不懼MERS 重症感染的規範化治療
面對細菌耐葯日益嚴重的今天，重症感染尤其是耐葯細菌導致的重症感染已經成為臨床科室面對的棘手問題。
1、重症感染治療常規
1.1 早期復甦 ：臨床診斷為嚴重感染，應儘快進行積極的液體復甦，6 h 內達到復甦目標：
1.2 病源學診斷 ：在抗感染治療前治療前應進行及時正確的微生物培養。 為了確定感染源和致病病原體，應迅速採用診斷性檢查，
還需注意避免過分依賴微生物抗原檢測或分子生物學檢測方法，而忽視臨床標本鏡檢和培養。
1.3 抗感染治療基本原則
1.3.1 抗感染給葯時機，應該在診斷嚴重感染後 1 h 以內，立即給予靜脈抗菌葯治療。
1.3.2 早期經驗性抗感染治療可採用強力廣譜抗感染葯經驗性治療，使用 48-72 h 後，可根據微生物培養結果和臨床反應選擇窄譜抗生素治療。
也就是通常說的「猛擊原則」和「降階梯治療」，使初始治療和盡量避免細菌耐葯達到平衡。
1.3.3 若感染灶明確，應在復甦開始的同時，及時通過外科手段控制感染源和感染灶。
1.3.4 根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。
1.4 重症感染的免疫調節治療
糖皮質激素：有研究顯示，危重膿毒症患者接受糖皮質激素輔助治療在呼吸生理、免疫及血流動力學方面顯著獲益，且顯著降低死亡風險。
但目前各指南中關於糖皮質激素在重症感染治療中的推薦尚未一致。
如果使用糖皮質激素，則應在用藥過程中注意監測感染、血糖，避免使用神經肌肉阻滯劑，並逐漸減量。
1.5 器官功能支持治療
1.5.1 機械通氣：重症感染者可並發心力衰竭或呼吸衰竭，尤其是嚴重的肺部感染者，表現為呼吸淺快，引起患者體內二氧化碳瀦留和低氧血症。
呼吸支持治療可有效糾正缺氧和酸中毒，是防治心、腎功能損害的基礎。
1.5.2 循環支持治療： 包括容量復甦以及應用血管活性藥物，以保證重要臟器血供，改善微循環，促進介質及代謝產物移除組織器官，減少繼發損害。
1.5.3 營養及液體支持：重症感染患者消耗性較大，可根據病情，綜合運用腸內、腸外營養支持，均衡各種營養成分，
有創通氣患者常規靜脈注射白蛋白治療，維持血漿白蛋白在正常水平，可以明顯改善患者的預後。
1.5.4 血液凈化：重症感染合併休克或 MOF 的患者體內大量代謝產物堆積，中性粒細胞、白細胞介素、腫瘤壞死因子、黏附分子等細胞因子過度表達，如不及時糾正體內環境紊亂及休克，則危及生命。
重症感染患者早期血液凈化治療既可以穩定機體內環境，保證液體平衡。亦可在血液凈化實施過程中吸附一定的炎性介質，控制病情進展。
2、重症感染的抗菌藥物的合理使用
2.1 按照抗菌葯的抗菌特點選擇用藥
亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等碳青黴烯類對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐葯菌均有較強的抗菌活性，因此，這類重症感染一般會選用碳青黴烯類。
但是因亞胺培南在臨床上已應用多年，對其耐葯的菌株有：黃單孢菌、糞腸球菌和耐甲氧青黴素葡萄球菌等。
但對亞胺培南耐葯的綠膿桿菌對美羅培南仍敏感。
2.2 給藥方案
治療重症感染時，除根據患者生理和病理狀況、感染部位、感染嚴重程度、感染病原菌、藥品不良反應選用抗菌藥物外，還應參考藥物重要的 PK/PD 參數制定給藥方案。
如按照抗菌葯葯動學特點選擇用藥方法，碳青黴烯類以連續輸注或延長輸注時間可能是一種較好的方法。
2.3 聯合用藥
下列情況需要聯合用藥：
1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；
2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染；
3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染；
4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌感染等；
5）由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性黴素 B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。
聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如美羅培南聯合粘菌素或米諾環素、利福平聯合粘菌素、米諾環素聯合粘菌素對於泛耐葯的鮑曼不動桿菌具有協同的體外抗菌作用。
2.4 抗菌治療療程
抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退後 72-96 小時，特殊情況，妥善處理。
譬如，感染性心內膜炎：4-6 周；化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSF 正常；傷寒：體溫正常後 7-10 天；
布魯菌病：6 周或以上；溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少於 10 天；
深部真菌病、結核病、骨髓炎等則需較長的療程。
2.5 序貫療法
降階梯治療有兩個特性：
1）開始抗感染治療即選用單一、廣譜、強效的抗生素，以盡量覆蓋可能導致感染的病菌；
2）繼而（48-72 小時）根據微生物學檢查和葯敏結果調整抗生素的使用，使之更具有針對性。
降階梯治療方案的目的就患者而言，避免了因細菌耐葯而造成的抗生素反覆調試，最大可能地保障抗感染治療的最佳療效，
特別適用於嚴重或危及生命感染的患者，在其抵抗力明顯低下、感染來勢兇險、尚無葯敏結果時，可減少或避免反覆盲目調換抗生素，或多種聯合用藥的毒副作用。
在重症感染治療時，臨床在堅持規範治療的同時，應關注日益嚴重的耐葯問題。既要考慮如何使用抗感染藥物取得好的療效，又要注意延緩耐葯發生，即抗感染治療的「平衡策略」。
本文作者王樹平，主任藥師，湖北省黃岡市中心醫院藥學部藥學部主任，丁香園合理用藥版版主。
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