中風後肩部綜合征的原因分析及康復護理對策

作者：程薇萍　陳錦環　趙曉莉  

【關鍵詞】  綜合征

    肩部綜合征是中風（中樞性損傷）後的常見併發症，包括肩手綜合征、肩（盂肱）關節半脫位、肌痙攣和關節攣縮、誤用綜合征，通常表現為活動肩關節時出現疼痛，運動受限，患側手部腫脹疼痛，並有血管運動性變化和肌肉萎縮，嚴重患者可有靜息時肩部自發痛。最早發生在中風後2周，多於2～3個月內出現。肩部的疼痛給患者的生活、工作等帶來極大的不便，影響其生活質量嚴重的存在不同程度的焦慮、抑鬱、絕望等心理障礙［1］。為了探討本病的原因及護理對策，筆者對本科2003年6月～2005年1月共19個月中，我科收治的126例中風患者中合併肩部綜合征的38例的原因進行了回顧性分析，並提出護理措施，現報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組38例，男25例，女13例，年齡27～77歲，平均56.68歲，病程20天～4個月。其中腦梗死21例，腦出血17例。

　　1.2  原因分析

　　1.2.1  肩手綜合征  又稱反射性交感神經營養不良。多發生在中樞性損傷後1～3個月內出現，多突然發生，早期只出現肩部疼痛，繼而出現手和腕關節的疼痛，手部腫脹進行性加重，並且關節活動明顯受限。被動運動易引起肩部的劇烈疼痛。在後期肩、手自發痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重。3～6個月後進入後遺症期，皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，嚴重影響患肢的功能。

　　1.2.2  肩（盂肱）關節半脫位［2］  肩關節半脫位是指肩關節機械完整性的改變，引起肩峰與肱骨頭之間可觸及的間隙，又稱不整齊肩。在偏癱患者很常見。引起肩關節半脫位的因素有：（1）岡上肌及三角肌後部為主的肩關節周圍肌肉的機能低下。（2）肩關節囊及韌帶的鬆弛、破壞及長期牽拉所致的延長。（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨下旋轉。

　　1.2.3  肌痙攣和關節囊攣縮  中風偏癱的患者在痙攣期，由於肌張力異常增高，使得肩關節周圍肌肉力量失衡，出現攣縮肩。另外，由於長時間的肌肉緊張導致疼痛，而過度牽拉攣縮的肌肉會使肩和上肢疼痛加劇。

　　1.2.4  誤用綜合征  即由於康復治療方法錯誤、不當的搬運、頻繁的痛肢活動引發的一種醫源性繼發性損傷。

　　2  康復護理

　　2.1  康復護理評定［3］  一般情況：包括文化程度、生理狀態、精神心理狀態、ADL、皮膚檢查、營養評估、排泄狀況、社區環境。

　　2.2  康復護理對策  詳細評估造成肩部綜合征的原因、疼痛的頻率、影響的因素、肩痛對生活的影響、肩關節的活動範圍等。

　　2.2.1  及早進行心理干預  （1）營造良好的診療環境，建立殘疾人通道，病房盡量減少障礙，防止摔倒或碰傷。定時播放清新舒緩的樂曲，消除患者因疼痛等因素造成的鬱悶和焦慮情緒。（2）建立良好的護患關係，入院時責任護士熱情接待患者，及時做好環境、住院須知、疾病知識的宣教。對待患者要有愛心、細心、耐心、關心。（3）做好心理疏導，患者的心理狀態對治療的影響也不可忽視，正確的心理疏導同樣重要。對於有焦慮、抑鬱症的患者，要從病情、年齡、職業、經濟狀況、家庭等方面進行全面分析，找出造成心理障礙的因素，和患者（家屬）一起制定康復護理計劃。（4）在ADL訓練中，對任何微小的進步都要給予肯定和讚揚。（5）重視社會化康復，做好患者單位和家屬（陪護）工作，爭取他們的支持和配合。

　　2.2.2  及早消除疼痛  關節的早期活動，可以防止因制動引起的關節粘連性病變，但不適當的活動又可引起肩關節周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，康復護士可對患者做無痛範圍內的肩關節被動運動。被動活動中要保護肩關節，每日1～2次即可，不宜過多進行。患者訴肩痛時，要注意患者的轉移、檢查床上體位擺放是否正確。

