脊柱病因學說

     第一章 脊柱的應用解剖       脊柱由椎骨、椎間盤、椎間關節和椎旁各關節、韌帶及肌肉緊密連結而成，是人體的中軸。脊柱有支持、平衡和傳導頭、軀幹及上肢的重量，吸收作用於脊柱的應力及震蕩，保護脊髓、神經根、胸腔及腹腔的內臟，能進行屈伸、旋轉、側屈等運動的作用。      第一節 椎骨的解剖      脊柱共有26個椎骨，即頸椎7個，胸椎12個，腰椎5個，骶椎1個，尾椎1個。   一、椎骨基本結構  除第1、2頸椎、骶骨及尾骨外，其餘椎骨之解剖結構大同小異，均由椎體、椎弓、上下關節突左右、橫突及棘突組成，每個椎體共有7個突起。  二、上頸椎結構特點 環椎由前後弓及兩側塊組成。前弓環繞在齒突之前，前有前弓結節，後有凹形關節面與齒突相關節，稱環齒關節。後弓由左、右2部分合成，但無棘突，僅留有後弓結節。樞椎為最大的頸椎，椎弓後有大而分叉的棘突及較厚大的椎板。樞椎體上方有柱狀突起稱「齒突」：齒突在5歲時與椎體融合，環椎以此突作轉動，故第2頸椎又名樞椎。齒突與樞椎融合障礙者可形成獨立的齒突骨，這與齒突發育不良或齒突缺如，都較易發生脫位；齒突基部較細者，受外力時，也易產生基部骨折。樞椎上關節突關節面呈橢圓形，向外下後傾斜，有利於環樞關節旋轉運動。樞椎棘突分叉大而長，當樞椎旋轉移位時，樞椎棘突隨之偏歪，故臨床上常用觸診該棘突以了解樞椎位置是否正常。頸3棘突常在其遮蓋之下。在觸診時不容易觸摸到，因此改用雙手拇指觸摸頸3兩側的橫突變化，從橫突是否對稱，有無隆起等來判斷頸椎是旋轉或是側彎，側擺移位。頸2椎板厚而寬，但椎弓根卻相對較小，易發生骨折。 三、下頸椎結構特點   頸3至頸7各椎體略呈腎形。椎體兩側緣後部高起，形成的兩嵴稱鉤突。相對鉤突有限制椎體向側方移動，保持頸段穩定性的作用。頸3～7的鉤突略呈矢狀位，與其相鄰椎體間無椎間盤相隔，形成鉤椎關節。鉤椎關節後部鄰近脊髓；後外側部構成椎間孔前壁，鄰接頸神經根或後神經節；外側為椎動脈、椎靜脈和交感神經叢。當椎間盤退變狹窄時，鉤椎關節亦因退變而向各方向增生，可擠壓相鄰結構，特別是其後鄰的神經產生癥狀。鉤椎關節增生在側位X線片可見向後凸起；正位片可見到關節密度增高，間隙變窄，鉤突變尖增長，或呈唇樣增生，斜位片可見其向椎間孔突起，使椎間孔變形、縮小。鉤椎關節增生、錯位，椎間盤變性或後關節錯位等均可以導致椎間孔上下徑或前後徑變小，從而壓迫椎動脈、交感神經節或脊神經根而引起椎動脈型頸椎病、心率失常、老年性肩周炎等脊柱相關病症。頸椎的椎弓根扁平兩側椎板在後中線相交，形成棘突。頸椎的橫突扁而寬，上有橫突孔。橫突外端形成前、後兩結節，分別附著頸長肌、前斜角肌及中後斜角肌。頸7橫突較長，甚至形成頸肋，部分患者可因此引起胸腔出口狹窄綜合征，產生尺側及小指麻木，持物易落，小魚際萎縮等癥狀。由於頸3～5棘突分叉，頸4棘突又短，難以憑觸棘突來定椎體有否錯位，故可用雙手拇指分別觸摸雙側頸椎橫突。若橫突偏歪，凸起處壓痛，上下兩椎方向相反，為左右旋轉式錯位；若雙側頸椎橫突生理前凸曲度消失，變為後凸，同一平面橫突均隆起，為頸椎後滑脫式錯位。頸椎關節突呈橫橢圓形，各活動節段自上而下漸增，頸神經緊貼關節前面走行，關節的增生及過度活動，均可刺激神經根產生疼痛。當頸椎錯位時，關節突關節便隆起、腫脹，有壓痛。所以頸椎棘突、橫突與關節突的觸診都有助於診斷頸椎錯位。 四、胸椎結構特點   正常人有12個胸椎及12個椎間盤，全胸段脊椎排列成胸脊柱的後凸背弓。胸椎後關節平坦，上關節面向後外，下關節面向前內，故關節呈冠狀面。這種關節結構使胸椎運動以側屈和旋轉為主，胸椎後關節錯位形式以滑脫式及旋轉式為主。胸椎棘突較長而細，末端有較粗糙的結節，向後下方互相重疊如瓦蓋狀，故胸椎棘突與椎體的定位約差一節。胸椎後關節錯位可通過觸診胸椎棘突偏歪與否，及上下棘突間隙是否等距來判斷胸椎是左右旋轉式或仰俯式錯位。 五、腰椎結構特點   腰椎負重最大，上位腰椎的椎體後面微凹陷。腰1、2椎體橫斷面似腎形，在腰3或腰4過渡為橢圓形，在腰5椎體後緣中間比兩側稍隆起，椎體呈橄欖形腰椎由於椎體後面凹陷，在腰椎旋轉移位時，腰椎後緣不重疊，故拍X線片側位片時可顯示「雙邊征」——提示腰椎錯位（若拍X線片側位顯示腰1～5都呈雙邊，可能是體位未擺正所至，注意區別）。腰椎椎體的後方為椎弓。椎弓包括椎弓根、椎板、上下關節突、棘突和橫突共7個突起。椎弓上、下關節突之間的峽部由於結構等原因易發生斷裂，稱椎弓崩裂，或稱峽部不連，在椎弓崩裂後，椎體、椎弓根及上關節和橫突在下位椎體上面向前滑動，產生腰椎真性滑脫，出現腰骶疼痛或坐骨神經痛等癥狀，觸診患椎壓痛，上一個棘突前移，以至局部形成台階感。腰椎的關節突位於椎管的後外方。在腰1～2相鄰兩關節突的關節間隙幾乎在矢狀面上，並且每個椎骨的下關節突皆被下一個椎骨的上關節突所抱攏。但關節間隙的矢狀方向由上向下逐漸改變，至腰5幾乎呈冠狀位。在腰骶關節突可有先天異常，一側為矢狀位另側為額狀位。有兩側椎間關節不對稱者，在運動時兩側關節受力不等，容易因此勞損而引起疼痛，有認為腰椎間盤突出症與此也密切相關。腰椎棘突由兩側椎板在中線外匯合而成，棘突可有偏歪，其下緣常扭曲。因此，當醫生接診時，首先要觸診檢查患者體征，若腰椎棘突偏歪，有壓痛及活動受限的，X線片正位顯示該腰椎體棘突偏離中線，這棘突偏歪有臨床意義。假如觸診棘突偏歪，但無壓痛，那該棘突偏歪屬生理性，無臨床意義。如果接診時不先檢查腰部，而是先看X線片或憑報告就輕易下腰椎錯位的診斷，那就有可能誤診，接下去進行的手法複位有可能是徒勞的，甚至是適得其反的。腰5椎弓有時未融合而成隱性腰椎裂。有此者在腰骶部可有叢毛，且容易引起腰骶部酸痛。腰椎橫突呈長而薄的外形，腰3的橫突向上翹並較其他部位橫突為長，有時可在體表摸到。因而腰3橫突所承受的腰肌牽拉力最大，常致腰肌筋膜附著點發生勞損，從而產生腰痛活動受限制的腰3橫突綜合征。由於髂腰韌帶附於腰5橫突和髂骨，故腰橫突較厚而大。腰5橫突常可一側或兩側增大，與髂骨或骶骨形成假關節。腰椎的椎孔由椎體後方和椎弓圍繞構成。它具有2個徑：椎孔矢徑和在椎孔橫徑，為兩側椎弓根向外突出內緣最寬之距離。在有病理改變的情況下，如腰椎間盤突出症、腰椎椎管狹窄症或腰椎滑脫時，壓迫位於椎管中的馬尾神經產生腰腿痛等癥狀。  六、骶骨結構特點  骶骨呈三角形，底向上，骶骨內有骶管，它的上口接腰部的椎管，下口為骶管裂孔。裂孔兩側有第5骶椎下關節突構成的骶角，骶角可在體表摸到，是臨床進行骶管封閉的標誌。骶骨兩側的上部寬厚，有耳狀面與髂骨的耳狀面構成骶髂關節。 七、尾骨結構特點  為三角形小骨塊，通常由4個尾椎融合而成。在骶尾部遭暴力後易移位（達不到脫位程度），從而產生疼痛、腰痛或眩暈等尾椎源性相關疾病。 八、骨盆結構特點 髖骨由髂骨、坐骨和恥骨融合為一體。髂骨為髖骨上部，其凸隆彎曲的上緣為髂嵴。嵴的前後端各有一突起為髂前上棘和髂後上棘，前下方一骨突稱髂前下棘。髂骨後面粗糙不平，有耳狀的關節面稱耳狀面，與骶骨耳狀面相關。該關節淺，易發生錯位。坐骨構成髖骨的下部，恥骨體構成髖臼的前下部。恥骨上下支相接處的內側面為卵圓形而粗糙的面，稱恥骨聯合面，當骶髂關節錯位時，兩側的恥骨聯合面亦會發生前後或上下錯動。 第二節 脊柱的連接   脊柱的連接除第1、2頸椎間連接和骶、尾骨的連接外，可分椎體間連接和椎弓間連接。椎體間連接有椎間盤和前、後縱韌帶，其他連接有關節突和有關韌帶。成人的椎間盤比所連接的椎體大，其厚度約等於所連接的椎體厚度的1/3，其長度總和約佔脊柱全長的1/4，頸部的椎間盤約佔頸部脊柱高度的20%～40%。頸、腰部之間椎間盤前側厚、後側薄，形成頸、腰段脊柱有前凸之弧形。胸椎椎間盤前後側等高。椎間盤中央部為彈性極強的髓核組成，它為膠狀物，水分佔80%，可隨外界壓力而改變其位置和形狀。纖維環為纖維交錯之同心環，圍繞在椎間盤之外周。因前部厚而髓核靠後，後縱韌帶又窄又薄，故椎間盤易向後突出，壓迫神經根而引起嚴重的疼痛。 椎間盤的神經是由竇椎神經支配其後部纖維邊緣及後縱韌帶，竇椎神經是脊神經的脊膜返支和交感神經的一部分所組成，為無髓鞘神經，能傳導與疼痛有關的轉動。當纖維環後部、後縱韌帶牽張時可出現疼痛。 椎體前方有前縱韌帶能限制脊柱過度後伸。頸4～6前縱韌帶骨化伴椎前巨大骨刺者可引起吞咽障礙及咽喉異物感，易被誤診為食管癌，在頸椎側位X線片可顯示。由第2頸椎椎體後面至骶骨有後縱韌帶，可防止脊柱過度前屈。每個椎弓之間有黃韌帶，含大量彈性纖維，故較堅韌。此韌帶如變性則增厚失去彈性，骨化時可使椎管內的脊髓受壓，出現感覺及運動障礙等癥狀。 連接上下相鄰的棘突有棘間韌帶，在棘突尖上有強大的棘上韌帶，在棘間韌帶幫助下，可持續脊椎前屈後伸及轉體運動於安全範圍以內。棘上韌帶剝離時，局部稍腫壓痛，可觸及滾動的索狀物。  第三節 有關肌肉  脊柱病變可引起肌肉痙攣、萎縮，而肌肉的痙攣緊張又可以牽拉脊柱造成平衡失調。故熟悉脊柱和骨盆相關肌肉的解剖與功能，對脊柱相關疾病的神經定位及觸診定位診斷、手法複位治療均很重要。 運動脊柱和骨盆的肌肉有直接和間接2種。直接者一端或兩端均附於脊柱或骨盆；間接者起或止點不附於脊柱，但收縮可引起脊柱關節運動。  一、脊柱背側深肌 1．骶棘肌由棘肌、最長肌和髂肋項肌組成，由脊神經後支支配，其作用：骶棘肌和夾肌是脊柱背側最強肌柱，是維護椎間穩定性最重要的肌肉。主要作用是維持脊柱直立姿勢，伸展脊柱。當人作前屈時，有抗重力的作用。當骶棘肌勞損後除引起局部癥狀外，多能造成脊椎失穩，成為椎小關節功能紊亂的重要原因。 