2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》震撼來襲！

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近日，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、解放軍總後勤部衛生部印發了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。指導原則對抗菌藥物臨床應用的基本原則和管理、各類抗菌藥物的適應證和注意事項、各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則做出指導。小編將呼吸科醫生最常用的部分整理，分集刊發，與大家分享。今天與大家分享的是急性細菌性呼吸道感染抗菌藥物應用原則。

編輯：趙瑩

來源：整理自國家衛生計生委醫政醫管局官方網站

急性細菌性上呼吸道感染抗菌藥物應用原則

　　急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對症治療即可痊癒，少數患者可原發或在病毒感染基礎上繼發細菌性感染，抗菌藥物僅限於出現細菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應用。

　　急性細菌性咽炎及扁桃體炎

　　急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌。

　　治療原則

　　1.針對溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。

　　2.必要時給葯前先留取咽拭子培養，有條件者可做快速抗原檢測試驗（RADT）作為輔助病原診斷。

　　3.由於溶血性鏈球菌感染後可發生非化膿性併發症（急性風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需 10 天。

　　抗菌藥物的選擇

　　1.青黴素為首選，可選用青黴素 G，也可肌內注射普魯卡因青黴素或口服青黴素 V，或口服阿莫西林，療程均為 10 天。

　　2.青黴素過敏患者可口服四環素或對溶血性鏈球菌敏感的氟喹諾酮類。大環內酯的應用應參照當地葯敏情況。

　　3.其他可選葯有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程 10 天，但不能用於有青黴素過敏性休克史的患者。

　　急性細菌性中耳炎

　　病毒性上呼吸道感染可合併輕度中耳炎表現，不需用抗菌藥物，但如表現為急性起病的耳部疼痛、聽力下降、發熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約佔病原菌的近 80%；少數為 A 組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

　　治療原則

　　1.抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。

　　2.療程 7～10 天，以減少複發。

　　3.中耳有滲液時需採取標本做細菌培養及葯敏試驗。

　　抗菌藥物的選擇

　　1.初治可口服阿莫西林。如當地流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌產β-內醯胺酶菌株多見時，也可口服阿莫西林/克拉維酸。

　　2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。

　　3.用藥 3 天無效的患者應考慮為耐青黴素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。

　　4.青黴素過敏患者可慎用頭孢菌素類（有青黴素過敏性休克史者除外）。

　　急性細菌性鼻竇炎

　　急性細菌性鼻竇炎常繼發於病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約佔病原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約佔病原菌的 10%和 20%；尚有少數為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A 組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。

　　治療原則

　　1.初始治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉維酸，而後根據治療反應和細菌培養及葯敏試驗結果調整用藥。

　　2.局部用血管收縮葯，以利於鼻竇內膿液引流。

　　3.療程 10～14 天，以減少複發。

　　抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。

急性細菌性下呼吸道感染抗菌藥物應用原則　　

　　急性氣管—支氣管炎 本病以病毒感染多見，多數病例為自限性。

　　治療原則

　　1.以對症治療為主，不應常規使用抗菌藥物。

　　2.少數病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。

　　3.以下情況可予抗菌藥物治療：75 歲以上的發熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴重神經系統疾病患者。

　　抗菌藥物選擇

　　1.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可採用大環內酯類、四環素類或氟喹諾酮類。

　　2.肺炎衣原體感染可用多西環素、大環內酯類或氟喹諾酮類。

　　慢性阻塞性肺疾病急性加重

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空氣污染或其他因素引起。

　　治療原則

　　1.具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰 3 項癥狀，或 2 項癥狀而其中 1 項為膿性痰為抗菌治療的指征。

　　2.最常見病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原體相對少見。

　　3.具備下列 2 條或 2 條以上標準，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經常（每年 4次）或最近 3 個月使用抗菌藥物；病情嚴重（FEV1＜30%預計值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結構性肺病（如支氣管擴張）；使用糖皮質激素者。

　　4.注意結合當地病原體流行病學分布及抗菌藥物的耐葯情況。

　　5.對療效不佳的患者可參考痰液培養和葯敏試驗結果調整用藥。

　　6.輕症患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。

　　經驗治療 見表 4-1

　　抗菌藥物的選擇

　　明確病原體後，對經驗治療效果不滿意者，可按葯敏試驗結果調整用藥，見表 4-2。

　　支氣管擴張合併感染

　　支氣管擴張合併急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見星形諾卡菌、麴黴、木糖氧化產鹼桿菌及分枝桿菌等。

