淺談偏癱併發症「肩痛」治療
肩痛可以發生在中風後早期,也可發生在後期,甚至在數月之後,患肢可以表現為遲緩性癱瘓,也可呈現出明顯得痙攣狀態.肩關節半脫位可能同時存在,也可能不存在.但是由於大部分中風患者早期有明顯得肩關節半脫位,所以邏輯上疼痛將隨後出現,並表現出排列紊亂.儘管有些肩痛是由於意外損傷而突然發生,但通常的發展是比較典型的.在治療或檢查中被動活動上肢時,患者在關節被動活動範圍的終末段感到劇烈疼痛,並可以準確指出疼痛部位.如果引起疼痛的因素未去除,疼痛可能在一段時間內很快加重,而且整個活動範圍都引起疼痛,特別是上肢上舉和外展時.某些患者可能僅在某一特定姿勢下疼痛,甚至晚間卧床也疼痛,有的突然劇痛可能不僅發生於全範圍活動,而且上肢再放到體側時或在運動的某一階段也會突然疼痛。
不能認為肩痛是疾病的一部分.發病時並不存在肩痛,顯然,有些因素引起了肩痛.
一、肩痛的原因
肩由七個關節組成，它們之間互相協調，同步運動，保證了肩完全無痛的運動。任何影響這種互相協調的因素都會引起肩痛或運動受限。為了理解偏癱後引起肩痛的機制，必須了解正常肩的活動機制。
循序漸進上介紹了肩胛肱骨協調活動使上肢能被平滑的上舉的過程。在正常站立位，上肢垂於體側時，可以認為肩胛骨和肱骨均處於0度，當上肢外展時，肩胛骨外旋和肱骨運動的角度比為1：2，這意味著當上肢外展90度時，盂肱關節外展60度，肩胛骨外旋30度。當上肢上舉180度時，盂肱關節外展120度，肩胛骨外旋60度。肌張力正常時，整個運動的過程以平滑協調的模式進行。肩胛骨旋轉改變了關節盂的方向，如果沒有肩胛骨旋轉，上肢則不能完全外展或舉過頭頂。
如果要完全外展上肢，肱骨還必須能外旋，因為肱骨外旋使肱骨大結節可以從肩峰後方通過，而內旋時，大結節被喙肩弓阻擋，只能外展60度。肱骨頭在關節盂內向下滑動必須伴有肱骨的外旋，外旋時肱骨大結節才能在喙肩弓下自由通過。
如果偏癱患者肩痛，喪失了肩關節活動度，則部分或全部正常機制被異常或不平衡的肌張力所破壞。上肢屈曲痙攣模式佔優勢。與肩痛尤其相關的機制的組成部分是肩胛骨的下沉和後縮以及肱骨內旋。
1、肩胛肱骨協調活動的喪失
患者上肢離開身體向外抬起時，肩胛骨旋轉有一個延遲的過程。這樣肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個硬骨的機械性擠壓。
同樣當患肢被動抬起，而肩胛骨不能充分旋轉時，造成創傷，被擠壓的結構出現疼痛。同樣，如果患者不正確的做上肢自我輔助運動，上肢屈曲，而無充分的肩胛骨前伸和旋轉運動，也會發生損傷。
肩胛骨旋轉延遲是由於肩胛骨後縮及下沉的肌張力增高所致。上肢看起來像是遲緩性癱瘓，但即使肩胛骨周圍肌張力輕度的增高，也足以使其同步旋轉延遲。肩胛骨周圍的肌張力和上肢肌張力相同時，才能保持協調，並以同樣的速度一起運動，提供自然的保護。
例如患者肢體近端和遠端的痙攣相同，「沉重」的上肢只能被慢慢地外展，這樣也使肩胛骨有時間慢慢的旋轉。因此某些肌張力明顯增高的患者，也可完全無肩痛或活動受限。同樣，肌張力明顯低下的患者，儘管未予很多治療，也可以無肩痛，遲緩的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一樣伴隨著運動。由於肩胛骨周圍肌張力高於肩關節周圍肌張力引起的任何不平衡，如果處理不當，都將產生由創傷引起的肩痛。
2、肱骨外旋不充分
患者上肢不能外旋是由於痙攣的肩內旋肌強力的牽拉所致。被動外展運動時，肱骨大結節被喙肩弓阻擋引起疼痛。如果壓力在結節局部，患者常有肩痛和觸壓痛。旋袖肌撕裂的一個常見機製為「當上肢被粗暴的外展時，未同時外旋，不能使大結節避開肩峰，結節上韌帶嵌入肱骨大結節與肩峰之間，造成損傷。
3、肱骨頭在關節盂內下移不充分