2．橫突棘間肌由半棘肌、多裂肌和迴旋肌組成，由脊神經後支支配，橫突棘肌作用是骶棘肌伸展脊柱，維持頸曲和腰曲的弓度及旋轉脊椎，並能防止椎體向前滑脫，故有椎體滑脫者，應注意檢查和治療此肌。  二、頸背部肌肉 在頸背部有頭後小直肌、頭上斜肌、頭側直肌和頭前直肌。前兩者由頸1後支支配，而後兩者由頸1前支支配。還有頭後大直肌和頭下斜肌，是由頸1、2後支支配。此6塊小深肌對枕環、環樞關節穩定性有重要意義。頸1損害（環枕移位），重者可肌萎縮。一側頭下斜肌痙攣時頭連續向患側旋轉，雙側痙攣時可不斷地左右搖頭。 頭夾肌和頸夾肌是由頸1～4後支和頸後1～4支神經支配，此組肌肉是較強的中層頸肌，與頸椎穩定有密切關係。多關節移位病人常見此組肌中1～2塊肌力改變，棘突上項韌帶附著處有摩擦音或硬結。X線片見軟組織鈣化點。 提肩胛肌，是由頸2～5後支神經支配，此肌勞損時，上位頸椎失穩，肩胛骨內上角有摩擦音。 小菱形肌和大菱形肌，是由頸2～6（肩胛帶背神經）神經支配，下頸椎、上胸椎失穩者與此肌勞損有關，可觸及此肌力改變，在肩胛內緣有摩擦音。 前斜角肌、中斜角肌和後斜角肌，是由頸3～5、頸2～4、頸4～5神經支配。上位頸椎鉤椎關節錯位時中斜角肌緊張，中段頸椎鉤椎關節錯位時中、前斜角肌緊張，下位頸椎鉤椎關節錯位時後斜角肌緊張。 橫突間肌，是由椎間孔發出神經支配，頸椎之鉤椎關節錯位時即痙攣成為粒狀結節。 胸鎖乳突肌和斜方肌，是由副神經外側支頸2～4前支支配，「落枕」時或1～3頸椎錯位時引起胸鎖乳突肌痙攣，斜方肌緊張形成抬肩（一字肩）。 頭長肌、頸長肌內側部、上外側部、下外側部，是由頸1～5、頸2～7神經支配，此組肌肉損害時，亦可造成頸椎小關節失穩。椎體向前滑脫時易造成此組肌肉損傷。 岡上肌和岡下肌，是由頸5～6（肩胛上神經感覺支至肩關節中）神經支配，頸5～6頸神經根受刺激時此肌緊張，壓迫嚴重時萎縮，肩外展外旋困難。 肩胛下肌和大圓肌，是由頸5～7（肩胛下神經）神經支配。小圓肌是由頸5～6（腋神經）支配，頸5～7頸神經根受刺激時常表現肩周疼痛運動受限，尤以夜間睡眠時為重（臂內旋，旋前外旋受限）。  三、上肢肌肉 三角肌是由頸5～6的腋神經支配，作用使臂外展。 肱二頭肌是由頸5～7的肌皮神經支配，作用屈肘、前臂旋前。 肱三頭肌是由頸6～8的橈神經支配，作用伸肘。 肱橈肌是由頸6～8的橈神經支配，作用屈前臂並稍旋後。 指伸總肌是由6～8的橈神經支配，作用外展拇指第一節。 指屈深、淺肌是由頸7胸1的正中神經和頸7胸1的正中神經、尺神經支配，作用屈指各節，屈指中節。 拇屈長肌是由頸7胸1的正中神經支配，作用屈拇指。   四、腰髖部後側群肌肉  背闊肌是由頸7～8神經支配，作用內收、內旋和伸肩關節。 腰方肌是由腰1～3肌支配，作用側屈腰椎。 髂肌是由腰1～3神經支配，作用屈及外旋髖關節，下肢固定時使骨盆前傾和軀幹前屈。 腰大肌是由腰1～3神經支配，屈及外旋髖關節，下肢固定時使骨盆前傾和軀幹前屈。 腰小肌由腰1～3神經支配，作用緊張筋膜。 臀大肌由腰5至骶2神經支配，作用伸及外髂關節。下肢固定時，伸直軀幹，防止軀幹前屈。 臀中肌由腰4至骶1神經支配，作用外展和內旋髖關節。 闊筋膜張肌由腰4至骶1神經支配，作用緊張髂脛束，屈髖關節，伸膝關節。 梨狀肌由骶叢神經支配，作用外旋髖關節。 閉孔內肌由骶叢分支支配，作用外旋大腿。 閉孔外肌由閉孔 神經支配，作用外旋大腿。  五、大腿肌肉 縫匠肌由腰2～4神經支配，作用屈膝關節，使已屈小腿內旋。 股四頭肌由腰2～4神經支配，作用伸膝關節，股直肌還可屈大腿。 恥骨肌、長、短、大收肌由腰2～4神經支配，作用髖關節內收並稍外旋，股薄肌協助屈膝關節。 股二頭肌由腰4至骶3神經支配，當骨盆固定時，屈膝關節和伸髖關節；小腿固定時，協同臀大肌伸軀幹。 半腱肌半膜肌由腰4至骶3神經支配，作用當骨盆固定時，屈膝關節和伸髖關節；小腿固定時，協同臀大肌伸軀幹。  第四節 脊髓 脊髓位於椎管中央，呈長橢圓形，男性長42～45cm，女性長40～42cm。其上端由第12胸椎以下逐漸變細，叫脊髓圓錐。圓錐尖端伸出一條細長的索條，稱終絲，其周圍有腰骶神經伴行，稱為馬尾。脊髓全長粗細不等，在頸部和腰部兩處膨大，頸膨大位於頸髓第3節段至胸髓第2節段，在頸髓第6節處最粗；腰膨大位於脊髓第9節段至脊髓下端，以第12胸椎處最粗。 由於脊椎骨發育較快，而脊髓發育較慢，初生兒脊髓下端可達第3腰椎，而成人的脊髓下端只達第1腰椎下緣，故成人脊髓的節段與脊椎的水平關係不同在一個水平上。因脊髓節段的位置並不與其相同序數的椎骨相對應，為便於記憶，可粗略歸納：上頸段脊髓節段與椎骨序數相一致。中下頸段和上胸段脊髓節較相應椎骨序數相差為1，在中胸段相差為2，在下胸部相差為3，腰節段位於胸椎10～12處，骶尾節位於第1腰椎處。 脊髓的內部結構包括脊髓灰質、白質和骨髓中央管。脊髓中央呈蝴蝶形的是灰質，灰質周圍是白質。灰質的正中脊中央管，中央管與腦室相通，中間充滿腦脊液。這條中央管貫穿脊髓全長。灰質是由中樞神經系統內神經細胞體和神經膠質組成。灰質左、右兩半，各有一個前、后角，脊髓的胸、腰節段還有側角。白質位於灰質周圍，主要由縱行的脊髓神經纖維構成。縱行纖維有上行（感覺）纖維和下行（運動）纖維。按其部位分前索、側索和後索3部分。   第五節 椎動脈  椎動脈一般來自鎖骨下動脈的第1段，是該動脈的第1分支。有時來自無名動脈或主動脈弓。左右椎動脈有時不對稱，多為左大右小。椎動脈可分4段，即頸段、椎骨段、枕段和顱內段。   一、頸段   頸段為椎動脈第1段。自鎖骨下動脈發出達頸6橫突孔。在頸長肌和前斜角肌的裂隙內上行，當前斜角肌痙攣亦可致椎動脈受壓迫。其後方與第7頸椎橫突、第7第8神經前支、頸交感神經乾和星狀神經節（頸下交感神經節）相鄰。此神經節發出交感神經纖維，與椎動脈伴行，形成椎動脈神經叢，故臨床上椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病易於合併發生。  二、椎骨段   椎骨段為椎動脈第2段。從進入頸椎橫突孔到出橫突孔。頸椎椎體兩側的鉤椎關節，位於椎動脈的前內方，該關節骨贅形成時，甚易壓迫椎動脈，使其歪斜、扭曲，造成管腔狹窄，嚴重者甚至可完全梗塞。   三、枕段  枕段為椎動脈第3段。從環椎橫突孔穿出，向後繞過環椎的側塊（上關節突），到椎後弓上面外側的椎動脈溝內，然後轉向前方，穿過環枕後膜向外上行，經枕骨大孔入顱腔。此段椎動脈在環椎上關節突的外側和後側，紆曲較大，可由於環椎椎動脈溝環（尤其是半環影響最大）、環椎後弓骨折、環樞關節錯位或轉頭運動受牽拉或擠壓而引起枕項痛、眩暈、眼、鼻不適、耳鳴、耳聾、失眠多夢、記憶力減退等癥狀。  四、顱內段  顱內段為椎動脈第4段。自枕大孔進入顱腔達腦橋下緣，並與對側同名動脈匯合成基底動脈。椎動脈的顱內動脈主要分支有：脊髓前動脈、小腦後下動脈、脊髓後動脈、內聽動脈。其中內聽動脈有時出於小腦下動脈，供血於內耳，當頸椎移位使椎動脈受壓時，可引起耳鳴、聽力減退等癥狀。   第六節 脊神經  脊神經共31對，即頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對和尾神經1對。每對神經均以前、後根與脊髓相連，前、後根在椎間孔附近合成脊神經，經椎間孔離開椎管。當構成椎間孔前壁的椎體後緣增生（在頸椎特別是鉤突增生），或構成後壁的上下關節突增生，椎體移位，或椎間盤突出等導致椎間孔周圍軟組織充血、水腫、滲出、髓核壓迫或骨性直接刺激、壓迫，都可影響脊神經，出現脊柱相關疾病癥狀。脊神經均由前、後根在椎間孔或骶管處合成，前後根位於椎管內，於椎間孔處匯合後稱脊神經。前根主要為軀體運動纖維，但在第1胸神經至第3腰神經和第2～4骶神經的前根內尚含有內臟運動纖維。其主要功能是將中樞運動興奮傳導至肌肉。後根由感覺（包括軀體感覺和內臟感覺）纖維組成。其主要功能是將外周的刺激傳入中樞。前、後根在椎間孔處合成脊神經干，它含有軀體和內髒的傳入和傳出纖維。脊神經干出椎間孔後分成脊膜支、後支和前支。在前支起始部附近有灰、白交通支，與交感神經節相連。相鄰的前支聯合形成頸、臂和腰骶叢。   一、頸叢  頸叢由上位4個頸神經前支所構成。位於胸鎖乳突肌的深面，頸部深層肌肉的淺面。從頸叢發出5支以感覺為主的皮神經，即枕小神經、耳大神經、頸皮神經、鎖骨上神經和膈神經。  二、臂叢  臂叢由第5～8頸神經前支和第1胸神經前支的大部分組成。這些神經從前斜角肌與中斜角肌之間走出，集聚成叢，行走於鎖骨下動脈上方。臂叢神經主要有：肩胛背神經（頸3～5）、胸長神經（頸5～7）、肩胛上神經（頸5～6）、肩胛下神經（頸5～7）、鎖骨下神經（頸5～6）、胸前神經（頸5～8）、胸背神經(頸7～8)、臂內側皮神經（頸8、胸1）、正中神經（頸5～8、胸1）、肌皮神經（頸5～6）、橈神經（頸5～8、胸1）、腋神經（頸5～7）。  三、肋間神經  胸神經前支共12對，除第1和第12對胸神經前支的一部分分別參加臂叢和腰叢外，其餘都不形成神經叢。不成叢的第1至第12對胸神經前支均位於相應的肋間隙內，故稱肋間神經。上6對肋間神經只分布於胸壁，下6對肋間神經則越過肋弓進入腹壁，分布於胸腹壁，因此胸壁下部的病變可反射性地引起腹痛。 四、腰叢  腰叢由第1～3腰神經前支的全部和第4腰神經前支的一部分構成。橫突的前方。腰叢除發出短小的肌支分布到髂腰肌和腰方肌等肌外，尚發出較大的分支有：髂腹下神經（胸12、腰1）、髂腹股溝神經（腰1）、生殖股神經（腰1～2）、股外側皮神經(腰2～3)、股神經（腰2～4）、閉孔神經（腰2～4）。 