功能失調性子宮出血3

功能失調性子宮出血

　　功能失調性子宮出血簡稱功血。指因月經的神經內分泌調節功能紊亂而非生殖器官本身疾病所致的不正常子宮出血，為一種婦科常見病，好發於青春期及更年期。臨床表現為月經周期的紊亂，經量及經期的異常。少數生育期患者尚可表現為不孕及早期流產．根據發病機制的不同，分為無排卵型和排卵型兩類。近20多年來，隨著生殖內分泌醫學的迅速發展，對本病有了更深刻的認識。

　　一、無排卵型功能失調性子宮出血

　　無排卵型功血為功血最常見的類型，約佔功血的90％，多見於青春期及更年期婦女．

　　(病 因]

　　因青春期婦女神經內分泌調節功能尚未健全；更年期婦女卵巢功能逐漸衰退，此年齡段婦女當遭受環境和氣候的變化、精神過度緊張，恐懼、憂傷、勞累、劇烈運動及營養不良等不良因素均可通過大腦皮層和中樞神經系統影響下丘腦一垂體一卵巢軸的相互調節導致發病。

　　(病理生理]

　　1．下丘腦一垂體一卵巢軸(H—P一O軸)調節機制的失調 月經周期的調節是一個非常複雜的過程。正常月經周期的形成有賴於下丘腦一垂體一卵巢軸功能的正常與相互協調。通過測定功血患者血中促性腺激素和類固醇類激素的分泌模式發現，各年齡組患者控制正常月經周期的H—P一。軸受干擾的環節有所不同，因而發病機制不盡一致。

　　青春期功血由於下丘腦一垂體系統對卵巢分泌的雌激素正反饋作用的缺陷，月經周期無LH峰形成而導致無排卵，更年期功血由於卵巢功能的衰退，剩餘卵泡對垂體促性腺素的反應下降，雌激素分泌量銳減，導致促性腺素水平升高而卵泡仍不能規律地成熟而失去排卵功能；生育期功血發病機制較複雜，可能與外周組織中雄性素轉化為雌酮增多，造成LH和雌酮水平的增高，致FSH和LH比率失調或不明原因的FsH和LH分泌偏低不能排卵有關。正常月經的發生是基於排卵後黃體生命期的結束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內膜缺血壞死而脫落出血，其周期、持續時間和出血量表現明顯的規律性和自限性，大多數無排卵性功血無此特點。無排卵時，子宮內膜在單一雌激素持久刺激下，子宮內膜增生過長。若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內膜因失去激素支持而剝脫出血，屬於雌激素撤退性出血(withdrawalbleeding)；另一部分由於雌激素維持在一定水平，因無孕激素參與，內膜增厚而不牢固，易發生間斷性少量出血(雌激素水平低、波幅小時)，或急性突破大量出血(雌激素水平高、波幅大)屬於雌激素突破性出血(Break—through bleeding)。

　　2．子宮內膜局部止血機制的失常 子宮內膜分基底層和功能層。功能層內膜隨激素波動發生周期性剝脫形成月經。基底層血

管不受性激素的影響，功能層內膜中的螺旋形動脈則對性激素非常敏感．目前已確認月經期出血量與功能層內膜中螺旋動脈的數量無關，而與螺旋動脈的節律性收縮和局部血小板凝聚並由纖維蛋白凝血形成血栓直接相關．螺旋動脈節律性的收縮控制最初的月經量，即局部血栓形成前的經量．無排卵型功血，因無孕激素作用，內膜血管缺乏螺旋化，內膜破裂後無節律性收縮的止血作用。正常月經周期的子宮內膜具有生理性止血作用，排卵後黃體分泌的孕酮使子宮內膜間質細胞蛻膜化，蛻膜樣細胞中含有纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物(plasminogen acti-vator inhibitor PAI-1)和組織因子(tissuefactor了F)。PAI-1可抑制子宮內膜血管周圍基質的降解性，從而維持子宮內膜的穩定性．TF可通過與血漿Ⅶ因子結合使x因子活化後凝血。無排卵型功血，因缺乏孕激素的作用，子宮內膜缺乏正常月經期的生理性止血作用，局部纖維蛋白的溶解酶激活物質釋放增多而致子宮流血過多。