　　2.2.3  指導患者及家屬正確的良肢位擺放  採取體位療法防止或對抗痙攣姿勢，早期進行預防性措施，尤其是肩關節半脫位，一旦出現多難以恢復。故要使患者認識到早期康復的重要性並積極主動配合治療。（1）坐位時癱瘓的上肢可安置在輪椅上的支撐台，沒有支撐物時,可在患者雙腿上放一枕頭，並將患肢置於枕頭上或立位時使用肩部弔帶。（2）仰卧位，患側肩胛骨下、上下臂用薄枕墊高，使患側肩胛骨處於前伸位，上肢輕微外展，肘關節伸或屈曲90°交替，腕關節微背伸，掌心向下。指關節伸直，拇指外展。（3）患側卧位，患側在下，患側上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內側緣平靠於胸腔，肘關節伸展，手指張開，掌心向上。健側上肢放在軀幹上。此體位增加了對患側的知覺刺激，並使整個患側拉長，從而減少痙攣。（4）健側卧位，健側在下，患側在上，頭枕不宜過高，患側上肢下墊一個枕頭，使患側肩部前伸，肘關節伸展，前臂旋前，腕關節背伸。

　　2.2.4  預防肩關節強直  患者躺在床上或墊子上，叉握雙手至頭上。康復護士教會患者自己正確地運動肩關節，用健臂帶動偏癱臂上舉。

　　2.2.5  保護患肢  對偏癱患者進行站立、步行訓練時，康復護士要給予必要的協助，站在患者的側面或對面。如患者身體不穩，不可牽拉患側肢體，以避免骨折和脫臼。

　　2.2.6  正確搬運患者  護理過程中要注意保護肩關節，如穿衣、翻身、體位轉換等，避免強拉硬拽。

　　2.2.7  對肩手綜合征的患者，要避免腕屈曲，改善靜脈迴流  注意床上和椅上的體位擺放，保證患者的手不要受壓和懸垂。發病2周內開始無痛性ROM訓練，手部做向心性按摩。腫脹的患手用1根粗約1～2mm的細線做向心性纏繞，纏繞的順序為大拇指、其他逐個手指、手掌、手背、腕關節。並教會患者及家屬。也可採取有止痛、解痙、消腫效果的冷療，用濕潤的冷毛巾包繞整個肩、肩胛和手指的掌面，每次10～15min,2次/d。或將患手浸泡在9.4℃～11℃冷水，1次/d。也可採取冷熱水交替浸泡療法，促進微血管的擴張-收縮反應，調節交感神經的興奮性。患肢浸泡在溫度為42℃的熱水中，4min後放入10℃～20℃的冷水浸泡1min，如此反覆持續30min，1次/d。

　　2.2.8  推拿、穴位按摩  護士在值班時常遇有肩痛的患者，為減輕疼痛，可採取推拿和關節放鬆治療，如對患肢前臂及肘部的滾動、對肩胛帶肌（三角肌、岡上肌、肱二頭肌、胸大肌、大小圓肌）的提拿點揉手法治療，達到止痛、解痙、松解粘連、改善血液循環的目的。外還可做患肢的上舉、外展、內收，肩關節的外展、前屈、後伸等關節鬆動手法配合穴位按摩，常用的穴位有肩井、肩峰、曲池、合谷、足三里、中渚、陽陵泉、肩內陵、尺澤、魚際、陰陵泉、雲門、手三里、肩貞、支正等。

　　3  結果

　　3．1  肩痛程度的評定  Ⅰ度：極重度疼痛，夜不能寐，難以忍受，伴有疼痛呻吟。Ⅱ度：重度疼痛，觸痛明顯加重，活動明顯受限。Ⅲ度：中度疼痛，被動活動時疼痛加重，呈保護性肌痙攣。Ⅳ度：輕度疼痛，有厭痛點，被動活動不受限。Ⅴ度：完全無痛感。

　　3.2  中風患者治療前後比較  見表1～3。治療前後兩組肩痛、患肢腫脹緩解情況、滿意度評測，以Ridit分析，均較治療前改善，以Ｒ的顯著性檢驗，P＜0.05，差異有顯著性，治療後的肩痛、患肢水腫緩解情況和滿意度明顯優於治療前。

　　表1  中風患者治療前後肩痛緩解情況  （略）

　　表2  中風患者治療前後患肢腫脹緩解情況  （略）

　　表3  中風患者治療前後滿意度評測  （略）

　　4  結論

　　本組患者經過早期心理干預、及早、及時、正確地訓練方法和正確地良肢位擺放在內的綜合康復護理，更好地促進了自主運動的形成和分離運動的恢復，對患者血液流變產生有益影響，改善微循環松解粘連，加速致痛物質的排出，對肩痛的癥狀消除有益，前後對比肩痛的緩解情況、患肢的消腫、肩（盂肱）關節半脫位的恢復都得到明顯的效果。所有患者懷著飽滿的熱情回歸家庭和社會，說明該護理方法是有效的。

　　【參考文獻】

　　1  李樹貞，趙曦光.康復護理學.北京：人民軍醫出版社，2001，86-187.

　　2  徐炳汗.腦卒中偏癱患者肩痛的康復方案.現代康復，2000，10（10）：1482.

　　3  王玉龍.康複評定.北京：人民衛生出版社，2000，120-146.
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