五、骶叢  骶叢由腰骶干、全部骶神經和尾神經的前支組成，位於盆腔後外側壁、梨狀肌的前面。其主要分支有：臀上神經（腰4～5、骶1）、臀下神經（腰5、骶1～2）、陰部神經（骶2～4）、尾骨神經（骶4～5、尾）、股後皮神經（骶1～3）、坐骨神經（腰4～5、骶1～3），其分支主要為脛神經（腰4～5、骶1～3）、腓總神經（腰4～5、骶1～2）。 第七節 交感神經  自主神經周圍傳出纖維的交感部，稱為交感神經。交感神經以交感干為中心，向身體各部發出交感神經纖維，到達各個內臟器官。交感神經的周圍部由交感神經干、神經節和神經構成。交感神經節是交感神經中的多數膨大部分，它由交感神經細胞體的集團形成，其中位於脊柱兩側的稱為椎旁節（即交感干神經節），位於脊柱前方的稱椎前節（即交感叢神經節）。交感幹上的神經節在頸部有上、中、下3個節，胸部有10～12個節，腰部有4～5個節，骶部有2～3個節或有4～5個節及尾部的奇神經節。左右干之間有纖維連接。 一、頸部交感神經   1．頸上神經節：呈紡錘形，為交感干神經節中最大者，位於頸1、2至頸3或頸4橫突水平。當上段頸椎錯位可因頸上交感神經節受損而出現過敏性鼻炎癥狀、心悸、心跳加快、冠狀動脈壓升高。 2．頸中神經節：最小，呈卵圓形，位於頸6高度，該節發出的節後神經纖維主要進入第4、5頸神經。通過其頸上心支和頸中心支可引起心動過速或心動過緩。 3．頸中間的神經節：位於椎動脈根部的前方，相當於頸7高度，有時單獨存在，此節發出節後神經纖維亦進入第4、5頸神經。 4．頸下神經節：位於頸7橫突與第1肋骨之間，頸下神經節與第1胸神經節合併而成星狀神經節。當頸7至胸3錯位時，可因星狀神經節及胸1～3交感神經前纖維受損，而引至心房顫動、心絞痛發作或導致支氣管哮喘。  二、胸部交感神經  胸部交感神經位於胸椎兩側，由10～12對胸神經節及其節間支連接而成。 當頸胸交界處錯位使頸下交感神經節損害時，可引起心房顫動，心絞痛、胸痛；上位胸椎錯位損害胸交感神經節前纖維，可導致心絞痛、室或房性早搏、房室傳導阻滯；胸5～8錯位使交感神經胸節損害，會形成消化性潰瘍。胸8～ 10錯位使胰腺的交感神經受刺激，可引起糖尿病。胸9至腰2錯位可致腸易激綜合征。  三、腰部交感神經  腰交感干由4～5對腰神經節及其節間支組成。 1．交通支：交通支連接相應的腰神經。 2．腰內臟神經：發自腰段脊髓側柱的節前纖維，起自腰交感干神經節，與腹腔神經叢下延的部分組成腹主動脈叢。其分支到下肢及骨盆。當腰交感神經受損，可致排尿異常、排便異常、不孕、不育、月經失調等病症。 四、盆部交感神經   盆部交感干由4對骶交感干神經節和1個尾交感神經節及其節間支組成。位於骶骨盆面，骶前孔的內側。骶部交感神經乾的節前纖維經交通支在交感干內下降至骶神經節，在節內交換神經元後，以交通支達到骶神經和尾神經。骨盆移位可致骶部交感神經受刺激，引起男女生殖系統、泌尿系統病變或下肢血管神經性水腫等。  第二章 脊柱生物力學  脊柱是人體的中軸支柱，具有複雜的結構和眾多的功能，其中主要的有以下3方面： 1．在各種體位時支持頭顱和軀幹，並將其載重負荷傳遞到骨盆。 2．使頭顱及軀幹能夠在三維空間內完成較大範圍的生理活動。 3．保護脊髓及胸、腹腔和盆腔臟器不受損傷。 第一節 脊柱生物力學模式   力學是研究力和力的作用之科學。當應用於動物和人體時，則稱生物力學。 一、脊椎的功能單位 運動節是脊柱運動的功能單位，它由2塊椎骨和軟組織構成的。2塊相鄰椎骨的椎體、椎間盤和前、後縱韌帶構成運動節的前部；其後部包括椎弓、椎間關節、橫突、棘突和後部韌帶。椎弓和椎體形成椎管，椎管可保護脊髓。有學者在脊柱的三柱結構理論中指出，韌帶是保持脊柱內外平衡的重要結構。前縱韌帶、椎體前半部及相應椎間盤、纖維環為前柱；椎間盤、纖維環、後縱韌帶、椎體後部和椎管屬於中柱；後柱為脊椎附件，包括椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶和棘突。二、運動節的前部與後部 椎體是用來承受壓力負載的，壓在椎體的體重越大，椎體載荷亦增大。體位不同椎間盤內壓亦不同。椎間盤由髓核和纖維環構成。髓核位於椎間盤中心。纖維環由含膠原纖維束的纖維軟骨組成。隨著年齡增長，椎間盤逐漸發生變性，彈性也降低，失去儲能和分配應力的能力，因而也減小了抗負載的能力。椎間盤變性後，其高度變小，即椎間隙變小，而相對椎周的前縱韌帶，後縱韌帶變長。此時若受輕微外力，使脊椎失穩就會產生移位而出現臨床癥狀。運動節的後部控制運動節的運動，運動節的運動方向是由椎間關節面的方向決定的。整個脊柱椎間關節面方向的變化都與水平面和額狀面有關。頸椎關節面接近水平，所以能做屈伸、側彎和旋轉等大幅度運動。胸椎小關節面呈額狀，加上胸廓存在，故胸椎只可做側屈、旋轉和少許屈伸運動。腰椎的椎間關節面與水平面呈90°，與額狀面呈現45°，因此腰部脊椎僅能做屈、伸和側屈運動。 三、脊柱的穩定   脊柱的作用是保持人體呈直立狀態，將頭及軀幹的載荷傳遞到骨盆，提供在三維空間的生理活動和保護脊髓。因此，必須要維持脊柱的內外平衡和動靜力平衡。 脊柱的內平衡要依靠椎間盤和韌帶。椎間盤髓核內的壓應力使相鄰的2個椎體分開，而在其外的纖維環和周圍的韌帶在對抗髓核分類壓應力的情況下，使相鄰的兩椎體靠攏。這2種作用方向相反的力，使脊柱得到較大的穩定性。脊柱上的韌帶由伸縮性較小的膠原纖維組成，而連接椎弓上的黃韌帶很特殊，它由含較多的彈性纖維構成。因此，它在脊柱伸屈過程中總是能保持其張力，從椎管內維持脊柱平衡。脊柱的外平衡要依靠肌肉，如腰椎間盤變性後椎間隙變窄，周圍韌帶相對增長而導致脊柱失穩，產生脊椎向前或後滑脫時（即內平衡失調），可通過腰背肌、腹肌、腹橫肌的鍛煉（即增強外平衡）以增加脊柱的穩定性。一般來講，內平衡沒有外平衡重要。在內平衡失去後，脊柱失穩的變化很緩慢。而當外平衡破壞後，脊柱則難以保持正常功能。 脊柱的動靜力平衡理論認為，骨骼和韌帶維持關節穩定和平衡的作用為靜力平衡，而肌肉維持關節穩定和平衡的作用則為動力平衡。國內專家通過切除兔頸棘上、棘間韌帶及分離椎旁兩側肌肉而造成頸椎靜力性失衡模型，在造模8個月後，就誘發了靜力失衡性頸椎病動物模型。 另一個實驗則通過手術直接破壞大白鼠頸背部肌肉的淺群、深群和全群，經影像學、組織及生化方面的檢測，證實動力平衡失調亦可導致頸椎病發生。 四、脊柱的運動   脊柱運動是在神經和肌肉的協調作用下產生的。主動肌發起和完成運動，拮抗肌往往是控制和修正運動。脊柱不同的節段運動範圍亦不同，它是由幾個運動節聯合起來進行的。 脊柱的運動有6個自由度，即沿以下3個方向的平移與旋轉。 1．冠狀軸（X軸）：屈曲、伸展和左、右側向平移。 2．縱軸（Y軸）：軸向壓縮，軸向牽拉和順、逆時針旋。 3．矢狀軸（Z軸）：左、右側屈及前、後平移。 不同節段的頸、胸、腰椎活動範圍不相同。如上位頸椎屈伸範圍是8°，下頸椎則達20°； 上位胸椎屈伸範圍為4°，下位胸椎達12°；腰椎屈伸範圍越向下越大，在腰骶水平達20°。 第二節 脊柱生物力學改變與臨床   脊柱有6個自由度的運動，即沿X、Y、Z軸的平移及旋轉。在頸、胸、腰椎、骨盆的骨、關節、椎周軟組織慢性勞損或椎間盤退行性改變、骨增生時，在一定的誘因條件下，使脊柱的生物力學發生改變，骨關節不能複位到正常的解剖位置上，間接或直接對神經根、椎動靜脈、脊髓或交感神經產生刺激或壓迫，就出現脊柱相關疾病。 脊柱的生理曲度不同，運動角度大小不同，在遭受外傷、勞損時產生之移位也不同。例如，在長期伏案工作或高枕卧床看電視、低頭玩麻將者所引起的頸椎錯位，是以頸椎變直、甚至反張的為多，也就是Z軸（即矢狀面）上的損傷，這是長期頭前屈的緣故。彎腰向前取重物，是以腰骶關節損傷多見，這是因為腰骶椎是腰段屈伸活動最大的、常見的有腰椎前或後滑脫式錯位。由於腰骶關節側屈活動度在腰段是最小的，故腰骶關節X軸（即冠狀面）上的側擺式損傷比屈伸型損傷少得多。因此，對脊柱各節段的正常運動要熟練掌握，就能對脊柱相關疾病的錯位形式的診斷以及治療手法的選擇有益處。 一、靜態的脊柱   脊柱側面呈「S」形，分4個彎曲，其中頸椎呈前凸曲線，胸椎後凸曲線，腰椎前凸曲線。腰椎前凸是主要曲線，它影響著頸、胸椎的2條曲線，但它又決定於骶骨基底的傾斜角度，所有脊柱的曲線都必須與一條鉛垂線相交切，這條鉛垂線經過外耳道、第1胸椎和第12胸椎椎體、髖關節中心的稍後方，在膝關節的前方下行到跟骰。從人體後面觀察脊柱時，存在著一條相似的重力鉛垂線，穿過各椎體的中央部直到骶骨尖，並位於雙側髖關節和踝關節的中間，胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，主要的變化發生在下腰部（腰椎前凸）和頸椎（前凸）曲線上。例如，當一個人腹部脂肪明顯增加後，腹部向前膨隆，腰椎曲度明顯加大，腰骶角也隨之加大。腰段側面觀腰曲之加大向前凸，隨之而來的是背曲亦向後凸呈圓形背，再向上引起頸曲也增大向前凸。又例如一腰椎失穩向前凸的女性，其腰骶角達50 °（正常34°），當她改穿平跟鞋後，腰骶角隨之減少，腰痛程度也隨即減輕。根據「任何一條曲線其曲度的增加必須由另外2條曲線成比例地對稱地增加或減少其曲度來代償」的脊柱生物力學規律，在治療腰內加大的腰骶不穩時，除了用手法糾正過大之腰骶角外，還要注意糾正向後凸的胸椎，病程長者還得檢查其頸曲有否改變，若頸曲加大時應一起治療才能收到理想療效。