　　3．前列腺素比例異常 已證實子宮內膜有合成PGE。和PGP2．作用，其分泌量隨月經周期的變化而變化．分泌期內膜中PGF20

和PGE。的比例大於增殖期內膜，PGF。。使血管收縮，PGE。使血管擴張。無排卵型功血子宮內膜合成的PGE。高於PGF。．，特別是增生過長子宮內膜中PGE。含量更高，使流血量多；提示子宮內膜中PGF。．與PGE。比例失調是導致功血出血量多的原因之一．

　　4。子宮內膜的病理變化 無排卵型子宮內膜因無孕激素作用，表現為不同類型的增生過長，子宮內膜增厚，血管和腺體增多，

間質支架缺乏，組織變脆。當雌激素不足以維持增厚的內膜時，內膜的表面可出現不規則的脫落和出血。在雌激素作用下，出血面修復止血，但另一處又開始脫落出血。若內膜有多處同時脫落且血竇開放，可致較大量子宮出血．

　　根據血中雌激素含量的高低和作用時間的長短以及子宮內膜對雌激素反應的敏感程度，子宮內膜增生可分為以下三種類型。(根據1998年國際婦產科病理協會FIGO提出)

　　(1)簡單型增生過長：指腺體增生有輕至中度的結構異常。

　　(2)複雜型增生過長：指腺體有擁擠現象及其結構複雜。

　　(3)不典型增生過長：指腺上皮有不典型增生，表現為腺上皮細胞增生，層次增多，排列紊亂、細胞核大而深有異型。「細胞不典型」可發生於簡單型或複雜型增生過長。一旦腺上皮細胞有不典型增生則歸入「不典型增生過長」類，為癌前期病變，10％一15％會轉化為子宮內膜癌，需另作處理。

　　(臨床表現]

　　1。青春期無排卵型功血 初潮後少女，青春期少女約有35％發生功血，其特點是初潮後月經稀發，經過一段時間的停經後，出現不規則性陰道出血，表現為月經過多、經期延長、淋漓不盡，可出現貧血、頭昏、心慌等，甚至造成失血性休克。有些表現為月經周期短、月經頻發，經量不多而持續時間長。

　　2．更年期無排卵型功血 多發生在圍絕經期婦女，即40歲到絕經前後的婦女．其特點是月經頻發、周期紊亂、經量過多、經期

延長；部分表現為絕經後發生陰道不規律出血。約有10％的患者會出現嚴重貧血，部分患者有潮熱、潮紅等更年期綜合征癥狀。

　　(診 斷]

　　目的在確定異常子宮出血的病因、病理和臨床分型，排除生殖道器質性病變所致的出血。

　　1．病 史 詳細詢問病史，特別是月經史、婚育史，詢問病因和誘因、發病情況、伴隨癥狀和體征及診療過程。尤應注意所用激素的名稱、劑量、用法、療效和激素測定、內膜診刮的結果。

　　2．症 狀 青春期及更年期出現月經周期的紊亂，經量及經期的異常。少數生育期患者尚可表現為不孕及早期流產。

　　3。檢 查

　　全身檢查：注意全身營養狀況，有無貧血、血液病、出血性疾病的癥狀體征、淋巴結、甲狀腺和乳腺檢查。應檢查盆、腹腔有無腫物、肝脾是否腫大等。

　　婦科檢查：未婚婦女僅做肛腹診，已婚婦女應作三合診。注意出血量、來源、性質，注意宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎症、子宮內膜異位症等器質性病變。