雖然肩胛骨能充分活動，但是還是有好多的患者仍然有肩痛。觸診時能感覺到肱骨頭緊緊的貼於肩峰下。由於痙攣阻礙了肱骨頭在關節盂內必要的向下運動，以致任何外展上肢的嘗試都會引起疼痛。
二、引起疼痛性損傷的活動
1、被動運動時肩胛骨位置沒有必要的改變，肱骨沒有外旋。治療師抬起上肢遠端，使軟組織受到擠壓，而沒有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，隨後就出現惡性循環。疼痛及恐懼心理增加了屈肌張力，因此在被動活動中感覺到疼痛的患者屈肌張力將增高，甚至在下一次活動之前就會出現屈肌張力增高。屈肌痙攣模式的張力增高，使肩胛骨下沉，上肢內旋。任何用力上抬上肢的嘗試都將引起嚴重的損傷。
2、幫助患者做床椅轉移時牽拉了其上肢。一般我們在這方面比較注意，但是病號家屬往往忽視這方面的問題，只抓住患者的上肢，由於患者自身的重力，患者移動身體時迫使肩關節外展，特別容易導致肩的損傷。同樣當幫助患者行走時，抓住患者的手或患肢搭在幫助者的肩上。任何失去平衡或突然運動，都可使上肢被迫外展，肱骨頭靠近肩峰而造成損傷。
3、在輪椅中不正確的搬動。患者在輪椅中下滑時，幫助者試圖糾正其姿勢，她把雙手置於患者雙臂下將其托向靠背。身體的重量迫使未受保護的肩關節被動外展。同樣，護理人員從浴盆里提起患者時也會發生相同的損傷。
4、護理活動中抬起上肢，如被動穿衣，洗腋窩或在床上翻動患者。
5、用滑輪進行交互運動，人們常常錯誤的認為，如果鼓勵患者用滑輪以健側肢帶動患肢進行手臂外展上舉運動，他將保持肩關節的全範圍活動度。正相反，試圖使內旋的上肢做強制性上舉正好損傷自己的肩關節。
三、另外岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎也比較常見
1、岡上肌腱炎
當上肢外展至90度時，肩峰與肱骨大結節之間的間隙最小，岡上肌很容易受到肩峰與大結節的擠壓、摩擦。因此肩關節頻繁的外展或外展用力過猛，均可以使岡上肌損傷，或繼發創傷性炎症。
診斷要點：
A：肩部外側疼痛，可放散到頸部甚至手指。
B：有明顯得壓痛點，常在岡上肌止點或肱骨大結節部。
C：具有典型的疼痛弧征。外展60度以下無疼痛，60～120度時疼痛加重活動受限，超過120度時疼痛減輕並可自動上舉。
2、肱二頭肌長頭肌建炎
當肩關節外展、外旋時，肱二頭肌長腱在其腱鞘內滑動幅度最大，最容易因反覆摩擦導致損傷，滑膜層發生水腫等炎症反應，日久肌腱可變性、碎裂或粘連，以致限制肩關節活動。
診斷要點：
A：運動時肩關節前面疼痛，休息後緩解。夜間疼痛加重，影響睡眠。
B：患側肘關節屈曲，對抗治療師的阻力進行前臂的旋後，於結節間溝部發生疼痛。
C：患側肘關節伸展，對抗治療師的阻力進行肩關節的屈曲，於結節間溝部發生疼痛。
四、 預防和治療
注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預防。尤其應注意患者卧床及坐輪椅的體位，注意在患者運動中所給予幫助的方法。在所有的上肢被動運動之前，都應先進行肩胛骨的充分鬆動，在運動上肢遠端時，要使肩關節盂始終處於朝上朝前的位置。
任何能引起疼痛的體位或活動都應立即調整，並以無痛的方式進行。寧可完全部運動偏癱上肢也比運動時引起疼痛要好的多。運動引起疼痛時，患者應立即告訴治療師，治療師通過患者的反饋指導活動，可以避免損傷易受損的結構。患者的疼痛反饋信息是治療師判斷活動是否合適的唯一指征。
1、消除疼痛的早期癥狀
如果一個沒有肩痛的患者某一天突然主訴有肩痛，治療師就要在當天使患者達到無痛的全範圍關節活動度。在活動上肢之前，要特別注意鬆動肩胛骨及應用軀幹旋轉以抑制痙攣。應鼓勵患者繼續進行上肢自助性鍛煉，治療師要仔細檢查運動是否正確，不致引起疼痛。
