難治性高血壓鑒別診斷及相關處理

2011-08-22 15:03 來源：醫學論壇網

2011年8月11日，在中國心臟大會上，中國醫學科學院阜外心血管病醫院高血壓中心主任惠汝太教授解析了難治性高血壓（Resistant  hypertension）的鑒別診斷及相關處理。

惠教授指出，目前，難治性高血壓存在5大懸而未決的問題：①患病率：沒有確切的數據；②原因、發病機制不明；③目前關於難治性高血壓藥物治療的建議，都是經驗性的；④預後：估計會比較差，是否有靶器官損害？⑤治療方案是經驗性的，無循證醫學的證據。

對於血壓不達標的患者，需要考慮影響降壓療效因素，主要為：①老年（＞65歲）；②左心室肥厚，左心室儲備功能差，此類患者降壓速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合併慢性腎病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合併糖尿病；⑥鈉攝入量太大；⑦黑人；⑧地域；⑨遺傳危險因素。

難治性高血壓定義

頑固性高血壓以往的定義為：除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓，≥3個降壓藥（包括一個利尿劑），有效劑量、足時（4~8周）後，血壓仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、腎病患者＞130/80mmHg）。

最近的新定義為，不論是否使用利尿劑，使用任何≥4個降壓藥後，血壓仍不達標，可以診斷為難治性高血壓。

根據上述定義，難治性高血壓可以是收縮壓不達標（最多）、舒張壓不達標或收縮壓/舒張壓均不達標。

難治性高血壓需要與另外2個概念加以區分：①沒有控制的高血壓（Uncontrolled hypertension），包括真正的難治性高血壓，也包括那些依從性差，降壓藥量、種類不足，血壓未達標的患者；②難以治療的高血壓（Difficult-to-treathypertension），需要2個以上的降壓藥才能將血壓降至＜160/100mmHg。

難治性高血壓的鑒別診斷

1、排除假性難治性高血壓

假性難治性高血壓可由血壓測量技術（袖帶太窄，量出的血壓偏高）、降壓藥依從性不好（種類、劑量、服藥時間不夠）、白大衣高血壓，以及生活因素和藥物因素所導致。

生活因素包括肥胖、高鹽攝入和飲酒。雖然飲酒後4~6小時，血壓可有所降低，但之後將升高，收縮壓可達180mmHg。成人每周飲30個酒（每個酒的定義為10-14克酒精，比重0.8，50度），高血壓風險將升高12%~14%。而調查顯示，戒酒後，24小時監測收縮壓可下降7.2mmHg ，舒張壓降低6.6mmHg，高血壓患病率從42%降到12%。

藥物因素在老年、糖尿病和慢性腎病中將更危險，影響降壓效果的藥物包括鎮痛葯、擬交感胺、口服避孕藥、激素類、中藥（麻黃、甘草）和紅細胞生成激素等。

2、繼發性高血壓

繼發性高血壓發生率比想像的多，約佔10%~20%左右，須提高警覺。

引起難治性高血壓的常見疾病有4類：梗阻性呼吸睡眠暫停、腎實質病、原發性醛固酮增多症（血壓>180/110mmHg的高血壓中佔13％，難治高血壓中佔20％）、腎動脈狹窄。少見的繼發性高血壓原因有嗜鉻細胞瘤、Cushing』s綜合征、甲亢、主動脈縮窄、顱內腫瘤。

提示繼發高血壓的線索有：①年輕人高血壓：年齡＜30歲，無肥胖；②突發高血壓；③惡性高血壓；④血壓控制後，又突然惡化；⑤嚴重難治性高血壓；⑥有其它提示繼發性高血壓的線索。繼發性高血壓一般血壓較高（160/100mmHg以上）；多數難治。

難治性高血壓的治療

1、非藥物治療

低鹽、減體重、鍛煉、適度控制酒等非藥物治療措施不可忘記、不可忽視。

2、聯合用藥

當各種傳統聯合不達標時，須聯合用藥，能進一步降壓。

建議的藥物聯用方案如下：

螺內酯可拮抗鹽皮質激素受體和雄激素受體（性慾低下，乳房發育），並為孕酮受體激動劑（男性乳房發育，女性月經不調）。前瞻性研究顯示，螺內酯治療頑固性高血壓有效、有益。在常規治療基礎上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑，合適劑量）螺內酯能進一步降低血壓22/10mmHg。其副作用為高血鉀、月經異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。

3、新葯

依普利酮（Eplerenone）為選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑，可以避免螺內酯的副作用，已經證明降壓有效，但需要驗證是否會減少心腦血管事件。

阿米洛利為上皮鈉通道（ENaC）阻滯劑，可間接阻斷醛固酮系統。Eide等在38例患者中評價顯示，在原有降壓治療（有一個利尿劑）基礎上，每日加用阿米洛利2.5mg，治療2周，平均血壓下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑），收縮壓/舒張壓進一步下降11/4mmHg。

第3代β受體阻滯劑奈必洛爾的β1 選擇性是目前最強的，其可強效降壓、提高一氧化氮水平，有舒血管效應，理論上，可以避免β受體阻滯劑的副作用。

阿里克倫為直接腎素抑製劑，已經證明降壓有效，需要驗證是否會減少事件。

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