家庭醫生（三） 肩痛的常見原因和診療

一肩關節解剖

    圖一：肩關節主要解剖結構示意圖，這些解剖結構與肩痛相關聯。

   肩關節主要由三塊骨頭組成：肱骨、肩胛骨和鎖骨。肱骨頭匹配肩胛盂，肩袖包裹肱骨頭，使肱骨頭保持在肩胛盂中心部位。肩袖包括四塊肌肉，崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌，它們起於肩胛骨，止於肱骨大小結節。另外，肱二頭肌長頭腱穿行結節間溝，行於崗上肌腱和肩胛下肌腱之間。在肩袖上方可見肩峰、喙肱韌帶、喙突和肩峰下滑囊。

二、肩痛的原因

   肩痛主要病因分四類：

· 肌腱炎（滑囊炎或肌腱炎）和肌腱撕裂

· 肩關節不穩

· 關節炎

· 骨折

   另一些少見肩痛病因包括：腫瘤、感染和神經相關疾病。

   肩痛常見疾病譜如下：

   1、肩部因素：（1）骨：腫瘤和肩部骨折；（2）盂肱關節：關節脫位，鬆弛症，粘連性肩關節囊周圍炎，骨關節炎，關節鼠，類風濕關節炎、滑膜炎，肩峰下撞擊綜合症，關節不穩、 hill-sachs病、Bankart損傷，SLAP損傷；（3）肩鎖關節：損傷、退變；（4）肌肉及肌腱：肩袖肌腱炎或斷裂、二頭肌腱炎或撕裂、肩袖和周圍肌肉損傷、及肩峰下和肩胛下滑囊炎等；

    2、肩外因素：（1）常見有膽囊炎、心肌梗塞、中風；（2）神經和血管因素：頸椎病，四邊孔綜合征、胸長神經、肩胛上神經、副神經損傷或受壓，胸廓出口綜合征等。

  滑囊炎

   滑囊是含有液體的囊袋，在身體有摩擦部位都可形成，滑囊作為襯墊能減少摩擦。肩部有近10個滑囊，最常發生病變的是肩峰下滑囊，它位於肩峰下方和肩袖上方，肩部過度運動，摩擦導致肩峰下滑囊發炎和腫脹（圖二）。肩峰下滑囊炎常與崗上肌腱炎伴發，並可誘發肩部其他組織腫脹、發生無菌性炎症，產生疼痛。肩痛影響日常生活，如梭頭、穿衣，癥狀嚴重者，有夜間疼痛。

   肌腱炎

   肩袖肌四條肌腱和肱二頭肌長頭腱常常受到影響，發生肌腱炎，崗上肌腱位於肱骨頭上方，最易受到損傷。肌腱炎與肌腱自然退變、慢性磨損和外傷相關。

   肌腱炎分為兩類：

· 急性肌腱炎：投擲運動員做過多的投擲訓練，運動或工作中過頭動作過多，如游泳、牆面清潔員，常常發生急性肌腱炎；

· 慢性肌腱炎：與肌腱退變和反覆磨損相關，隨年齡增加可出現肌腱撕裂。

  肌腱撕裂

   肩袖肌腱因突發的急性損傷和退變（老化、長期的過度應用和磨損）發生劈裂或撕裂（圖四）。撕裂可能是部分的，也可能是完全撕裂，大多是完全撕裂，肌腱多從骨止點撕脫。崗上肌腱和肱二頭肌長頭肌腱最常受累。

  肩峰撞擊綜合征

   肩峰撞擊綜合征指的是肩峰下間隙內的軟組織，在肩關節上舉時，與上方喙肩弓（由肩峰、喙肩韌帶和喙突組成見圖四）發生撞擊。肩峰下間隙內的組織肩峰下滑囊、肩袖肌腱（特別是崗上肌腱）和肱二頭肌長頭腱反覆撞擊，誘發滑囊炎和肌腱炎，引起疼痛、肩關節活動受限。隨癥狀持續，嚴重的肩峰撞擊綜合征使肩袖肌腱斷裂。 

   肩峰部增生骨贅（圖五）、肩鎖關節增生、肩關節不穩是發生肩峰下撞擊綜合征的常見原因。

   肩峰下撞擊綜合征誘發的肌腱炎分三期： 第一期，肌腱水腫和出血 ；第二期，纖維化和肌腱炎 ；第三期，肩峰骨刺、肌腱退變或肌腱斷裂。需要指出的是肌腱發展到二期，肌腱的病理改變已不可逆，因此保守治療3~6個月無效建議手術治療。