又例如，由於骨盆（骶髂關節）錯位而引起月經不調者，其下肢一側變短，從正面可見，隨著骨盆底自水平位的傾斜就出現曲線位移變化。如果一條腿短縮則同側骨盆下垂，而脊柱隨著骨盆的傾斜而斜移向對側。重心垂線的移動也會影響這一部分脊柱的曲線。但當骨盆錯位糾正，雙下肢等長後，脊柱又可以恢復到原來與地面垂直的狀態。 長期的不良姿勢及習慣可引起脊柱變形，導致脊柱相關疾病。身材高大的人每天面對電腦，由於現在使用的電腦桌是統一高度，高個子或近視而不戴眼鏡者為看清熒幕，只好採用弓背頸前伸的姿勢，從這個簡單的槓桿系統中可得知支點G所承受的力等於作用於槓桿每一端的重量之和。為了維持平衡，支點兩側槓桿長度的任何改變必然引起兩側重量的代償性改變。 假設W為5kg，距離X為12cm，那麼肌肉(M)作用的力臂Y為8cm，而力則為7.5kg。如果力臂X增加至16cm，頭部前移4cm，頭部生理維持不變，而後面的力臂Y減少到4cm，那麼頸部肌肉的拉力必須增加至20kg才能保持頭部平衡。這種肌肉拉力的增加不僅容易使頸背部勞損，也是施加於軟組織以及頸椎間盤的一種壓力，如果經常處於頸前伸的姿勢，就會引致頸肌勞損、頸椎間盤變性甚至突出，或頸椎錯位等病症，頸前凸還可引至胸後凸等連鎖反應。  二、動態的脊柱   脊柱的運動形式有屈伸、側屈和旋轉。在頸椎屈伸時環樞椎的幅度很小，主要是頸2～7椎骨間上一椎骨在下一椎骨之上「滑動」。脊柱在屈伸時，椎間盤在水平位上發生扭轉變形。 前屈時椎間盤前部被壓縮變窄，後部增寬，後伸時則與之相反。對於椎管而言，前屈時頸椎管增長，伸展時縮短；屈曲時椎管部長度的增長多於前部，在背伸時則相反。頸屈曲時椎間孔亦隨之變化，屈時椎間孔張大，伸時椎間孔變小。故在頸椎病引起手麻時，進行頸椎牽引應取頭前伸15°的角度較合適，為的是使頸椎間孔盡量擴大，減少對神經根的壓迫或刺激。在頭旋轉、側屈時，椎間孔的大小也會發生變化：頭側屈和轉向的一側椎間孔縮小，而對側的椎間孔張大，故頸椎錯位與頸椎間盤突出症患者，頭習慣偏向健側，為的是使病側椎間隙和椎間孔張大，減少疼痛。在乘車時突然急剎車或撞車等加速損傷時，頸部急劇先屈曲，繼而因伸肌反射性收縮，以及頭部慣性的逆轉使頭頸出現回彈，使頸部的軟組織受損、椎間孔變形、神經根受壓，甚至小關節半脫位。 三、頸椎病與脊柱力學改變 「上樑不正下樑歪」，當頸椎錯位後，由於脊柱力平衡的破壞，可使胸椎、腰椎甚至骨盆失穩產生延續性錯位。 在頸椎錯位後，脊柱內源性平衡失調，就通過外源性的肌肉緊張來加強該關節的相對穩定。 這種因與原發性脊椎錯位形成力學穩定關係並對其複位造成阻力的，稱為負性穩定關節。 脊柱的肌肉運動時以等張收縮為主，而肌肉痙攣則以等長收縮為主。等長收縮時肌肉兩頭同時向中間靠近，肌肉緊張易引致起止點勞損。例如環樞關節錯位後為保持該關節負性穩定，提肩胛肌痙攣，導致該肌的附著點（肩胛內上角處）勞損，觸診檢查時可發現有摩擦音。有些肌肉，如骶棘肌是跨行6～7個椎節的，當上位椎體錯位未能及時糾正，日久可導致下位相應的椎體錯位。例如，頸4錯位後未經治療，會引起頸背肌肉痙攣。其中頸半棘肌最粗大，跨5個椎節，頸4錯位的同時可引起胸2錯位。這時，胸椎錯位就變成繼發於頸椎錯位的錯位，並與錯位的頸椎形成力學上的穩定——負性穩定關節。 當頸4和胸2錯位後，如果不及時醫治，就引起這2個錯位關節附近的肌肉緊張，如果這些痙攣的肌肉仍不能維持該關節的平衡時，使要用上段的頸枕肌肉或下段的胸腰肌肉作等長收縮來補償。於是，又會繼發上頸段錯位或腰椎錯位。同樣道理，腰椎錯位又可引起脊柱整體力平衡的失調，以後又可以導致骨盆移位來保持脊柱的相對平衡。 從上述變化可見頸4錯位導致胸2錯位，再引起腰椎錯位，最後造成骨盆移位。這種由於頸4錯位最後導致的骨盆錯位，假如僅作頸椎複位，僅僅解決了頸胸椎錯位的負性穩定，但上頸段移錯位以及腰椎、骨盆的錯位未糾正，脊柱的內外平衡尚未完全恢復，腰椎與骨盆仍屬於負性穩定關節，其結果就是迫使頸4回復到原來的錯位狀態。在臨床上治療一些棘手的脊柱失穩者，例如反覆頸椎錯位產生眩暈、頭痛者，不妨檢查其胸腰椎棘突有否偏歪壓痛；而腰椎間盤突出症治療效果不明顯時，則應檢查其骨盆以及雙下肢是否對稱。若有異常時，則可以通過X線照片給予證實，並及早給予糾正。實踐證明，只有經手法整復負性穩定關節後，才能徹底治癒原發性關節錯位。 第三章  脊柱病的病因病理 第一節  病因  一、基礎病因   （一）退行性變 1．椎間盤退變：椎間盤由髓核、纖維環和椎體上、下軟骨板三者構成，使上下兩節椎體緊密相連結。20歲後纖維環開始纖維變性，漸而出現裂紋；髓核多在前者變性的基礎上，於24歲左右出現繼發性變性；軟骨板退變較晚。椎間盤退變使椎間隙逐漸變窄，椎周組織相對鬆弛，在誘因作用下椎體易發生滑脫或錯位，使神經、血管等受到刺激而致病。 2．韌帶椎間盤間隙的出現與血腫形成：退變後硬化的髓核產生移位，突向韌帶下方，使局部壓力增高並引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質骨間的分離，再加上椎體間關節的鬆動移位，加速韌帶與骨膜的撕裂，形成韌帶椎間盤間隙，並在此產生血腫，直接刺激竇椎神經而出現癥狀。 3．椎體邊緣骨刺的形成：韌帶下方血腫形成後，隨著血腫機化、鈣鹽沉積，最後形成突向椎管、椎間孔、頸椎橫突孔的骨刺，直接壓迫神經根、椎動靜脈、交感神經、脊髓而致病。． 4．椎體其他部位的退變：椎間盤退變、椎間關節失穩及異常活動導致椎小關節退變增生，形成損傷性關節炎。椎間盤及小關節的退變使黃韌帶鬆弛，漸而增生、肥厚，並向椎管內突入，當鈣化或骨化後可刺激脊神經根或脊髓。前縱韌帶和後縱韌帶退變後期形成鈣化或骨化，則可起到局部制動的作用，增加頸椎的穩定性。 （二）慢性勞損 連接脊柱的軟組織包括韌帶、關節囊、筋膜、椎間盤及肌肉，當慢性勞損造成局部軟組織鬆弛（萎縮、撕裂）或硬化（纖維化、鈣化），使椎間關節運動範圍失控，在一定誘因作用下可發生椎間關節錯位，關節滑膜嵌頓而發病。勞損的產生與起因有以下幾種： 1．不當的工作姿勢：長期面對電腦工作的辦公室人員、車衣女工、流水作業線上的技工、牙科醫生，因長時間低頭易造成頸後部肌肉韌帶勞損。繁忙的文字秘書要側頭用肩夾電話邊聽邊記錄，拉小提琴的音樂工作者每天連續多個小時用左側肩和腮夾琴演奏，不懂換肩抬或挑重物的農民，都容易引起頸椎病及脊柱側彎。每天站立在酒家門口迎接客人的咨客，因連續長時間單腿持重，易因骨盆移位引起腰腿痛、月經失調。 2．不適當的體育鍛煉：正常的體育鍛煉有益健康，若沒有充分做好熱身運動即投入劇烈跑跳容易產生扭傷。運動要注意對稱鍛煉，單側長期持重的運動，如保齡球等，會因右肩臂肌肉發達引起脊柱側彎。「呼拉圈」若長期單一方向旋轉，易致腰椎側擺和骨盆移位。練仰卧起坐，如果腹肌不夠力，以為用雙手抱頸後使勁往前壓會有助於收腹，其結果會引起頸前屈過度而成頸椎病。 3．不良的睡眠姿勢：習慣單側睡眠、高枕側卧者，高枕長期床上看電視者，喜枕在椅扶手上午睡者，趴睡者，睡軟床者等，都易引起脊柱周圍肌肉勞損甚至脊柱變形。 4．舊傷未愈再受新傷：原有的勞損尚未完全治癒，又再次損傷該部位；或原有的椎體骨折或半脫位還未臨床治癒又重新受傷；或曾受傷的部位經常感受風寒濕，如頸椎病者治療後仍長時間伏案工作，空調送風口正對著頸背部，這種慢性損傷尤其難治癒。 （三）咽喉部炎症 咽喉部和頸椎周圍軟組織有密切聯繫，咽喉部的細菌和病毒可以沿淋巴管擴散到頸椎的枕環、關節周圍、肌肉、韌帶、關節囊等，導致肌肉痙攣、收縮，甚至使頸項韌帶玻璃樣變、頸項肌粘液樣變，關節囊韌帶玻璃樣變，從而出現頸部肌張力下降、韌帶鬆弛，導致頸椎失穩而引發骨質增生。因咽喉炎引起的頸椎病以青年居多，兒童中絕大多數自發性頸1～2錯位也與此密切相關，是頸椎病低齡化的主要原因之一。 （四）脊柱先天畸形 脊柱的畸形與脊柱相關病有較密切的關係。 1．頸椎常見的畸形有： (1)先天性椎體融合：其中以頸2～3和頸3～4多見。因2節椎體融合，其下一節椎體由於負荷增加使退變明顯加劇，甚至出現損傷性關節炎。 (2)齒狀突發育不良或顱底凹陷症：前者此症易致上頸段不穩甚至脫位，而後者則可或影響椎動脈供血，延脊髓受壓、顱內壓增高。  (3)頸椎後縱韌帶骨化：此症是造成椎管狹窄的原因之一。 (4)棘突畸形：此畸形是影響頸椎外在結構的穩定性的因素之一。 (5)頸肋與頸7橫突肥大：此解剖異常與頸椎病發生及發展無直接關係，但頸肋可產生鎖骨下動脈或臂叢受壓癥狀，與頸椎病相似，必須注意鑒別。 2．胸腰椎常見的畸形有： (1)脊柱裂：因椎弓根和附件發育缺陷所致，影響脊柱的穩定性。 (2)椎體形態變異；蝴蝶椎是椎體中心部分發育生長變細或缺如，形如蝴蝶兩翼而得名。蝴蝶椎與半椎體及楔形椎可引起脊椎側突、後突和前突。  二、外傷   1．交通意外：高速行走的汽車急剎車、汽車相撞除引起脊椎骨折脫位外，揮鞭損傷可造成頸部軟組織損傷及頸、胸、腰後關節紊亂。 2．運動性損傷：單雙杠失手，跳傘技術不正確，體操、舉重姿勢不當，跳水或跳馬時折腰，武術運動的擺腿跌叉、旋風腿等，都有可能損傷脊柱及骨盆。 3．生活與工作中的意外：搬抬重物、推摩托車扛自行車、搬電冰箱、高處墜物、下樓梯跌仆等極易造成損傷。 4．遊樂性損傷：不熟悉駕車者玩碰碰車、卡丁車，多人同時擠玩彈跳床也可引起脊柱受傷。 5．醫源性意外：非適應證的手法、不得要領的推拿、過度牽引、暴力扳頸旋腰、踩腰等，易致脊柱損傷。 三、發病誘因   1．