　　治療原則

　　1.呼吸道引流通暢。

　　2.應進行痰病原體培養及葯敏試驗。

　　3.銅綠假單胞菌感染危險因素參見慢性阻塞性肺疾病急性加重章節。

　　4.盡量選用支氣管滲透性良好並且能強效減少細菌負荷的抗菌藥物

　　經驗性治療 見表 4-3

　　抗菌藥物選擇

　　明確病原體後，對經驗治療效果不滿意者，可按葯敏試驗結果調整用藥，見表 4-4。

　　社區獲得性肺炎

　　治療原則

　　1.依據病情嚴重程度決定門診或住院治療，以及是否需要入住 ICU，並儘早給予初始經驗性抗感染治療。

　　2.注意結合當地病原體分布及抗菌藥物耐葯情況，選用抗菌藥物。

　　3.住院患者入院後應立即採取痰標本，做塗片革蘭染色檢查及培養；體溫高、全身癥狀嚴重者應同時送血培養。

　　4.輕症且胃腸道功能正常患者可選用生物利用度良好的口服藥物；重症患者選用靜脈給葯，待臨床表現顯著改善並能口服時改用口服藥。

　　抗菌藥物選擇 見表 4-5。

　　醫院獲得性肺炎

　　早發醫院獲得性肺炎（入院＞2 天～＜5 天發生）病原體多為敏感菌，預後較好。晚發醫院獲得性肺炎（入院≥5 天發生）致病菌以多重耐葯菌為主，病死率較高。國內多中心研究結果表明，既往 90 天應用過抗菌藥物者，早發者也可能由耐葯細菌引起，且同樣有較高的病死率，因此參照本地區、本醫院近期病原學資料最為重要。

　　治療原則

　　1.應重視病原檢查，給予抗菌治療前先採取痰標本進行塗片革蘭染色檢查及培養，體溫高、全身癥狀嚴重者同時送血培養及葯敏試驗。

　　2.儘早開始經驗治療。首先採用針對常見病原菌的經驗治療。明確病原後，根據葯敏試驗結果調整用藥。

　　3.療程根據不同病原菌、病情嚴重程度、基礎疾病等因素而定。初始宜採用注射劑，病情顯著好轉或穩定後並能口服時改用口服藥。

　　經驗治療

　　1.早發性醫院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑製劑，或厄他培南。

　　2.晚發性醫院獲得性肺炎的病原菌除早發性醫院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐葯的肺炎53克雷伯菌等腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發酵糖細菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺軍團菌。宜選用抗假單胞菌的β-內醯胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時聯合抗假單胞菌喹諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷類。如懷疑 MRSA，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍團菌，宜加用大環內酯類和/或氟喹諾酮類，多西環素。

　　抗菌藥物選擇

　　明確病原體後，對經驗治療效果不佳者，可按葯敏試驗結果調整用藥，見表 4-6。

　　肺膿腫

　　常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養（包括厭氧菌培養）以及藥物敏感試驗，對確定病原診斷、指導抗菌治療有重要價值。

　　治療原則

　　1.保持膿液引流通暢至關重要。

　　2.在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌後，根據葯敏試驗結果結合臨床治療反應調整用藥。

　　3.抗菌藥物總療程 6～10 周，或直至臨床癥狀完全消失，X 線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。

　　抗菌藥物選擇 見表 4-7。

　　膿 胸

　　膿胸大多由多種細菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（＜5 歲）多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在＞5 歲、繼發於急性肺炎後者，多為肺炎鏈球菌、A 組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌。

　　治療原則

　　1.積極引流，排除膿液，促進肺復張。

　　2.首先取膿液做塗片及培養，並結合臨床經驗用藥。

　　3.按照治療效果、細菌培養和葯敏試驗結果調整用藥。

　　4.急性期宜注射用藥，必要時也可胸腔內注射（限用於包裹性厚壁膿腫）。

　　5.給藥劑量要足夠充分，療程宜長。通常應於體溫正常後 2 周以上，患者周圍血白細胞恢復正常，X 線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停葯，以防止複發。總療程 6～10 周或更長。

　　6.慢性膿胸患者應採取外科處理。

　　抗菌藥物選擇 見表 4-8。

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