我們如何力挽狂瀾糾正抗菌藥物使用不當現狀？

05-29

抗菌葯使用不當和濫用問題導致的耐葯菌蔓延已成為令人擔憂的事實。Medscape

針對該熱點話題發布了網路調查等一系列專題討論，表達如今人們對抗菌葯應用的看法，犀利點評、針砭時弊。

美國南加州大學 Keck

醫學院臨床醫學教授 Spellberg

博士等，就此問題近期在 Medscape

感染病專欄發表述評，分別從醫、患角度深入剖析當前用藥不當現狀的原因，並提出應對策略。現將主要內容編譯如下。

濫用越多，失去越快

1945

年，青黴素之父 Alexander Fleming

曾警示大眾，醫生正在對不必使用青黴素的患者處方用藥，青黴素濫用漸有愈演愈烈的趨勢。他表示，「在這種情況下，那些草率使用青黴素的人，要為那些最終死於青黴素耐葯菌的患者背負上道德譴責。我希望這一不良現狀能夠糾正過來。」

青黴素之父 Alexander Fleming（圖源：維基共享資源）

Fleming

深知抗菌藥物與其他類型藥物相比具有很大的不同：這是唯一一類隨時間流逝可傳播性功效遞減的藥物。這意味著我們使用越多，失去得就越快。相較於其他藥物，抗菌藥物擁有眾多忠實信徒，而每一個使用抗菌藥物的個體都會對其他人用藥功效產生影響。

既然如此，為什麼我們無法阻止日益猖獗的抗菌藥物過度使用和濫用問題？為什麼醫生過度用藥，而患者對用藥又所求無度？為什麼正面宣傳教育不起作用？又是為什麼我們對 70

年前 Fleming

的醒世忠告熟視無睹？

近期由 Medscape

牽頭髮起網路調查活動「醫患聯合調查：抗生素用得太多了」（詳見 http://infect.dxy.cn/article/79278），徵詢網友對上述問題看法。

超過 1100

名患者和將近 800

名醫務工作者者（包括醫生、執業護士和助理醫師）參與了此項調查。結果顯示，醫方普遍承認，他們經常會在非必要使用抗菌藥物情況下開具處方。而該做法也是所有受調查醫學專業領域內存在的一個通病。

當問及醫務工作者為何在他們也不太確定抗菌藥物是否有必要之時就貿然開具處方，調查反饋的答案及各自所佔比例情況如下所示：

1、醫務工作者有所謂「確定把握」患者需要用藥而開具處方（53％）；

2、對感染可能是細菌引起把握不定，抱著寧可過用、不願錯過的心理開具處方（42％）；

3、患者病重，而實驗室結果揭曉還需等很長時間不得以先行用藥（31％）；

4、患者所患感染不太像病毒或真菌導致的（30％）；

5、患者拒絕或無力負擔檢查費用（19％）；

6、出於對潛在不作為引發醫療事故的擔憂（15％）。

所有反饋答案的關鍵共性以及真正在不當用藥行為背後的推手—就是恐懼心理，包括對未知的恐慌或是對犯錯的憂懼。

難以跨越恐懼的鴻溝

有些反饋的答案貌似合理，其實掩蓋了背後出於對不確定性的恐懼。例如，無法及時獲取確切診斷的理由合情合理，因為現在除了對咽炎可行 A

組鏈球菌快速檢測以外，尚沒有快速檢測法供醫生使用，以區分細菌和病毒感染。

我們確實拿不準患者是病毒感染還是細菌感染，但我們卻知道倘若是細菌感染而沒有及時予以治療，患者健康受損嚴重；我們也同樣明白，抗菌藥物對細菌感染切實有效。於是，產生這樣的心理就順理成章：門診部抗菌藥物使用不當是人類出於對不確定和規避風險的正常反應。

事實上，我們內心也是期望獲得應用藥物的。世界上沒有哪種說教可以克服這種恐懼心理。醫務工作者知道諸如此類的病例不大可能是細菌感染，政策制定者們在研究衛生體系人口和抗菌藥物使用情況時也發現這樣的用藥是不合理的。

但對於一線工作的醫生而言，面臨此情此景必須快速做出決策—這個決策倘若出錯後果很嚴重（即使出錯的可能性很低），而理性的判斷不足以抵消擔憂害怕的心理。

政策制定者們同樣也需明白基於患者的滿意度去評價醫生的診療表現，其潛在後果是危害極大的，因為患者給醫療服務打優可能出於因病毒性上呼吸道感染就診，離去時獲得抗菌藥物的應用才心滿意足的。

令人失望的是，調查顯示，有 10%

的醫務工作者表示在這種情形下會選擇使用抗菌藥物，因為他們覺得「給予抗菌葯反正沒多大害處，可能還對病情有所幫助」。

也許如果他們對抗菌藥物處方隨便開具可能導致的即時危害風險有一個更好的理解，而非只是大概模糊地知道放任這種行為以後可能引發的社會危害，下次再開具處方時就會三思而後行，仔細權衡處方決定的風險 /