輕微扭挫傷：脊柱失穩者有時打噴嚏、疊床被都會扭傷腰，低頭洗面可致頸椎小關節錯位。 2．過度疲勞：脊椎退變明顯或失穩者，難以堅持正常工作，稍長時間單一姿勢的站立、坐或行走都可引起不適。 3．姿勢不良：趴睡、偏睡一側、枕過高或過低、床偏軟、乘坐長途車時座椅過矮、乘車打瞌睡等，都易誘發脊椎病。 4．內分泌失調：更年期婦女內分泌失調若合併自主神經功能紊亂時，常會加劇脊柱失穩，導致多種脊柱相關疾病。 5．感受風寒濕：脊柱退變和失穩者，在感受風寒濕後，易因局部肌肉痙攣、痛閾降低而引起病症。  第二節 中醫對脊柱病的認識  引起脊柱相關疾病的病因有以下幾方面： 一、直接外力  外力作用可以損傷人體的皮肉筋骨，如跌仆、墜墮、撞擊、扭捩、壓軋、負重、刀刃等可直接引起脊柱內外平衡失調，小關節紊亂或錯位、脫位。 二、間接外力   脊柱失穩發生於遠離外來暴力作用的部位。損傷暴力性質不同可分為： 1．傳達暴力：指暴力作用於人體某部位，經傳達到脊柱而引起損傷。如被拳擊頭部或扇耳光，引起環樞關節錯位，出現頭暈、耳鳴、眼花的頸椎病癥狀。 2．扭轉暴力：脊柱或四肢關節不協調運動所致的損傷，如扭傷踝關節的同時亦可扭傷腰部，引起腰椎錯位，病者主要癥狀是足部腫痛，若只治療足而忽略腰部治療，這種腰椎源性足腫痛癥狀可數月難消。 3．筋肉牽拉：肌肉是脊柱外源性穩定的因素，當脊柱周圍某組肌肉強烈收縮，使脊柱外平衡失調將引起移位。如踢足球射門用力過猛而踢空時，由於腘繩肌牽拉可引起骨盆移位。 三、勞損   《素問?宣明五氣論》說：「久視傷血，久卧傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷」。長時間連續單一姿勢的工作、生活、運動，可因肌肉、關節慢性損傷而使脊柱失穩。 四、外邪侵襲   外感六淫諸邪或邪毒感染可致筋骨、關節發生疾患而致脊柱相關疾病。六淫諸邪中，以風寒濕邪的損害最為明顯，長期遭受此三氣侵襲，可引起骨質增生及加速關節退行性變。  五、瘀血阻滯   血液循行於脈管之中，流布全身，運行不息。如全身血流不暢或因血溢脈外，局部有離經之血停滯，便出現血瘀的病理現象。瘀血阻滯經脈，使局部氣血不通，引起經脈、筋骨、臟腑功能失調而導致脊柱失穩。 六、七情所傷   七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化。當七情過度，引起喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎等病變。如婦女更年期內分泌失調，易致脊柱失穩，出現自主神經功能紊亂及失眠，在床上輾轉難以入睡和脾氣改變。 七、內因   先天稟賦肝腎的不同，後天脾胃功能的差異、年齡、性別的不同，從事職業的不同，以及脊柱椎體構造和周圍肌肉的解剖變異等，都是影響脊柱穩定的內在因素。 第三節 脊柱病病理變化  脊柱病因病理變化，可以扼要從下圖示意說明。 第四章  脊柱相關疾病的表現 第一節  頸椎相關疾病表現 一、如何自我發現頸椎病   通常來講，人體以矢狀面為界，左右是對稱的，當然，面部也不例外。如果患有頸椎病時，由於頸椎的內外平衡失調造成錯位，使頭面、大腦的神經及血管受刺激或壓迫。日久失治時，頭面兩側的皮膚、肌肉、關節等因為血管收縮與舒張的不同，營養供應自然有別；關節、肌肉運動的不協調，活動幅度及運動量也隨之不等，肌肉之大小和肌張力也不同，故此，面部就逐漸失去這種對稱性。具體表現如下： 一隻眼裂大另一隻眼裂小；上眼瞼一單一雙；下眼瞼一個腫脹另一個舒展；一側眉毛高另一側下垂；一側額紋少另一側額紋多且下垂；單側出現眉間縱向皺紋；鼻樑不垂直呈歪斜狀，雙側鼻孔不等大；人中溝不直，鼻唇溝一側深另一側淺，一側長而另一側短；口角一高一低，或口角偏向一側；下頜稍偏向一側；兩耳一側高另側低；頭偏向一側；肩一高一低；愛戴項鏈者會發現鏈上的墜會偏向一邊，或戴珠鏈時鏈偏向一側；穿制服廠製造的成衣時會感到一隻衣袖長另一隻衣袖短，這是由於雙肩高低不平所致的。 頸椎病除了在面部反映出癥狀外，用雙手指張開角度的大小進行比較，也可以作出初步判定。先將左手食中指盡量張開，放在透明白紙上，用筆把張開的角度描下來，寫上左側。然後用同樣方法把右手食中指的角度描下來。把左右描記的摺紙對疊，放到燈光下進行比較，角度變小的那一側，就得注意保健及加強鍛煉了。利用角度描記進行比較除用食、中指進行觀察外，還可以用拇指和小指、拇指和食指。 對著鏡子觀察比較自己兩側耳部的對耳輪的變化，同樣能對脊柱病變作出判斷。對耳輪的耳腔緣相當於脊柱，自上而下分別為腰骶椎、胸椎和頸椎（圖4-3）。當有頸椎病時，病變一側的相應對耳輪部位可有索狀或結節狀、條段狀隆起，有不適癥狀表現時呈點狀紅暈或邊緣紅色。而胸椎或腰骶椎病變時，在對耳輪相應的胸、腰骶部位也會出現以上的反應。用拇、食指壓這些結節或索狀反應點會疼痛（正常側無痛）。 自我發現頸椎病除了對著鏡子仔細觀察外，還可以從生活相片中找「蛛絲馬跡」。假如在洗臉時發現自己眉毛、眼瞼、額紋、鼻樑、人中溝或鼻唇溝不對稱，或頭偏向一側時，就要注意了。再結合頸椎病的自我不適感覺、自我活動度檢查、痛點檢查等（下面有介紹），如果發現自己與書中列出的條項越相近，那頸椎病的可能性就越大。同時，把相簿找出來，在正面拍攝的生活相中逐一找尋有否與鏡中見到的相同徵象，如眉毛不等高、嘴角偏向一邊、眼大小不一等。若有時，再看相片右下角的拍照日期，便可推知自己頸椎病開始形成的時間。 要補充說明的是，頸椎病的病因有急性外傷及慢性勞損等，後者占絕大多數。勞損是日積月累的，即使在頭面部出現微小改變，但自我並不一定會有頸背痛、頭暈、頭痛、耳鳴、手肩麻、活動不利的感覺，這主要是處於代償期。如果碰上誘因：枕頭高低或位置不好、急剎車、從高處取物、受寒冷、連續低頭時間過長時，就可以發病。這種情況就猶如衣服發霉是緩慢發生的，不遭受外力可保持原狀，若被撕扯就會破爛的道理一樣。以上所列出的表現並非每個頸椎病者都具備，一般有2種以上時就要注意到預防頸椎病了。有些生活習慣也會使面部容貌發生改變，如習慣單側咀嚼（多數人愛用右側磨牙），右側咀嚼肌群發達，同側面部也較左側飽滿發達，這種例外的情況與頸椎病所出現的變化不能相提並論。也正是由於此種原因，攝影師拍女模特面部容貌時，多從左側取鏡頭。 二、自我對照頸椎病不舒適感覺   頸椎相關疾病以頭面五官癥狀、頸肩背及上肢癥狀為主，兼有呼吸、消化、泌尿、循環、運動等系統病症。 1．眩暈：有自身或周圍景物向一個方向旋轉的幻覺，身體站立不穩，感覺物體傾斜、下陷等。往往在變換體位、頭部過度屈伸或旋轉時誘發。發作時間可極短暫，也可持續數小時或更長。眩暈發作時可伴有耳鳴、噁心嘔吐、出冷汗、心悸心慌、四肢冰冷等癥狀。 2．頭痛：疼痛部位可位於枕部、枕下部、頂部、顳部、眶周或一側偏頭痛。疼痛的性質可以是隱痛、鈍痛、刺痛、跳痛、灼痛或酸脹痛。常伴眩暈、眼脹、眼發黑、心跳、出汗、噁心嘔吐、耳鳴等癥狀。 3．眼部癥狀：出現眼花、眼痛、眼脹、眼乾、視力模糊、視力下降、畏光流淚、不願睜眼、眼瞼下垂、眼瞼跳動、瞳孔散大、近視、青光眼等。 4．鼻部癥狀：有鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀。 5．耳部癥狀：有耳鳴、耳聾、耳脹、聽力減退。耳鳴可發生在單側或雙側，聲如蟬鳴，甚則如機器轟鳴。 6．咽部癥狀：有咽部異物感、吞咽困難等。 7．口腔癥狀：開口活動受限、咀嚼時顳下頜關節痛、關節活動時彈響或有雜音。 8．頸肩背及上肢癥狀：有頸、肩、肩胛、前胸、上臂外側、前臂橈尺側、肘關節內外髁疼痛，上臂外側、三角肌區、手指麻木等癥狀。 9．神經系統癥狀：失眠表現為難入睡或多夢易醒，日間頭暈腦脹、精神疲憊易瞌睡，但卧床卻又頭腦清醒全無睡意；單側面部表情肌癱瘓、額紋消失、瞼裂擴大、口角下垂、面部被牽向健側（如面神經麻痹）；記憶日益衰退、判斷錯誤、性格改變（如老年性痴呆）；意識障礙、肢體抽動、反覆發作（如癲癇）；兒童頭面及全身多發性肌肉抽動與不自主發聲、猥褻言語及強迫症（如抽動穢語綜合征）；全身或局限性多汗。單側面部劇烈電灼樣或刀割樣疼痛（如三叉神經痛）。 10.循環系統癥狀：有血壓升高或降低、心律不齊、心前區疼痛等癥狀。 11.其他癥狀：排尿過多或遺尿，小兒支氣管哮喘，慢性腹瀉、呃逆、乳痛症、胸悶、胸痛等。 三、從活動範圍判斷頸椎病 人體各關節都有一定的功能活動範圍，頸椎也不例外。當患有頸椎病時，由於肌肉痙攣、小關節錯位、關節退行性變等原因，關節活動範圍隨之變小。故此，根據自己頸部活動情況與正常頸椎活動範圍進行比較，可判斷頸椎病的程度。 正常頭頸屈曲時，下頜可接近或貼胸，即前屈可達45°，後伸時額和鼻近乎水平位，即後伸可達45°，頭向兩側轉時，下頜骨可接近同側肩，約80°；頭向兩側屈時，可達45° 第二節  胸腰椎相關疾病表現 一、如何自我發現胸腰椎病   正常人頸胸腰椎棘突居中，雙側肩胛、背腰部對稱。當有胸及腰椎小關節錯位時，從體表難以看出有明顯變化，主要依靠不適感及活動度來判斷。嚴重腰椎錯位就表現出腰椎側凸。 能夠從背面觀察到胸腰椎棘突偏歪，背腰部不對稱的是脊柱側凸。具體方法是後正中線垂線觀察法：用一長線，下系重鎚，線上端按壓枕外粗隆中點或頸7棘突，線的下端讓其自然下墜，但要調整病人站立姿勢，讓此垂線正好對準臀裂。正常人此線與棘突線一致，目測成直線。如脊柱側凸，即可從棘突線的偏移歪曲，看出其側凸的部位、類型和程度。在初期的脊柱側凸僅為姿勢性，在坐位、平卧或前彎腰時，側凸畸形消失，如果繼續發展，則出現器質性畸形，側凸在任何位置均不能完全消失，這點在彎腰試驗時可發現。 