　　輔助診斷：

　　(1)基礎體溫測定：雙相提示有排卵，高溫相縮短或不穩定見於黃體功能障礙，單相型曲線提示無排卵。

　　(2)陰道細胞學和宮頸粘液檢查：評估排卵和黃體功能。

　　(3)激素測定：包括FSH、LH、E。、pRL、T、P、HCG、17KS、170HCS、Ts、T+等。

　　(4)血液及凝血、纖溶功能檢查：排除血液系統疾病，必要時骨髓穿刺檢查。

　　(5)B超檢查：了解子宮大小、內膜厚度，排除子宮、卵巢腫瘤等情況． 。

　　(6)診刮：兼有診斷和治療雙重意義，應全面、徹底，尤應注意兩側宮角部，刮出物全部送病檢。診刮是功血診療的必行步驟，除未婚者外。

　　(7)宮腔鏡檢查：已婚者官腔鏡檢查可在直視下了解子宮內膜情況，排除內膜病變，並準確地進行活體組織檢查。

　　4．診斷要點

　　(1)多見於青春期或更年期婦女。

　　(2)無周期性不規則出血，部分發病急、出血量大而出現急性失血情況。

　　(3)B超檢查卵巢可因多囊化而增大。

　　(4)基礎體溫呈單相。

　　(5)宮頸粘液呈持續性羊齒狀結晶。

　　(6)陰道細胞學細胞成熟指數角化細胞比例較高。

　　(7)激素測定多數雌激素水平偏高，孕酮缺乏，而在更年期患者雌激素水平可偏低。

　　(8)內膜病理為增生期，可為簡單型、複雜型和不典型增生過長，不典型增生過長被視為癌前病變。部分更年期患者萎縮型內膜，無分泌期變化。

　　(鑒別診斷]

　　鑒別診斷的目的在於排除器質性及其它系統疾病引起的異常子宮出血。常見疾病如下：

　　1。與妊娠有關的疾病

　　(1)流產：有停經史，停經後有早孕反應。先兆流產出血量少；難免流產出血量多，有陣發性下腹痛；不全流產有組織排出後流血增多；完全流產組織排出後出血漸停。婦科檢查、HCG測定及B超檢查可協助診斷。

　　(2)異位妊娠：有停經史，陰道不規則出血及一側下腹疼痛等癥狀，不典型異位妊娠可無明顯下腹痛，臨床常有誤診誤治的病例。HCG測定、B超檢查可協助診斷。

　　(3)葡萄胎：有停經史及妊娠反應，隨後出現不規則陰道流血．婦檢子宮大於孕月，有時可捫及附件包塊。HCG檢查和B超有

　　助於診斷。

　　(4)侵蝕性葡萄胎及絨癌：有葡萄胎、足月產或流產史，隨後有持續不斷的陰道流血。

　　婦檢生殖器充血，子宮大而軟。HCG升高，如有肺轉移，X線有助於診斷。

　　(5)其它：如產後子宮復舊不良、胎盤息肉及剖宮產後子宮切口癒合不良，均可引起子宮異常出血，亦需與功血相鑒別。

　　2。子宮器質性病變

　　(1)子宮肌瘤或腺肌瘤：多在育齡期，表現為經量增多和經期延長，後者伴有痛經。婦檢子宮增大或有結節感，B超檢查有助診斷。

　　(2)子宮粘膜下肌瘤和內膜息肉：表現為不規則陰道流血。B超、宮腔鏡檢查可以診斷。

　　(3)子宮內膜癌：多發生在圍絕經期，特別是絕經後不規則陰道出血。診刮、刮出物送病理檢查是最好的鑒別手段。

　　3．宮頸病變

　　(1)慢性宮頸炎：表現為不規則陰道出血，或接觸性出血。婦科檢查即能予以診斷。

　　(2)宮頸癌：在圍絕經期發生的不規則陰道出血，或接觸性出血，分泌物有臭穢。婦檢時應做宮頸刮片或活檢以確診。

　　4．卵巢功能性腫瘤 卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤具有分泌雌激素的功能，而致子宮異常出血，可發生在各年齡段。婦科檢查可觸及附件包塊，B超檢查有助於診斷。

　　5．宮內節育器及避孕藥物

　　(1)宮內節育器：上環後出現不規則陰道出血，或月經周期縮短、經期延長、經量增多。

　　(2)避孕藥：長期服用避孕藥可引起月經的紊亂。停葯後多可恢復。

　　6．陰道疾病 陰道炎症、損傷及陰道內異物，均可引起陰道不規則出血。婦科檢查即可作出鑒別診斷。

　　7．其他系統疾患

　　(1)血液系統：如白血病、再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜等，均可引起月經過多。但常有其它部位出血。血液及骨體檢查有助於診斷。