鼓勵患者保持上肢運動很重要，因為當某處疼痛時，人們一般傾向於保持疼痛部位不動，甚至於屈曲位。例如，某人的肘關節砸在門框上，他就會屈曲上肢緊靠在身上，另一隻手把住肘部，並且全身都呈一種屈曲狀態。如果患者肩痛，他就會抱住肩部於屈曲位，不願意活動肩部。屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉後縮及肩關節內旋。如不把這一惡性循環打破，在其後的日子裡，被動關節活動就會更加疼痛。避免反覆損傷更加重要，特別要注意患者的轉移，以及如何幫助患者穿衣，如何幫助行走。檢查床上的體位擺放是否正確，應儘可能以正確的姿勢向偏癱側卧，同時肩部充分前伸。
2、嚴重肩痛的處理
如果一個患者在未予治療前已經出現了肩關節強直，疼痛，處理方法應有不同。患者在第一次治療時，就會立即告訴治療師，他的肩關節非常疼痛，同時請求治療師不要運動其肩部。這時治療師應尊重患者的意願，克服自己想立即檢查運動受限實際程度的衝動。如果治療師此時抬起患者上肢，必將使患者受傷，患者與治療師的關係將以不愉快為開端。從患者第一次主訴肩痛開始，醫生和治療師將運動上肢以評價關節活動度，而每一次都不可避免地使患者經歷疼痛的痛苦。
這時治療師應暫不治療上肢，而治療其它方面的功能障礙，直到獲得患者的信賴和自信心，要達到這一目的，患者需要有成功的體驗，這一體驗可以在平衡訓練，步行及上下樓梯或其它活動中獲得，所需時間長短將因人而異,甚至可能需要數周時間,但這也值得。肩關節強直並非一日形成，多花一周或兩周時間對治療結果也不會有不良影響。
如果患者因預感到疼痛而害怕運動，那麼當活動上肢時，便會更早地出現疼痛。恐懼會增加所有人的屈肌張力，人們恐懼時傾向於屈身。同樣患者也可以使屈肌群張力進一步增高，這些屈肌包括使肩胛骨下沉、後縮及肱骨內旋的肌肉，所以治療師應告訴患者，他不會牽拉他的患肢，並讓患者確信通過兩人的共同努力，最終將完全消除肩痛。
（1）床上的體位擺放
肩關節強直並疼痛的患者通常在床上被置於仰卧位。為使肩胛骨能自由活動，患者側卧很有必要，但是要逐漸進行。開始患側卧位時可讓患者只轉側卧的一半，在此體位上卧15分鐘，或到出現疼痛為止，然後再轉回去。在以後的幾天內時間逐漸延長 ，這樣很快就能完全側卧，同樣的方法也可用於健側。
（2）特殊活動
肩部運動不應以上肢作為活動的槓桿，最好是那些從近端部分活動肩胛骨和肩，而不是從遠端抬起上肢。
A、治療師促進患者坐位重心向偏癱側轉移，著重拉長該側軀幹。治療師坐於患者患側，一隻手放於患者腋下，讓其重心向治療師一側轉移。治療師同時用手上抬患者肩帶，有節律的重複進行該運動。可讓軀幹做相對肩胛骨的運動，如果將患手平放在患者身邊的治療床上，通過伸直的手臂負重，其效果可進一步增加。治療師幫助患者保持伸肘。
B、患者坐位，治療師跪於患者前面，讓患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的雙腳。患者注意不使雙腳向下蹬地面，開始時患者大概只能摸到治療師的膝，治療師把手放於肩胛骨上促進該運動。當患者能摸到自己的腳趾時，在不抬手的情況下患者的肩已運動達90度。
C、患者仍是坐位，雙手插握在一起，然後放在前面的一個大球上。身體前傾推球離開雙膝，然後再返回。實際上，運動發生在屈曲的髖關節上，但同時也做進一步上舉的運動。因為雙手有球支撐，所以不會誘發疼痛，患者能控制運動量，如果肩出現疼痛，就將球往回運動。
D、患者坐於桌子前或治療床前，雙手插握置於一塊毛巾上，盡量向前推，無阻力的表面，可使患者不費力的 進行運動，通過軀幹的運動再次使肩關節產生運動。