在側面從鏡子中可觀察到腰部有變化的是腰曲加大或腰曲變直。正常人腰骶部有一生理向前凸的曲線。當人體的腰骶角加大（正常是34°），就出現身體重心前移，呈現腰椎前凸，腰骶角度越大，這種畸形就越明顯，可以觀察到腹部向前凸出，而腰部明顯凹下去。 腰部凹陷的病症除腰骶不穩外，還有腰椎滑脫。站立時，其腰部變短，而骶區似乎變長；第5腰椎滑脫時，腰4棘突處的凹窩加深，尤其是背伸位更明顯。髂肋間距縮短；一側髂肋間隙內，相當於髂嵴上方，可見一條深凹的皮膚皺褶。腹部臍水平，也有一條橫行深凹的皮膚皺褶。 引起腰椎生理曲度消失的病是腰椎間盤突出，腰椎後關節紊亂或腰椎假性滑脫（即腰椎向後移位）。該病表現為腰骶部正常凹陷消失變得平坦，嚴重者腰還向後凸起。腰椎真性滑脫（即腰椎向前移位）腰則前凸畸形。 二、自我對照胸椎病不舒適感覺   1．背痛：胸椎後關節紊亂（錯位）的主要癥狀。 有的人在傷後即有疼痛，有的人則在傷後初期疼痛較輕，一段時間後疼痛逐漸加重，或長期反覆，時輕時重。多數人呈背部持續性疼痛，有的人則間歇性疼痛加劇，有的人疼痛可沿肋間神經，向前胸部、脅部、腹部放射，或上肢麻痛，亦有人只感覺到前胸、脅部或腹部疼痛，而背部並無自覺性疼痛，直至檢查胸椎棘突時方覺得有壓痛。 2．感覺異常：肩背部麻木感、冷厥感、蟻行感、蟲蠕感、瘙癢感、灼熱感。 3．呼吸系統癥狀：哮喘、咳嗽、咯血（如支氣管擴張症）、胸悶、紫紺、咯痰、氣促。 4．循環系統癥狀：心前區痛、心悸、易驚、心動過速、心動過緩。 5．消化系統癥狀：腹隱痛或腹劇烈疼痛、不敢移動，慢性上腹部疼痛、脹滿、噁心、嘔吐、噯氣、反酸、腸鳴、便秘、腹瀉或便秘腹瀉交替。 6．神經系統癥狀：全身性或局限性多汗，可對稱性發生或。單獨在身體某一部分。多夢易醒，或睡眠不安。頸及上胸部疼痛，並經鎖骨上窩擴展到肩、臂、手部，咳嗽或噴嚏時引起放射性疼痛。 7．內分泌系統癥狀：出現多飲、多食、多尿、消瘦等。 8．泌尿系統癥狀：腰痛、浮腫、下腹痛、尿頻、尿急、尿痛、有蛋白尿或血尿；或多尿、遺尿、尿失禁。 三、從活動範圍判斷胸椎病  胸椎活動範圍變小，頸肩部活動受限。疼痛可因活動、深呼吸、咳嗽、打噴嚏等加劇。慢性者覺有背部鈍痛，不耐勞，稍長時間的坐、站、彎腰便酸痛難忍，天氣變化時可誘發或加劇病情，活動度縮小。 四、自我對照腰椎病不舒適感覺 1．腰痛：急性損傷者起病急，疼痛明顯，可出現劇烈疼痛，呈刀割樣、針刺樣或斷裂樣疼痛，並可向上、下竄痛。慢性者起病緩慢，常無法講清起因及致傷時間，其疼痛較輕，常僅有腰間酸脹痛和乏力感。有的患者除腰痛外，疼痛可波及下肢，特別是會陰及大腿內側，即馬鞍區疼痛。 2．麻木：麻木多以馬鞍區為主，這與腰椎前滑脫，牽拉刺激神經根有關。 3．間歇性跛行：行走一段距離後，即感腰腿麻痛，並隨行走時間延長，麻痛加重以至無法繼續行走。當下蹲或坐下片刻後，麻痛緩解或至完全消失，此時又可繼續行走。但不久後又感麻痛出現必須下蹲，癥狀如此反覆交替出現。 4．泌尿生殖系統癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、遺尿，男性性慾減退，或陰莖萎軟不舉、或舉而不堅、不能進行性交，或婚後2年以上，同居未避孕而無子女者。 5．婦科病症：月經先期而至或後期未至，或先後無定，經期延長，經量過多或經量過少；或原已來過月經，現已停經3個周期以上（閉經）；或夫婦同居2年，性生活正常，未避孕而未妊娠。 6．下肢癥狀：膝或踝關節腫痛，局部治療效果不明顯或未見效；突然發生的、無疼痛性的單側或雙側肢體硬而帶有局限性水腫。 五、從活動範圍判斷腰椎病   正常人可作腰前屈90°，後伸30°，左右側屈20°～30°，及旋轉30°。當腰椎有病變時，腰部除疼痛外，變得僵硬、活動範圍變小，活動時可加重腰部疼痛。 第三節  骨盆相關疾病表現  一、如何自我發現骨盆移位   骨盆的前後、上下移位可引起下肢關節變長或縮短。這些改變有時不一定明顯，但在日常生活、動作中會出現一系列有密切相關的變化，按照下面列出的條目逐一對照，根據自己屬A或B的多少，便可以識別那一側變長或縮短。再結合疼痛的部位，就可以發現自己的骶髂關節是前或後移位。 1．站立時： A．用右腿支持體重。雖然有意識地把身體的重心移至左腿，也會很快無意識地以右腿支持體重。 B．用左腿支持體重。雖然有意識地把身體的重心移至右腿，也會很快無意識地以左腿支持體重。 2．上下樓梯或走路邁出第一步時： A．前進時從左腿開始，後退時從右腿開始。 B．前進時從右腿開始，後退時從左腿開始。 3．回頭向後看時： A．頸部向右側旋轉。 B．頸部向左側旋轉。 4．坐位和仰卧位時腿的搭法： A．總喜歡把左腿搭在右腿上。 B．總喜歡把右腿搭在左腿上。 5．蜷腿坐時： A．總是把兩腿尖放在身體的右外側。 B．總是把兩腿尖放在身體的左外側。 6．盤腿坐時： A．把左腿盤在裡面。 B．把右腿盤在裡面。 7．側卧睡眠時： A．向右側卧易入睡，彎曲左膝並放在右腿前。 B．向左側卧易入睡，彎曲左膝並放在左腿前。 8．彎腰蹲下： A．把左膝向前突出，朝向右斜前方。左腳放得比右腳略靠前。 B．把右膝向前突出，朝向左斜前方。右腳放得比左腳略靠前。 9．筆直地站立時： A．臉向左側傾斜，或左肩下垂，左側的腰帶較高。 B．臉向右側傾斜，或右肩下垂，右側的腰帶較高。 10.褲子或裙子的穿脫次序： A．先穿左腿，後穿右腿。 B．先穿右腿，後穿左腿。 11.口唇的歪斜與臉的大小： A．在說話唇的右側向上吊起或笑時表現得更明顯，右側臉較大。    B．在說話唇的左側向上吊起或笑時表現得更明顯，左側臉較大。 12.臀部外形： A．俯卧位，右臀部隆起。 B．俯卧位，左臀部隆起。 13.大腿外形： A．仰卧時，右大腿較粗。 B．仰卧時，左大腿較粗。 14．提重物走路： A．總用左手提。 B．總用右手提。 15.跨越物體時： A．先跨左腿，後跨右腿。 B．先跨右腿，後跨左腿。 16.掃地時： A．從左側向右側掃。 B．從右側向左側掃。 17.肩酸痛、耳鳴或耳聾、偏頭痛、背痛、腰痛、牙痛的部位： A．先在右半身出現癥狀，右側牙痛。 B．先在左半身出現癥狀，左側牙痛。 18.食慾與性慾： A．食慾差，喜歡清淡的食物，有偏食習慣，但喜好的東西不穩定；性慾弱。 B．食慾旺盛，喜歡氣味濃厚的食物；性慾強。 以上的條目中如A占絕大多數時，是左腿長右腿短。 若B占絕大多數時，則是右腿長左腿短。 再結合疼痛的部位，若疼痛在右側，而右腿長，那是右側骶髂關節向前下移位；若疼痛在右側，但右腿短，那是右側骶髂關節向後上移位。 除用以上對照條目的方法觀察骨盆移位外，還可以對著鏡子觀察腰骶或骨盆部的骨性標誌的變化，判斷骨盆正常與否。 腰骶部有菱形窩，是骶部4個小窩組成的菱形四邊形，其上角的小窩為腰上棘突所在處，約在兩髂後上棘連線中點與兩髂嵴連線中點之間；兩側角的小窩在髂後上棘處；其下角在臀溝上端終點處，相當於骶尾關節處。其上角為直角，下角為銳角，兩側角為鈍角。菱形窩兩側角的連線為菱形窩橫徑，正常平均為9.4cm;上下角連為豎徑，正常平均為10.5cm。正常菱形左右兩半對稱。當骨盆移位後，左右兩半就失去對稱關係，脊柱隨之側凸。 從前方觀察，以髂前上棘為主要標誌。髂前上棘至劍突的距離，應兩側相等，如果一側短一側長，表示骨盆移位。走路呈「歪臀跛行」姿勢。 二、自我對照骨盆移位不舒適感覺   1．單側骶髂關節部疼痛，或股骨大轉子外側及大腿前方疼痛，或恥骨及腹股溝、大腿內側疼痛。 2．大腿後方及坐骨神經痛：急性病例表現為驟然起病，患側臀部及下肢後方脹痛麻木，沿坐骨神經走向放射性疼痛或「觸電感」。 3．盆腔臟器功能紊亂癥狀：下腹部脹悶不適或疼痛，肛門急脹感，排便習慣改變，便秘或排便次數增加。尿頻、尿急或排尿困難。會陰部不適、陽痿、不育。月經不調、痛經、閉經、不孕。 4．下肢癥狀：膝或踝關節腫痛，下肢突然發生無痛性局限性水腫。 骨盆移位，除可以引起盆腔臟器功能紊亂癥狀外，由於骨盆內外平衡失調，進一步導致脊柱結構力學失穩，出現腰椎側凸。而腰椎的力學失穩，又可以導致胸椎及頸椎失穩。故慢性的骨盆移位，還會出現頸椎、胸椎及腰椎相關痛的病證。  三、從活動範圍判斷骨盆移位   骶髂關節是微動關節，是脊柱和下肢聯繫的樞紐，是重力傳遞的環節。當骶髂關節發生錯位後，該關節承重功能障礙，活動也出現明顯變化：卧位時翻身困難，常取健側卧位，患側在上，翻身時疼痛加劇。站立時以健肢負重，坐位時以健側臀部觸椅，腰椎側彎畸形。骨盆移位後，錯位一側的下肢肌力也相應發生改變。正常人仰卧時，雙下肢伸直，兩側足呈對稱外翻狀。當一側骶髂關節向前或後移位時，該側足便呈外旋或內旋狀。使巳外旋（或內旋）的足作內旋（或外旋）會感困難。  第五章  檢查與三步定位診斷法   脊柱相關疾病所涉及的病種，除運動系統外，尚包括神經、消化、呼吸、循環、內分泌、泌尿生殖系統以及婦科、耳鼻喉科等。由於同一個癥狀可以由全身不同系統的疾病所引起，例如常見的頭痛，既可能是顱內病變，又可能是顱外病變，還可以是全身疾病或神經官能症。 在顱外病變範圍內，就包括顱骨疾病、神經痛、肌收縮性頭痛，眼源性、耳源性、鼻源性及齒源性頭痛等多種疾病。頭痛可以是全身近50種病的共有癥狀，而由頸椎所致的僅佔一部分，所以在了解病史過程中必須詳細了解、排除非脊柱失穩所產生的病變。 主訴可提示病變性質和前來就診之原因，但由於文化、閱歷的差異，病者有時講不清。