　　(2)內分泌系統：甲狀腺功能減退和腎上腺皮質功能失調有時可引起月經過多和子宮出血。甲狀腺功能和腎上腺皮質功能檢查有助於鑒別．

　　(3)肝臟疾病：肝臟對雌激素滅活受阻、肝臟凝血因子的減少均可引起子宮出血。體格檢查、B超及肝功能化驗有助於鑒別。

　　(治 療]

　　根據功血的類型、內膜病理及患者年齡、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監測。

　　系統的功血治療包括：去除病因、迅速止血、調整月經、恢復功能和避免複發等方法。分述如下：

　　1．青春期無排卵性功血的治療 青春期功血的治療原則是止血、促排卵、建立規律月經、避免複發。

　　(1)雌激素治療：使用大劑量雌激素使子宮內膜迅速生長修復創面而止血。對出血量大者，用己烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注2—4小時一次，觀察出血情況，若無明顯減少，可增大用量，每日可達20mg。止血後或出血明顯減少後可逐漸減量，每3天減量一次，每次減量不超過原用量的1／3。當減至lmg時(改用己烯雌酚口服)可維持到自用藥起20天。出血量不多者，可直接服用己烯雌酚。為避免停葯後內膜脫落不全，可在停葯前5天加用孕激素，方法為安宮黃體酮4—8mg口服，每日2次，或黃體酮工0—20mg肌注，每日一次。停葯後發生撤退性出血。

　　(2)孕激素治療；適用於有一定雌激素水平的患者，使子宮內膜發生分泌期改變而完全脫落，被稱之為藥物性刮宮。對出血量不大者，黃體酮20mg／日，肌注3—5天，停葯後3—5天出現集中性撤退性出血。對出血量大的患者，口服炔諾酮(婦康片)5。0—7．5mg或安宮黃體酮8—10mg，每4—6小時一次，3—4次後血止，改為8小時一次口服，然後每3天減量一次，遞減幅度不大於1／3，炔諾酮減至2．5—5。0mg／日、安宮黃體酮4—6rag／日時，維持到止血後20天，再撤退出血。為防止突破性出血，可配合少量雌激素如倍美力0。625mg／日等。

　　(3)調整周期一人工周期：自止血後用雌孕激素序貫療法，使卵巢得以休息，使子宮內膜周期性變化而按時脫落。方法是：己烯雌酚0．5一lmg／日，自月經周期第五天開始，連服20天，於周期第15天加用安宮黃體酮8—10rag／日，共10天，或於周期第20天加用黃體酮肌注20mg／日，共5天。兩葯同時停，停葯後3—7天出血。一般應連續用3個周期．

　　(4)促排卵治療：恢復卵巢的排卵功能是治療無排卵性青春期功能的根本措施。①克羅米芬是首選的促排卵藥物，其具有微弱的雌激素作用，在下丘腦與內源性雌激素競爭受體，抑制後者的負反饋作用，誘導促性腺激素釋放激素(GnRH)的釋放而誘導卵泡發育．方法是克羅米芬50mg／天，從月經第5天開始口服，連服5天。可測基礎體溫或用B超監測卵泡發育情況，如無效可在下個周期加量至100—150rag／日。②絨毛膜促性腺激素(HCG)具有類似LH的作用，可用於誘發排卵。B超監測卵泡發育到一定大小時，加用HCG(5 000—10 000U)肌注，多在用藥後32小時左右排卵．

　　(5)促性腺激素釋放激素激動劑(Gn—RHa)的應用：GnRHa可以促進GnRH的釋放而達到促使卵泡發育的效果；而長效製劑可使下丘腦GnRH耗竭而抑制排卵，達到暫時閉經，即所謂的降調節作用，在停葯後可恢復月經。GnRHa在臨床上已有應用，但尚存爭議。

　　(6)中藥治療，中醫學稱功血為「崩漏」，中藥治療積累了成功的經驗和有效的方法。

　　(7)其它治療：如果嚴重貧血者可予以輸血，糾正貧血。止血藥物如抗纖溶製劑，對子宮內膜纖溶活性增加所致的出血有效，如氨甲苯酸50mg，每日2—4次靜滴，或100—200mg每日一次，加25％葡萄糖40mg緩慢靜推，亦可達治療效果。

