，在體內起生物活性作用。第一次羥化在肝臟，第二次羥化在腎臟，老年人由於腎功能降低，25-羥化酶活性降低，因而由食品或光照經皮膚吸收的維生素D難以轉化為活性維生素D3。骨化醇製劑為活性維生素D3，故口服後可增加鈣在腸道內吸收。目前市場上骨化醇的製劑有昆明貝克諾頓公司的A-D3、羅氏公司生產的羅鈣全、日本帝人公司生產的萌格旺以及我國漢殷公司生產的霜葉紅，劑量均為0.25~0.5微克。每日一次口服。

　（4）適當補充雌激素：1937年德國Albrit醫生就首次提出應用雌激素以減輕絕經後症候群，並廣泛應用於骨質疏鬆症的防治，有研究發現在卵巢切除3年內開始雌激素治療可阻止骨量丟失。若延遲至六年後治療，則不能阻止骨質疏鬆症的發生。已有骨質疏鬆症患者在用藥兩年後可使骨質疏鬆引起的骨折發生率減半。對自然絕經婦女的研究也證實治療反應和治療時間有關。絕經後婦女採用激素替代治療是公認的預防絕經後骨質疏鬆症有效的方法，已受到全世界的重視。45歲左右即可開始雌激素治療，可用至70-80歲乃至生命結束。為提高雌激素補充治療的安全性，應在醫師指導下規範應用並定期檢測。見性激素補充治療（HRT）章節專題討論。

　（5）適當補充氟化鈉：在飲用水含氟超過4*106地區，骨質疏鬆症發病較低。氟化物進入體內後可與羥磷灰石結晶結合在一起，穩定骨鹽結構，使之不易被破骨細胞溶解，抑制骨質吸收，故可治療本病。應用時需注意氟化物的過量攝入可導致骨質過度鈣化，並有發生視神經炎、關節炎、慢性腸胃炎等副作用。氟製劑有特樂定10毫克/片，每日一次口服。

　（6）降鈣素的應用：降鈣素由人體甲狀腺分泌，是骨骼的保護神，可抑制破骨細胞功能。雌激素能刺激甲狀腺分泌降鈣素，絕經後雌激素水平下降，降鈣素水平也下降。降鈣素有抑制骨質重吸收的作用，女性的降鈣素水平較男性為低，因此，女性的骨質疏鬆症可能部分由於降鈣素缺乏所致。市場上有降鈣素針劑，如益鈣寧、密鈣息。益鈣寧由日本旭化成公司生產，20單位/支，1次/周，肌肉注射。密鈣息由諾華公司生產，50單位/支，2次/周，肌肉注射，用藥6~12個月，可防止骨密度繼續下降，1~2年後滑骨密度有所提高。此外，降鈣素具有中樞性鎮痛作用，對骨質疏鬆症引起的腰背疼痛，鎮痛效果良好。

　（7）雙磷酸鹽能抑制骨細胞活性，能防治骨質疏鬆症。目前市場上有第三代雙磷酸鹽製劑，如福善美10毫克/片，固邦10毫克/片。前者由默沙東公司生產，中美合資；固邦由石家莊製藥集團生產，效果均效果，副作用小，唯一的副作用為口服後如藥物粘於食道壁，可引起食道潰瘍，故應囑咐患者早晨起床後即用白開水一杯吞服藥片，然後洗漱、進食，保證藥物由食道進入胃部。切忌吞服藥片後又躺下，而使藥片黏附於食道後壁引起食道黏膜潰瘍。

　（8）中醫藥的作用：中醫認為，腎主骨生髓，腎虛衰老，骨髓失養，陰精不能固守，骨鈣脫失而疏鬆、疼痛。治療易添精補腎，強筋健骨。以六味地黃丸（熟地、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山藥）為主方，選加鱉甲、龜板、珍珠母、牡蠣等。亦可選用龍牡壯骨沖劑。

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思考

　我國婦女平均在51.2歲時卵巢功能停止，體內雌激素水平急驟下降出現絕經。雌激素水平下降是引起骨質疏鬆的主要原因。請問絕經後婦女都能進行雌激素替代治療來預防骨質疏鬆的發生嗎?其適應症和禁忌症是什麼？

　　婦女絕經後不是人人都能進行雌激素替代治療，進行雌激素替代治療一般適合於：1.絕經後的更年期綜合征癥狀嚴重影響生活質量者；2.有低骨量或骨質疏鬆症，或伴有骨折、有骨質疏鬆高危因素助人群，如消瘦、攝鈣不足、嗜煙、酗酒、缺少運動；絕經早、有骨質疏鬆症骨折家族史等者；3.需要預防冠心病，有動脈硬化、冠心病高危因素的人群，如高血壓、血脂異常、糖耐量減低、抽煙、有心血管病家族史等的人群。總之，一定要在醫生指導下進行。

　　目前認為絕經後婦女有以下七個方面問題者不能應用雌激素替代治療：1.雌激素依賴性腫瘤：乳癌、子宮內膜癌、卵巢腫瘤和黑色素瘤；2.原因不明的陰道出血；3.嚴重肝腎疾病；4.近6個月內血栓栓塞性疾病；5.紅斑狼瘡：6.血卟啉症；7.孕激素可能促進生長的腫瘤如腦膜瘤。