曾有一民工主訴頸痛半日，否認有「受傷史」，檢查上段頸肌緊張、頸曲消失、輕壓痛、旋轉與屈伸動作稍受限，當時準備擬診為上段頸椎錯位，後偶見其顴部有一1cm擦傷痕，再詢問時，陪診的兩民工講他是站在行駛的人力三輪車中玩時，頭部朝下摔過。筆者立即陪他去透視（為省錢），熒屏顯示絞刑架骨折（即頸2椎弓根骨折），再照片示骨折移位0.5cm，馬上入院治療。該病例倘若按常規手法治療，就會引起高位頸髓損傷而危及生命。 主訴中還有涉及隱私權問題，病者不願提及。某女局長頸痛2年，多種治療未見效，病者要求推拿治療。檢查頸肌緊張，頸曲反張，頸4壓痛敏銳，活動尚可。X線片顯示頸4椎體明顯破壞塌陷畸形，再追問原來有乳腺癌手術史。實際上是乳腺癌的轉移性骨腫瘤。某經理腰扭傷痛2日，要求推拿。查腰4棘突偏歪，壓痛明顯，腰肌緊張，屈伸困難，照X線片顯示腰4椎邊緣型結核，椎體前緣已破壞及塌陷。再追問病史，原來10年前有肺結核，已愈痊。以上2病例都是推拿的禁忌證。因而，對懷疑是脊柱相關疾病者，切莫急於按病人要求進行治療，而應做全面檢查。 此外，對某些病史清楚，癥狀體征明顯的年齡大的脊柱病者，有條件時也要作X線檢查。有一60歲女性，因扶老伴從卧位變為坐姿時扭傷腰，感覺腰背及兩脅痛，便秘2日，觸診胸12偏歪、壓痛，擬診胸12後關節紊亂。後發現其胸腰交界處略呈角狀後凸，拍X線片示胸腰椎骨質疏鬆，胸12壓縮性骨折成楔狀變形。本病例原有骨質疏鬆，因輕微外力而致胸椎壓縮性骨折，若不拍X線片極易誤診。 第一節  觸診檢查   觸診檢查是脊柱相關疾病診斷中的第一步，也是關鍵的一環。通過醫生用手指對病者脊柱的棘突（或橫突、關節突）、以及其他骨性標誌（如髂嵴、髂後上棘、髂前上棘）、脊柱附近的肌肉韌帶進行細緻觸摸比較，從中發現骨關節解剖位置的改變、肌肉緊張度的變化、韌帶剝離的情況、肌肉遠端附著點有無摩擦音、硬結、壓痛等，來判斷是否有脊椎或骨盆的內外平衡失調而移位、刺激或壓迫神經、血管等而導致脊柱相關疾病。 脊柱棘突偏歪是脊柱相關疾病的診斷要點之一，在觸診中發現了脊柱棘突偏歪，這並不意味著必定有臨床意義，需要結合臨床癥狀、體征、X線片綜合分析才能下診斷。在觸診過程中可發現下面3種類型的棘突偏歪： 1．發育性棘突偏歪。這是人在生長發育過程中棘突受先天或後天因素影響，其骨性結構偏離中軸或移向一側；或棘突分叉狀，一邊長一邊短，觸摸時往往只摸到長的一側而忽視了另一側，結果產生了棘突偏歪的感覺。此情況無臨床意義，僅是生理變異。一般棘突分叉在頸2～5椎多見。 2．代償性棘突偏歪。即棘突的骨結構發育正常，在外力作用下偏離脊椎中軸線（在X線正位片顯示該棘突偏離脊柱棘突的連線），棘突旁軟組織有輕微的炎症反應，出現肌肉稍緊張，有輕壓痛，一般沒有明顯的臨床癥狀。這種代償性棘突偏歪的出現，表示脊柱的其他部位已有移位，由於錯位椎體的內外平衡失調，力學結構的改變，就使錯位椎體的上端或下端的一個或多個椎體發生繼發性移位，這樣可使脊柱在力學上保持相對平衡。由於這種平衡是相對而言，故叫「負平衡」。例如頸1左移位，病程較長時，在腰5的右側可觸到代償性棘突偏移、輕壓痛（病者大多數無腰痛主訴），如果治療時除做頸1複位，再同時矯正輕微的腰5移位，上下同治，效果更好，因為這能使脊柱上下恢復「正平衡」。 3．病理性棘突偏歪。發育正常的棘突和椎體在外力作用下偏離脊椎中軸線或相鄰棘突的間距一寬一窄，或棘突後凸或前凹，棘突旁軟組織有明顯肌肉緊張和壓痛，並且隨著椎體的移位出現相應的神經或血管受刺激壓迫的癥狀，運動功能受限。這種棘突偏歪，是脊柱相關疾病的診斷和手法複位的依據（在頸椎正位X線片上，棘突偏歪可明顯反映出來，而胸椎的棘突偏歪，除脊柱側彎外，一般在正側位X線片上難以判斷棘突有否前凹、後凸或偏歪，須憑觸診檢查）。  一、頸椎檢查  1．橫突、關節突觸診法：用於頸椎檢查，病者取坐位。術者用右手拇指分別輕輕置於病者下頜角後方，先從乳突尖處觸及第一頸椎橫突，然後向下後方移至2～6頸椎橫突處，用向上下滑動對比方法，觸摸清楚兩側橫突是否對稱。如有異常，應檢查是否同時有壓痛和病理陽性反應物——硬結、肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有，即為頸椎錯位體征。由於頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，故觸診容易有誤差，所以觸診以檢查橫突較好。正常的頸椎有一弧形的生理彎曲，雙拇指觸診頸1～6橫突（頸7橫突大多數難以觸摸），可感覺到指下有一連續的生理前凸。當有錯位時，橫突位置即出現變化。 (1)觸診頸椎橫突的生理前凸曲度消失變直，甚至變為後凸，或頸椎生理曲度加大，同一平面橫突左右兩側均隆起或凹陷壓痛，此為頸椎前後滑脫或錯位。 (2)觸診頸椎橫突偏歪，凸起處壓痛，上下兩椎方向相反，此為左右旋轉式錯位。 (3)觸診頸椎橫突肘，一個或多個橫突向一側偏歪呈側彎隆凸，而對側呈凹陷。隆凸側有壓痛，而脊柱相關疾病的癥狀都出現在凹側，此為側彎側擺式錯位（一個椎體沿X軸水平移位，即左右移位為側擺，而2個以上椎體同一方向側擺即側彎）。 (4)觸診頸椎橫突兼有上述兩型者為混合式錯位。 用同樣的方法進行頸椎後關節觸診檢查，也能夠發現頸椎錯位的特徵。 2．棘突觸診法：用於下位頸椎及胸腰椎。術者右手食中二指併攏置於棘突兩旁作上下滑動對比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按橫突觸診法進行鑒別病態或畸形。由於頸1沒有棘突，無法觸摸，而頸2棘突高大，易觸及，但頸3、4的棘突較短，當有頸肌發達或肥胖者較難觸診，可以橫突觸診為主。在頸稍前屈的狀態下觸診頸椎棘突位置改變時，要注意是生理性改變或是病理性錯位，或是代償性棘突偏歪。如果是後者，除觸診頸椎外，還應沿脊柱從上至下觸診胸腰椎及骨盆，找出原發性胸、腰椎或骨盆錯位。 (1)觸診頸椎棘突單個偏歪，是該頸椎旋轉移位，如相鄰兩頸椎棘突偏歪，方向相反，為左右旋轉式錯位。如相鄰2個以上頸椎棘突偏向同一側，頸椎縱軸（即Y軸）偏斜為頸椎側彎。 (2)觸診頸椎棘突間距上寬下窄，為仰位錯位，而上窄下寬，為傾位錯位。如果合併有旋轉式錯位時，觸診錯位的頸椎，可出現一側橫突隆起而對側凹陷。 3．陽性反應物觸診法：術者用拇指在患椎棘突旁、橫突、關節突上下揉按觸摸，並檢查與患椎相連的肌肉遠端附著點有無摩擦音、壓痛和硬結。若有，即為勞損點或損害的反應物（如無菌性炎症或肌痙攣）。頸椎錯位後，該頸椎的棘突及橫突旁有硬結、壓痛，偏向側的頸肌緊張甚至增粗，除此外，枕環、環樞、頸2、3、4節錯位在提肩胛肌（肩胛內上角處）有摩擦音。而頸3～7及胸1、2錯位，則在斜角肌出現硬結、緊張、有壓痛。 (1)觸診斜角肌緊張呈索狀硬結，沿此索狀硬結向上觸診至橫突處，重症者可發現有綠豆大的粒狀硬結，壓痛明顯，此為鉤椎關節錯位特徵。 (2)落枕者起病突然，頸部因劇痛而引起反射性肌痙攣，頸部活動明顯受限，並出現斜頸。觸診錯位關節處有包塊樣隆起，按之劇痛，此為後關節滑膜嵌頓。 二、胸腰椎檢查   1．棘突觸診法：病者體位常有以下3種，①坐位：兩腿分開，兩肘支膝的彎腰姿勢；②深鞠躬位：病者站立向前彎腰，雙手支膝的姿勢；③俯卧位：病者俯卧診床，雙下肢伸直併攏姿勢。觸診時，可用中、食指夾著棘突，從上往下滑行觸診。或用中、食、無名3指，中指在棘突尖，食指和無名指在棘突兩旁，自上而下滑行觸診。 (1)前後滑脫式錯位：觸診胸腰椎棘突前凹或後凸，壓痛。 (2)左右旋轉式錯位：上下2個椎體棘突偏歪，方向相反，壓痛。 (3)側彎側擺式錯位：單個棘突偏歪壓痛為側擺式錯位，而2個以上相鄰的棘突向同一側偏歪壓痛為側彎式錯位。 (4)傾位仰位式錯位：相鄰棘突間距發生改變並壓痛，上寬下窄為仰位錯位，而上窄下寬為傾位錯位。 (5)混合式錯位：兼有上述2種以上錯位表現。 2．陽性反應物觸診法：用拇指在棘突偏歪旁一側或雙側有壓痛，急性發作時疼痛明顯，慢性者壓痛較輕，壓痛多數出現在偏歪一側。棘突間兩側的短肌（多裂肌或棘肌）或背部肌肉（最長肌、菱形肌、背闊肌）、腰肌可緊張形成條索狀硬結，撥動時有痛感或「舒適的痛」。 急性者觸診其棘上韌帶腫脹或剝離，壓痛明顯；慢性者，其棘上韌帶呈多條僵硬的條索狀，有摩擦音，可左右撥動，壓痛較輕或無明顯壓痛。 三、骨盆檢查  雙側下肢通過髖關節與骨盆相連，骶骨與第5腰椎組成腰骶關節，此外，骨盆內還有骶骨與兩側髂骨組成的骶髂關節，以及雙側坐恥骨組成的恥骨聯合。上述的關節由於外傷或勞損，可引起骨盆移位，從而導致脊柱相關疾病。骨盆觸診除要檢查上述關節外，還應注意雙下肢由於骨盆移位所出現的長短等變化。 1．髂後上棘觸診：病者俯卧位，雙手拇指分別放於兩側髂後上棘對比。當一側髂後上棘前上移並有壓痛者，為該側骶髂關節前錯位。而一側髂後上棘往後下移者，為骶髂關節後錯位。 2．髂嵴觸診：病者俯卧位，雙手拇指分別放在兩側髂嵴，疼痛側髂嵴高（或低）為骶髂關節前（或後）錯位。 3．雙足跟觸診：病者俯卧位，雙下肢自然伸直併攏足跟，疼痛側足跟上移變短（或下移變長）的為骶髂關節後錯位（或前錯位）。 4．臀部觸診：病者俯卧位，雙手分別放在兩側臀部，疼痛側臀部隆起者，為骶髂關節後錯位。其同側足跟亦上移變短。 5．髂前上棘觸診：病者仰卧位，雙手拇指分別放在兩側髂前上棘，疼痛側髂前上棘上移（或下移）為骶髂關節後錯位（或前錯位）。 6．恥骨聯合觸診：病者仰卧，用右拇指觸摸恥骨聯合上緣及前面作對比，當骶髂關節錯位時，恥骨聯合上緣或前面可出現台階樣改變。 