中國心血管病預防指南（2017）發布

心血管病死亡率、發病率及患病率持續增長，已經給我國帶來了沉重的社會及經濟負擔。與此同時，面對心血管病高發的嚴峻形勢，國內外心血管病預防工作也取得了許多進展。為此，我們參考國內外最新臨床研究證據，吸取國內外最新相關指南，在2011年《中國心血管病預防指南》的基礎上更新了內容，發表為《中國心血管病預防指南（2017）》，以便更好地指導我國臨床心血管病的預防工作。

本指南涵蓋我國心血管疾病負擔、基於中國特色的心血管病風險評估、心血管病一級預防的具體措施、心血管病及冠心病等危症人群的二級預防等內容，本文僅就二級預防的部分內容進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華心血管病雜誌2018年第一期。

心血管病及冠心病等危症人群的二級預防

一、卒中二級預防

（一）危險因素控制

推薦意見如下：（1）缺血性卒中或TIA患者，發病數天後如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應啟動降壓治療；推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下。由於低血液動力學原因導致的卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。（2）對於非心原性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險。推薦LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。（3）缺血性卒中或TIA患者發病後均應接受空腹血糖、HbA1c監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期後應常規接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標<>

（二）口服抗血小板藥物在非心原性缺血性卒中/TIA二級預防中的應用

推薦意見如下：（1）對非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中複發及其他心血管事件的發生。（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）單葯治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單葯抗血小板治療的最佳劑量為75~150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。（3）發病24 h內，具有卒中高複發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心原性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d，應嚴密觀察出血風險，此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥。（4）發病30 d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d。此後阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預防一線用藥。（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。此口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論。（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規長期給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

二、冠心病的二級預防

冠心病二級預防措施包括非藥物干預（治療性生活方式改善和運動康復）與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控，這些措施相結合有助於最大程度改善患者的預後，本章主要闡述相關藥物治療。

（一）改善預後的藥物

1．抗血小板治療：

若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。接受PCI的患者，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。

2．ACEI和ARB：

絕大多數慢性冠心病患者都能夠得益於ACEI的長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關。對於無癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死後的高危慢性冠心病患者以及合併高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多。因此建議，若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用ACEI作為二級預防。具有適應證但不能耐受ACEI治療的患者，可服用ARB類藥物。

3．β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑同時兼有抗缺血及改善預後的雙重作用。儘管目前，對於無心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應用的推薦趨於保守。但仍建議若無禁忌證，冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用β受體阻滯劑，以改善預後,並根據患者耐受情況確定個體化的治療劑量。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥後患者出現有癥狀的嚴重心動過緩（心率<50次>

4．他汀類藥物：

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等作用。如無禁忌證，長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/l（70="">

（二）抗心肌缺血的藥物

1．硝酸酯類：

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯製劑用於減低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。硝酸酯類葯與β受體阻滯劑聯合應用，可以增強抗心肌缺血作用，並抵消心率增快的不良反應。

2．β受體阻滯劑：

如前所述。

3．CCB：

對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種葯不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。當穩定性心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯和應用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類CCB地爾硫或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。對老年人、已有心動過緩或左心室功能不良的患者應避免合用。

4．其他治療藥物：

曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用，也可作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療。尼可地爾可預防心絞痛的發作，長期治療可改善心絞痛癥狀。

三、外周血管疾病的二級預防

本部分重點討論動脈粥樣硬化性PAD一般性的二級預防治療建議。

具體推薦意見如下：（1）所有吸煙的PAD患者規勸戒煙；（2）所有PAD患者應將LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；難以達到靶目標水平時，使LDL-C降低≥50%；（3）所有PAD患者血壓均應控制在≤140/90 mmHg；（4）LEAD不是β受體阻滯劑患者的禁忌證，在合併冠心病和（或）心力衰竭時可以考慮使用；（5）有癥狀的PAD患者推薦抗血小板治療；（6）PAD患者合併糖尿病時，HbA1c水平保持在≤6.5%；（7）對於PAD患者，推薦多學科方式的治療策略。

本文來源：選自《中華心血管病雜誌》, 2018,46(1) : 10-25.