收益問題。

此外，從患者角度來看調查結果，令人吃驚的是，高達 97%

的人表示十分清楚抗菌葯耐葯正在使細菌感染越來越難治療；將近 90%

的人也知道一些感染並非細菌導致的，是不應該使用抗菌葯治療的；半數的受訪患者表示，自身也遇到過家人或親戚朋友遭遇嚴重耐葯菌感染的事件，或認為這些事件並非危言聳聽。

因此，喚醒公眾提高對抗菌藥物耐葯威脅認識的宣傳工作似乎發揮了作用。（但值得注意的是，WebMD

此次調查的參與者可能有所偏倚，傾向於受過良好教育的人群。其中，有 44%

學歷為大學以上，80%

是白人，71%

為女性，88%

年齡為 45

歲以上。）

那麼既然調查結果「如此喜人」，為何患者還「不明事理」地為門診常見感染索要應用抗菌藥物呢？多數人（77%）辯解稱，他們在不確定是否必要抗菌藥物治療之前是不會主動索要處方的。然而，事實勝於雄辯，據統計，美國每年在門診的抗菌葯處方量超過 2

億美元。上述辯解在這項令人吃驚的數據面前就顯得蒼白無力。

有 23%

的受訪者表示，會在不確定抗菌葯是否必要的情況下主動要求使用抗菌藥物。這種需求很大程度上反映患者期望快速痊癒的願望，以及安全總比遺憾好的心理作祟。

抗生素成為擺脫不掉的心理拐杖

因此，21

世紀醫患雙方在面臨門診常見輕度感染時的存在通病在於，抗菌藥物已成為「擺脫不掉的心理拐杖」。醫患雙方都會抱著這樣一種假設：一旦是細菌感染，使用抗菌藥物的決定足以降低這種潛在危害帶來的風險。

這不是缺乏教育的問題，其實醫患雙方都心理清楚抗菌葯可能不是必需的。這種困境最後歸結為一種情景：檢查室中醫生、患者各坐一方，都在思忖著同樣一個問題，兩方都不確定是否為病毒或細菌的感染，若是細菌感染，抗菌葯能有所幫助。而在這一決策過程中，並未把抗菌藥物應用對社會產生的巨大危害納入到考慮的天平之中。

這種困境中，潛在的自我利益權衡重於對整個社會權益的考慮，這種通病稱為「公眾的悲劇」。我們呼籲人們規範自身的行為並克服自私自利的狹隘，然而，我們卻無法指望醫患雙方去克服「公眾的悲劇」。

努力扭轉決策天平傾向不開具處方的一端

那麼，我們能做些什麼呢？首先，我們需要直面並戰勝兩難境地中遭遇的不確定和恐懼心理。具體地說，可以支持鼓勵快速分子診斷法的研發和使用，明確告知醫患雙方感染的病原體究竟是細菌還是病毒，打消不確定帶來的糾結。這將是迄今為止克服「公眾的悲劇」最有效的工具。

其中，需考慮的另一個問題就是新型診斷法的成本效益問題。由於這種先進的診斷方法遠比一般方法昂貴的多，所以若要成功推廣新型診斷方法，首先需要證明該措施能有效降低抗生素使用率或其他社會獲益，以表示物有所值。

還可嘗試探索制定政策從經濟方面對醫患兩方施壓，以減少抗菌藥物使用量；採用獎懲分明的方法，獎勵遵照指南用藥者，處罰依從性不佳者，可能在不確定處方情況下的抉擇天平上為不使用一端添加砝碼。

此外，公眾對抗菌藥物的迷信程度也會干擾到處方決定。最近的一項研究報告指出，「公開承諾」的方法可能對降低使用量有所幫助，即要求醫療提供者簽署一份承諾書，表示會依據指南規定開具處方，並將其張貼到患者檢查室中。研究結果顯示，此舉降低了抗菌葯使用量的 20%。諸如此類，還可集思廣益開發出其他類似的心理暗示舉措。

最後要提到的一點是，現在我們已經更清晰地認識了抗菌藥物耐藥性的危害，是時候改變一下教育目標了。或許，我們應該提醒醫患雙方抗菌藥物可能因不良反應產生危險的後果，其中既包括對個體微生物菌群產生的影響，又包括衍生耐藥性威脅對社會的危害。推廣此法有助於減少抗菌藥物濫用的問題。

教育需要逾越溝通的鴻溝，需要觸及到抗菌葯使用決策並做出的那一刻。也許當醫生面臨尋求救治的病人之時，所謂社會責任、擔憂逐漸消失，抉擇天平變得無比清晰：能為患者做些什麼，以儘快減輕病痛同時避免更嚴重的傷害呢？

我們希望，通過清楚告知患者非必要抗菌藥物可導致諸多不良影響可以降低抗菌葯使用率。如告知患者抗菌葯可導致嚴重、有害甚至致命的不良反應，抗菌藥物的耐葯問題也已經不再是社會問題，可能會因這次用藥真切地發生在病人身上。

我們需要努力做的更好。抗生素資源是有限的，我們需要達成共識並站在統一戰線上。臨床醫生需要記住，不適當的用藥會對患者產生傷害；患者需要記住，服用非必須抗菌藥物對其自身是十分有害的；政策制定者需要做到，（1）提供資金和管理支持獲得快速診斷方法，並鼓勵推廣使用，（2）制定政策合理規範用藥的醫患經濟利益問題。

查看信源地址

編輯： gi202