骶髂關節錯位可發生在一側，疼痛在病側，其表現如上述。亦可出現在兩側。兩側的錯位疼痛與壓痛雙側都有，其表現可以是髂後上棘、髂前上棘、足跟等一高一低，一側足外旋，對側是內旋，或體征一側重對側輕，是混合式錯位。 7．腰骶觸診：病者俯卧位，當腰骶部生理前凸消失變直，甚至稍向後隆起，腰4、5棘突隆起壓痛，為腰4或腰5假性滑脫（即腰椎向後移位），而腰骶部明顯凹下，腰曲加大，腰4或腰5棘突壓痛，為腰4或腰5真性滑脫（即腰椎向前移位）。 腰骶部錯位、骶髂關節錯位以及恥骨聯合錯位，可單獨出現，亦可同時出現呈混合式錯位，除觸診檢查外，應結合X線片仔細分析才不致漏診。 第二節  特殊檢查   1．頸壓軸試驗：術者單手或雙手置其頭頂，逐漸加力下壓，疼痛加重或上肢串痛不適者為陽性。若上肢不適加重者，為脊髓損害的體征。 2．頸牽引試驗：術者將其頭向上牽引，上肢麻痛減輕者屬骨關節損變型；出現頸痛頭昏加重者，屬關節功能紊亂；無任何反應者為陰性。 3．臂叢神經牽拉試驗：醫者一手將患者頭部往健側傾斜，一手握患側手掌，使患臂外展，腕掌屈，如果出現患側上肢疼痛、竄麻即為陽性。表示頸神經根受刺激。 4．頭頸伸屈、旋轉試驗：患者端坐，令其作最大限度的屈曲或後伸頭頸部或往一側旋轉，並維持一分鐘，若出現肩臂麻痛或頭昏、耳鳴、眼朦及晃動感或下肢無力者即為陽性。一般見於椎動脈型頸椎病。 5．轉頭閉氣試驗：患者端坐，兩手置於膝上，仰頭並轉向健側，然後深吸氣並閉住。檢查患者兩側腕部橈動脈搏動，如果減弱或消失即為陽性。一般見於胸腔出口綜合征的患者。 6．直腿抬高和直腿抬高加強試驗：患者仰卧。醫者一手握足跟部，一手按於膝上部，在膝關節伸直的情況下，將下肢徐徐抬起。在抬起過程中若引起下肢竄痛即為陽性，並記錄下肢抬高的角度。此時再將下肢略放下至無竄痛癥狀時，背屈踝關節，若再度出現下肢竄痛即為陽性。說明坐骨神經受到刺激或壓迫。 正常人直腿抬高可達90°。慢性腰腿痛或缺乏鍛煉者，直腿抬高受限，並訴腘窩牽扯而無下肢竄痛癥狀，此乃腘窩肌肉緊張或攣縮所致。 7．坐、立彎腰試驗：令患者先取立位彎腰，然後取坐位彎腰，詢問腰痛的情況。如立位彎腰時有腰痛，坐位彎腰時無腰痛，病變可能在骶髂關節，因為取坐位後骶髂關節得到依託之故；如立位彎腰與坐位彎腰均有腰痛，病變可能在腰骶關節。 8.4字試驗：患者取仰卧位，健腿伸直，將患肢屈髖屈膝並外展，並將外踝部置於健腿膝部，以組成4字形。術者一手按住健側髂骨以固定骨盆，另一手將患肢膝部下壓。若出現骶髂部疼痛則為陽性。 9．股神經的張力試驗患者取俯卧位，雙下肢伸直，術者一手壓在患者骶髂部以固定骨盆，另一手握住病人患側踝部，將小腿抬起後屈曲膝關節，使足跟接近臀部，若出現腰痛和大腿前側放射痛為陽性，提示股神經受損害。 10.床邊試驗：患者取仰卧位卧於床邊並使下肢下垂於床外（檢查前術者先用手托住），健腿屈髖屈膝並令患者用雙手抱住緊貼於胸前。術者用一手壓住健側髂骨以固定骨盆，另一手向下壓患側膝部，若出現骶髂部疼痛則為陽性。  第三節  X線檢查  脊柱相關疾病的診斷是根據病者的癥狀，按神經定位的方法分析，初步定出失穩脊柱的部位。然後用觸診及特殊檢查的方法對其進一步定位診斷，在以上兩者相符的情況下，再經X線照片檢查：從不同角度投照的X片中觀察脊柱及骨盆骨結構的改變，骨與骨相對位置的改變，以及骨關節功能狀態，韌帶的改變等。最後將以上三步檢查結果綜合分析歸納，作出錯位椎體的診斷。 在觀X線片中首先要找的不是椎體錯位的部位與形式，而是排除禁忌證。如即使椎體錯位，但有椎骨骨折、脫位、腫瘤、結核或骨關節退變明顯，有骨橋形成，或骨質明顯疏鬆等症，都是手法複位的禁忌證。 （一）正常頸椎X線片 1．環、樞椎的X線片：其前間隙之距正常是：成人≤2mm，小孩≤3mm，且無「∨」或「∧」形改變；齒突上緣略低於環椎上緣的水平；齒突的前傾角及後倒角（或環枕角及枕樞角）在正常範圍內；環、樞椎與整個頸椎的軸線保持一致，開口位片中環椎、樞椎位於口腔中央，環椎雙側的側塊等大對稱，齒、側間隙及環、樞間隙左右對稱，環、樞椎外側緣或其關節面的內側緣左右對稱；齒突軸線至樞椎雙外側緣之距相等，並與環椎的中軸線重疊；環、樞關節面對稱偶合，樞椎雙側上關節面的大小及傾斜度對稱，雙側關節面延線的相交點應落於齒突軸線；樞椎棘突居中，基本與齒突的軸線重疊。 2．頸3～7正位X線片：各頸椎椎間隙均勻一致。兩側鉤椎關節排列整齊。棘突位置正中，上下棘突相連成一直線，棘突和兩側椎板外側緣的間距相等。 3．頸椎側位X線片：椎體前後緣呈整齊的弧形連線，頸1、2前間距在正常範圍。頸3～7雙側關節突相重疊呈一個骨骼影像；上關節突上端在上一椎體後緣後面，棘突間呈均勻的間距（圖5～17）。 4．頸椎斜位X線片：正常椎間孔呈光滑的卵圓形。 （二）頸椎相關疾病X線片表現 1．環、樞椎錯位的X線片表現：開口位片中環椎兩側的側塊不對稱；環齒側間隙及環、樞關節間隙左右不對稱；環、樞椎外側緣或其關節面的內側緣左右不對稱；齒狀突軸線與環椎的中軸線不重疊，二軸線互成夾角或有分離；樞椎棘突偏離齒突中軸線。側位片環、樞前間隙成人> 2mm，小孩> 3mm。 2．傾位或仰位式錯位：側位片見椎體棘突間距不等，上寬下窄為仰位錯位，而下寬上窄為傾位錯位，如果再加上環椎旋轉，就出現混合式錯位。正位片見傾位錯位椎的棘突與上椎棘突之距離變窄，與下椎棘突距離變寬；而仰位錯位時棘突變化則相反。 3．左右旋轉式錯位：正位片見棘突偏向移位一側，棘突中線不在脊柱棘突連線之上，該側椎板外緣至棘突間距變窄，對側增寬，兩側的鉤椎關節間隙不對稱。側位片見錯位椎體雙邊、雙突影，或椎體後緣連線中斷，成角或反張。斜位片見椎間孔內鉤椎關節或後關節移位而致椎間孔變形變窄。 4．側彎側擺式錯位：正位片見頸軸側彎，或相鄰兩椎間鉤椎關節不對稱（側擺），病程長見鉤突變尖。 5．前後滑脫式錯位：側位片見錯位椎體後緣連線中斷，上一椎體向前或向後滑脫（圖5～21A、B）。 6．混合式錯位：上述各型兼有2型或2型以上者。 7．鉤椎關節錯位：正位片見錯位椎體側擺，相鄰椎間鉤椎關節偏歪不對稱，病程長者見鉤突變尖。斜位片見椎間孔變形縮小，椎間孔前壁由卵圓形變成階梯狀（椎間孔前壁由鉤椎關節組成，後壁由後關節組成，後壁由卵圓形變為階梯狀為後關節錯位表現）。 8．後關節滑膜嵌頓：側位片見錯位椎間關節和椎間隙後緣增寬。 9．頸曲變直、反張、成角，頸椎生理曲度改變：齒突後緣最上點與頸7後下緣點連線所成的弓和椎體後緣連線間最寬之距離正常為12mm±5mm，此值小於7mm為變直，變為負數是反張。正常頸椎間隙是前寬後窄，若錯位後呈前窄後寬，生理曲度變成反張，椎體後緣連線呈向後形成一個交角為成角，是頸椎病早期癥狀之一。 10.椎間隙變窄：與相鄰的椎體比較，椎間隙變窄，這是椎間盤變性的表現。 11.骨質增生：椎體前緣、後緣或鉤椎關節、椎小關節骨質增生呈唇樣、鳥嘴樣、變尖或成骨橋。    12.頸椎不穩：椎體可輕度前後滑移，致頸椎生理曲線出現中斷及椎間孔狹小變形等。 13.椎體後下緣至相對的椎板內緣聯合部之距離若小於12mm（即椎管狹窄），可發生脊髓及神經根受壓癥狀。 14.項韌帶及椎體前、後縱韌帶骨化，均屬軟骨變性、無菌性炎症導致修復骨化。後縱韌帶骨化須注意椎管前後徑測量。 15.椎體後緣「雙邊」或上下關節突「雙突」征：正常情況下，側位片上椎體後緣呈一條邊影，如椎體發生旋轉移位，則出現雙邊影。雙突影也是由於椎體 16.椎弓部分「切凹」及「增生」征：側位X片表現為上關節突觸及上位頸椎椎弓根下方，或下關節突壓及下位頸椎棘突上方根部，就可產後「切凹」或「增生」征。 （三）胸椎相關疾病X線表現 胸椎相關疾病的X線片表現較少，主要觀察正位片，從椎體的棘突、關節突、肋小頭關節的排列是否左右對稱，有無偏歪，單個椎體棘突偏歪為側擺，相鄰多個椎體棘突向同一側偏歪為側彎。側位片觀察椎體前緣有無增生。 （四）腰椎相關疾病X線表現 腰椎椎體較大，椎間盤高度基本一致，但腰4、腰5椎間盤較厚，腰5骶1椎間盤較窄。腰椎與骶椎形成的腰骶角，正常為34°。腰椎橫突變異大，以第3腰椎橫突為最長。正常無旋轉時正位X線片顯示腰椎兩側椎弓根及上下關節突左右對稱，且與椎體邊緣距離基本相等，棘突居中。 1．腰椎側彎、側擺、旋轉式錯位：椎弓根移位，如凸側椎弓根離開椎體邊緣，凹側椎弓根靠近椎體邊緣，為Ⅰ °；凸側椎弓根靠近中線，另一側位於椎體邊緣上，為Ⅱ°；凸側椎弓根位於中線，而對側椎弓根消失，為Ⅲ°；凸側椎弓根越過中線為Ⅳ°。除此外，亦可以根據棘突位置測量，將椎體分為6等分，棘突移位一個寬度為Ⅰ °，2個寬度為Ⅱ°，3個寬度為Ⅲ°，棘突移位消失為Ⅳ°；或移位達椎體1/6者為有旋轉，達2/6者為極度嚴重旋轉（圖5-26）。正位片可有側彎，後關節左右不對稱，側位片見椎間孔變窄，上關節突進人椎間孔，出現雙邊、雙突、雙凹征（圖5-27）。 2．腰椎變直、反張：如圖5-28，A線為胸12後下緣至骶1後上緣的連線；B線為腰椎椎體後緣的連線；C線為B線頂點至A線的垂直距離；D線為通過胸12後下緣的縱軸線。腰椎曲線的正常弧弦距為18～25mm。間距縮小提示腰椎強直或反張，多見於腰肌勞損，椎骨錯位或腰椎間盤突出症。D線正常應位於骶1椎後上方25mm以內，否則為異常。正常腰椎間隙為前寬後窄，若變為前窄後寬時，即為腰椎反張。正位片可有側彎，後關節左右不對稱，側位片見椎間孔變窄，上關節突進入椎間孔，出現雙邊、雙突征（圖5-29）。
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