　　2．更年期無排卵型功血的治療 更年期功血的治療原則是止血、調整周期、減少經量。

　　(1)刮宮：可迅速達到止血目的，同時將刮出物送病理檢查，能明確診斷，排除器質性病變，是更年期功血的首選療法。

　　(2)雄激素：對抗雌激素的作用，減少盆腔臟器充血，減少出血量，如丙酸睾丸酮50mg／日，肌注3—5天。

　　(3)孕激素：短期使用，造成「藥物性刮宮」，周期性使用可調整周期，減少月經量，(詳見前青春期功血的治療)。

　　(4)雌、孕激素合用：雌激素使子宮內膜再生修復，孕激素以限制雌激素引起的內膜增生程度。常用己烯雌酚0．5mg／日，安宮黃體酮4mg／日，於月經周期第五天開始服用，連用20天停葯，停葯後3—7天撤退出血。或用避孕藥工號或Ⅱ號(含有雌孕激素)，於月經第5天起每晚1片，連用20—22天為一周期。一般調整周期為3個月1療程。

　　(5)GnRHa的使用：可以加快絕經的過程，但會出現更年期癥狀，可反添加小劑量雌激素，如倍美力0．625mg／日，以減輕雌激素缺乏所引起的癥狀。

　　(6)手術治療：包括子宮內膜電切術和子宮切除術．子宮內膜電切術是在宮腔鏡直視下用電凝或激光破壞子宮內膜深達基底層，術後閉經率達45％一65％，有取代子宮切除術的趨勢，且不會出現雌激素減少所引起的一系列癥狀。但對子宮較大者或內膜有不典型增生過長者，不能行子宮內膜電切術，而應行子宮切除術。

　　(7)放射治療：對極個別藥物治療無效而又不能耐受手術者．可行放射治療，使其絕經。

　　二、排卵性月經失調

　　排卵性月經失調較無排卵型功血少見，常發生於育齡婦女，患者雖有排卵，但黃體功能異常。可分為排卵期出血、黃體功能不全、黃體萎縮不全(子宮內膜不規則脫落)、排卵型月經過多4類。

　　(病理生理)

　　1。排卵期出血 指在兩次月經期出現周期性少量子宮出血。排卵期出血是由於排卵期雌激素短暫下降波動使子宮內膜部分脫落出血所致，當排卵後黃體形成，雌孕激素分泌足夠時，內膜又被修復而止血，故月經中期子宮出血，量較少，時間以1---3天多見。

　　2。黃體功能不足 指排卵後卵泡形成的黃體內分泌功能的不足而致孕激素減少，不能維持子宮內膜引起不規則的脫落而出血，常伴不孕及流產。劇烈運動後及體重過輕時易發病，高泌乳素血症及子宮內膜異位症患者亦常並發此病。

　　病理生理變化：黃體功能的調節機制相當複雜，除FSH和LH的調節作用外，尚有局部的調節因子(如前列腺素、各類生長因子、抑制素、雄激素、孕激素等)通過自分泌和旁分泌參與調節，且存在自然凋亡作用。目前認為黃體功能不足因各種因素所致：①卵泡期失調：因神經內分泌調節功能紊亂，可致卵泡期FSH缺乏，卵泡發育緩慢，雌激素分泌不足，雖有排卵但黃體功能不足；②黃體期失調：黃體合成和分泌孕酮的功能與排卵前的LH峰值和黃體期的LH持續分泌有關，當黃體期LH的脈衝分泌的頻度或幅度異常時，都會影響黃體功能，LH／FSH比率異常亦可造成性腺軸功能紊亂；③子宮內膜的性激素受體缺陷，雖然血中孕激素正常，但因子宮內膜的性激素受體缺陷，導致孕激素在於宮內膜中不能起相應的生物效應。研究發現表皮生長因子、胰島素樣生長因子和它們的結合蛋白(]GFBPS)和子宮內膜中的肽類均影響子宮內膜的生長與分化。