E、從仰卧翻身成偏癱側卧，以抑制軀幹和上肢的痙攣。治療師一隻手保持偏癱肩充分向前於前伸位，另一隻手幫助患者柔和、平穩地向患側翻身。開始時可以先部分的翻身，然後還原，以避免損傷肩關節。翻回仰卧位時，治療師把患臂從床上抬起來，這樣可避免肩關節完全外展。隨著患者向患側翻身越來越容易，治療師可把患臂進一步抬高。當停止該活動時，治療師保持患者上肢向上於新達到的活動度，患者雙手插握在一起，做自助運動達到進一步的上舉。
F、患者仰卧位，偏癱腿屈曲，並向健側傾靠，治療師可促進患者骨盆輕柔的搖動，有節律的搖動使軀幹旋轉，降低整個患側的痙攣。
治療師握住患臂，使之伸肘同時處於一個舒適的上舉位置，在患者繼續旋轉骨盆的同時，治療師能感到肩周肌肉的放鬆。然後治療師進一步使偏癱上肢上舉，同時密切注意患者的表情，如看到患者表情緊張，應立即減少上肢上舉的程度。
活動中治療師的語調很重要。治療師低緩地語調可使患者骨盆旋轉時減少用力，還能降低肌張力。只要治療師保證不會突然牽拉偏癱上肢到疼痛範圍，通過上述方法上肢上舉能達到非常大的範圍。
G、仰卧位，偏癱腿屈曲，放鬆的靠在健腿上，治療師幫助患者進行深呼吸。一隻手置於患者胸前，在患者呼氣時向下及向中線方向擠壓，另一隻手握住偏癱臂在無痛範圍內做最大限度外旋上舉。幫助肋骨運動，使胸廓與肩胛骨及肩發生相對運動，抑制了肩胛骨及肩周肌肉的痙攣。這樣就可使手臂做進一步上舉的運動。在呼氣的同時讓患者發母音不僅提高興趣，而且還能同時改善其發音質量及對呼吸的控制。
(3)增加被動活動度
當患者已完全信任治療師並且肩胛骨很容易被動運動時，就可以逐漸進 行上肢的被動上舉，其後再做主動上舉運動。在進行上肢運動之前，必須拉長偏癱側，並使肩胛骨前伸。患側腿必須保持屈曲靠向健腿，保證骨盆朝向健側，使整個患側痙攣被充分抑制。如果患腿在抑制體位不能保持放鬆，治療師就不要運動其上肢，否則會誘發疼痛。治療師小心的向前，向上運動偏癱臂，並保持肩外旋，肘伸展。如果患者很擔心的話，可讓患者雙手插握在一起，用健手帶動患手，在無痛範圍內進行最大限度的活動。這樣可保持肩的外旋，並可隨時停止運動。可以說是由患者自己掌握著該運動的進程。
這樣治療師就知道患者活動到什麼位置感到不適。治療師一隻手接過患者偏癱上肢，保持前伸、外旋，同時予以輕度的牽拉，另一隻手支撐肱骨頭，用手指防止肱骨頭碰到周圍骨性隆凸，同時也可幫助肱骨頭在關節盂內向下滑動，以使上肢做進一步的無痛的上舉運動。
有目標的定向運動有助於患者運動時不必擔心疼痛，因為患者是放鬆的，並把注意力集中在活動上，屈肌痙攣減輕，可以更自由更充分的運動上肢。例如可讓患者插握雙手推球或擊一隻氣球給同伴。
肩胛下肌、胸大肌被認為是最常見的痙攣肌、失衡肌；肩胛下肌痙攣是肩痛的主要原因，是上肢痙攣模式的主要成份，胸大肌是肩胛下肌的協同肌，使盂肱關節屈曲、內收、內旋，在肩併發症的預防及治療中應特別注意。在應用上肢反射性抑制模式及胸大肌的牽伸時，應考慮到胸大肌的一部分纖維起於胸骨內半，而另一部分起始於胸骨及第1－6肋軟骨，為了維持胸大肌最好的延伸性，必須使肩外展90°和150°分別牽伸。
（4）自助性手臂活動
最後患者必須學習自己正確的運動肩關節，用健手帶動偏癱臂上舉。如沒有認真指導，很多患者試圖通過屈曲抬起手臂，這樣很容易損傷肩，在嘗試了幾次的疼痛之後就放棄努力
如果患者在抬臂時伴肩胛骨後縮和肘屈曲，就會產生引起疼痛的機制，因偏癱臂屈曲、內收，變得很沉重，患者需要非常用力才能抬起手臂，這種額外用力進一步增加痙攣。在治療師的幫助下，患者首先學習上肢前伸，以保證肩胛骨的前伸，然後伸肘，雙手掌相握在一起，最大限度的上舉雙臂。開始時患者可能只上舉數英寸，但其運動的質量比運動數量更重要。治療小組的每位成員及其家庭成員和其它患者都要給患者以鼓勵，在一天當中，要正確的多次重複該運動，只要患者能自己成功地運動上肢，肩部疼痛就會很快消失。
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