   肩關節不穩

   肩關節不穩指的是在活動時肱骨頭和肩盂之間存在有癥狀的移位。肩關節活動中肱骨頭超出關節盂外（圖六），這與外傷和過度運用相關。肱骨頭可能是部分性脫出關節盂，也可能是完全脫出，一旦肩關節周圍的韌帶、肌腱和肌肉鬆弛或撕裂，這種半脫位或脫位就可反覆發生，當上舉或運動肩關節時就出現疼痛和不穩。另外肱骨頭和肩關節盂缺損直接導致肩關節不穩。反覆半脫位或脫位的結果是肩關節發生骨關節炎。

   肩關節炎

   肩痛也可能由肩關節炎引起，肩關節炎有多種原因引起，肩關節骨性關節炎指的是關節軟骨磨損和破壞（圖七），它發展很慢，與創傷、運動傷和工作中長期過度應用相關，癥狀是腫痛和僵直，病人常常因疼痛活動受到限制，這樣導致關節周圍的軟組織逐步緊張和僵直。另一些肩關節炎與肩袖撕裂，感染、類風濕性關節炎相關。

  骨折

   肩部骨折主要累及肱骨、鎖骨和肩胛骨。這些骨折引起嚴重的疼痛、腫脹和淤血。

三、醫生的檢查

    急性損傷引起嚴重疼痛，儘可能早的就醫。如疼痛不嚴重，可休息幾天，自我觀察一下，如果癥狀持續，就需看醫生了。為了能確定你肩痛的原因和治療選擇，醫生需進行徹底檢查和評估。

  病史

   評估的第一步就是了解病史，醫生問診肩痛何時、怎麼發生的，既往是否有類似病情，發病後如何治療的。另一些問題就是了解你的一般健康情況，尋找可能的相關原因。大多數肩痛在特殊動作加重或減輕，對病史的了解在查找肩部痛源是有價值的，

   體檢

   為了找到肩痛的原因，徹底是體檢是必須的，觀察活動範圍和肌力，找出異樣，腫脹，畸形或肌力減弱，仔細檢查疼痛區，各種誘發試驗，肌力測試很複雜，特別是肩關節僵硬，活動明顯受限病人，單通過體檢來明確始發病因很困難。

  檢查

    醫生為了能確定疼痛原因和相關問題需行特殊的檢查。

    X線片：顯示肩部骨折、骨質改變和骨結構是否異常。肩關節攝片要求高，特殊體位攝片對診斷有意義。 

    核磁共振：對軟組織顯示更好，對肩關節的韌帶，肌腱，肌肉，滑膜和嚴重的關節軟骨特別有幫助。

    增強核磁共振：上述軟組織損傷對比更強。

    CT：可更清楚顯示肩關節骨結構，三維圖像重建更能顯示骨形態結構的變化。

    肌電圖：評估神經功能。

    「B」超：對肩袖肌腱病變和肩關節滑囊有很高的診斷價值，特別是身體無創。

     關節鏡探查： 微創外科手術，可顯示體檢、X線片、B超、和核磁共振不能發覺的軟組織損傷。直視下評相關問題。

四、治療

   運動方式的改變

    治療包括休息、改變運動方式，體療改善肩部肌肉的肌力和靈活性。常規的解決發案，如避免用力過度、過度應用，這些都是為了預防肩痛加重。

   藥物治療

    藥物主要是減少無菌性炎症和疼痛，將在醫生指導下服用。醫生也可能推薦局部封閉來減輕疼痛，肩部封閉要求較其他部位高，準確性至關重要，封閉治療最好每年不超過3次。

   手術

    絕大多數肩痛病人通過休息、改變運動方式、體療、藥物治療和物理療法能取得療效，但治療周期較長。

   對一些確定的肩部問題，如反覆的肩關節脫位、關節盂唇損傷，一部分肩袖撕裂的病人不能從上述保守治療中獲益。為了能解決這些肩痛，手術也是必要的，且手術宜早不宜遲，手術方式可在全關節鏡下、關節鏡輔助下小切口手術，有些需切開重建，嚴重的需行肩關節置換術。