子宮內膜病理改變：表現為內膜分泌反應不佳，螺旋小血管發育差，間質細胞蛻膜反應欠佳，內膜中的雌孕激素受體均較低。

　　3。黃體萎縮不全(子宮內膜不規則脫落) 月經周期中患者雖有排卵，黃體發育良好，但由於下丘腦一垂體一卵巢軸的反饋調節功能紊亂引起黃體萎縮過程延長，雌孕激素不能如期撤退，子宮內膜不規則脫落，使出血期延長。子宮內膜病理：在月經期的第5—6日仍能見到分泌反應的內膜，殘留的分泌期內膜與出血壞死組織及新增生的內膜混雜共存。

　　4。排卵型月經過多 指排卵功能正常，但性激素過度分泌，子宮內膜過度反應或激素代謝紊亂而出現的月經過多。子宮內膜厚、腺體分泌亢進、間質細胞肥大，呈很好的蛻膜樣反應，螺旋血管增生肥大。

　　(臨床表現)

　　1．月經中期出血 在月經中期應激素波動而出現的子宮出血，量少，一般不需換衛生巾，出血時間多為工一3天。

　　2．黃體功能不全 表現為月經周期縮短，少於2工天，黃體期縮短，少於工0天，經期正常或略長。月經過頻，但仍保持一定的規律性，或經前有點滴狀出血和經血過多。多數患者有不孕或有流產史。

　　3．黃體萎縮不全 月經周期多正常，經期延長至8—10天，甚至持續不止，淋漓不盡的出血。多數病人在流產後或足月產後發病。

　　4．排卵性月經過多 多發生在青春期，表現為月經稀發或月經頻發，前者為卵泡期延長所致後者則為卵泡期縮短所致。

　　(診 斷)

　　詳細詢問病史，有助於對功血患者進行正確的分類。有排卵型功血的診斷要點如下：

　　1。病史 多見於育齡期婦女，常有不孕或自然流產的病史。

　　2．癥狀 月經有一定的規律性，表現為周期中期出血、月經稀發伴月經過多、月經頻發伴月經過多、經前點滴出血、月經延遲伴月經過多、正常周期伴隨經期延長。

　　3。B超或婦科檢查子宮和卵巢正常，個別有黃體囊腫形成。

　　4。基礎體溫呈雙相，黃體功能不全者表現為黃體期上升慢、幅度低、持續時間短；而黃體萎縮不全者為持續時間長，下降緩慢．

　　5。宮頸粘液呈周期性改變。

　　6。陰道細胞學有周期性變化。

　　7．激素測定孕激素偏低。

　　8．內膜病理在黃體功能不全者表現為分泌不足和分泌期時間短；在黃體萎縮不全者，月經第5天仍見分泌期改變，同時有增生期改變，經量多者可呈過度分泌改變。

　　(鑒別診斷]

　　參見無排卵型功血的鑒別診斷。

　　(治 療]

　　1．排卵期出血 部分患者可自愈，不需治療。治療以補充雌激素為主，如己烯雌酚0．25mg每日一次，於月經周期第10天開始，共服用10天。一般需用3個周期。克羅米芬可促使卵泡發育而達治療的目的。

　　2．黃體功能不足 以補充孕激素為主。於月經前8一12天開始加用孕激素，如黃體酮20mg／日肌注5天，或安宮黃體酮2—4rag／日口服8—10天。HCG具有LH相類似的作用，可促進黃體發育，在黃體期加用HCG，1000~2000U／次，隔日使用，共5—6次。克羅米芬可促使卵泡發育，進而可形成功能健全的黃體。

　　3。黃體萎縮不全 大劑量的孕激素對垂體產生負反饋抑制作用，促使黃體萎縮。於月經前8—12天開始，黃體酮20mg肌注，每日一次，或安宮黃體酮10—12mg 1日，連用5天。此療法一般需用3個周期。

　　4．排卵型月經過多 選用雄性激素對抗治療，如甲基睾丸素5—10mg／日，於月經周期第工O天開始，共用10天。也可用前列腺素合成酶抑製劑(消炎痛)、止血藥物(安絡血、維生素K、止血敏等)，於月經前即開始服用可減少月經量。

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