內分泌性男性不育的病因及治療

一、基本概念

育齡夫婦同居1年以上，沒有採取任何避孕措施妻子沒有懷孕，原因發生在男方者，稱為男性不育。

嚴格來說，男性不育並不是一個獨立的疾病，而是由多種因素共同影響的一個結果。

引起男性不育的病因複雜，內分泌功能紊亂或者說性腺軸功能紊亂只是其中的一種。

二、男性不育的診斷流程

1 WHO推薦的男性不育的臨床診斷流程

WHO關於男性不育症的診斷流程

異常

性功能及射精功能———————————————→性功能和射精功能障礙

      ∣ 足夠

      ↓                       是

抗體包裹的精子————————————————→免疫因素不育

      ∣ 不是

      ↓      正常               正常 

精子的特點——————→精漿—————————→不明原因不育 

    ∣                 ∣    異常

  ∣異常             └——————————→單獨精漿異常不育

↓         有                     是

導致不育的因素————→醫源性因素——————→醫源性因素不育

      ∣         ↓                   是

∣    全身性疾病或環境因素———————→全身性疾病不育

∣         ↓                是

∣    先天性因素————————————→先天性異常不育

∣         ↓                 是

∣    獲得性睾丸損害因素————————→獲得性睾丸損害不育

∣         ↓            是

∣    精索靜脈曲張———————————→精索靜脈曲張不育

∣         ↓            是

∣    感染的標準————————————→男性附性腺感染不育

∣         ↓            

∣     睾酮：低              是

∣     伴有FSH不升   ————————→內分泌原因不育

∣     或PRL升高

↓        存在                   異常

精子—————————→密度——————→特發性少精症

∣         ↓           異常

∣       活力—————————————→特發性弱精子症 

∣         ↓           異常  

∣      形態異常————————————→特發性畸形精子症

↓無

睾丸體積及FSH————————————————→特發性無精子症

     ∣ 正常                                   不全    ↑ 

└————————→睾丸活檢，生精過程——————┘

                            ∣     完全       

└————————→梗阻性無精子症

三、男性生殖內分泌調節的生理

㈠調節男性生殖內分泌的主要激素及作用

⒈下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnRH）  它的作用靶點是垂體。促使垂體分泌相應激素。

⒉腦垂體分泌的激素  主要有促卵泡成熟素（FSH）、促黃體生成素/促間質細胞生成素（LH）和催乳素（PRL）。FSH的作用靶點是睾丸的曲細精管，是促進精子產生的一種激素，它可以激發男性睾丸曲細精管上皮的精子發生，從而產生精子。LH的作用靶點是睾丸的間質細胞，它能夠促使間質細胞合成並分泌雄性激素。男性體內95％的雄性激素是由睾丸的間質細胞所分泌。PRL對維持男性內分泌功能的正常起著重要作用。

⒊睾丸分泌的雄性激素（T）和少量的雌性激素。T對維持男性第二性徵、保持性功能的正常及促進精子的成熟有著重要意義。

㈡男性生殖軸正常生理調節

見下圖：

高級中樞

                      神經肽【±】

神經介質【±】

                                          下丘腦

T      下丘腦   

      LH-RH【+】  

                 E2       垂體

【-】TE2

【DHT】       LH【+】             FSH【+】       抑制素【-】

                         T【+】

           Leydig細胞            Sertlli細胞

                                  產生精子

LH＝促黃體生成素  FSH＝促卵泡素  T＝睾丸酮  DHT＝雙氫睾丸酮

E2＝雌二醇 LH-RH＝促黃體生成素釋放激素【+】正反饋【-】負反饋

性激素臨床意義的判定必須與臨床癥狀和其他各種檢查相結合進行綜合分析。

⒈T、E2、FSH、LH均正常  基本可以排出生殖內分泌疾病，但不能完全排除曲細精管及附屬性腺病變。如果為無精子症不育，要進一步檢查輸精管道是否有梗阻。

⒉T、FSH、LH均低，一般認為是下丘腦、垂體功能減退，繼發性睾丸功能降低。如Kallmann綜合征或後天性下丘腦垂體器質性病變或損傷。

⒊PRL升高，FSH、LH低或正常低限，為高泌乳素血症，提示垂體腫瘤或垂體微腺瘤。

四、常見內分泌性男性不育的原因

總的來說可以概括為兩大類即：

㈠原發性睾丸功能障礙

是因遺傳或獲得性缺陷所引起的睾丸生精功能障礙。常見的有以下幾種病變。

⒈先天性無睾症  就是先天性睾丸缺如。臨床表現為青春期無第二性徵出現，精液中無精子而導致不育。這類患者染色體多為46XY。單側無睾多出現在右側，並常伴對側隱睾。

性激素檢查可見：FSH、LH升高，T很低。

⒉Kallmann綜合征   臨床表現：睾丸小，伴有嗅覺喪失或減退，是一種先天性隱性遺傳疾病。精液分析無精子。

性激素檢查：FSH、LH很低，T也很低。

⒊先天性睾丸發育不全綜合征（Klinefelter綜合征）也稱睾丸曲細精管發育不良。臨床表現為睾丸小，陰莖小，多伴有乳房發育。典型細胞核型為47XXY。精液分析無精子。

性激素檢查：FSH水平很高，T很低。

⒋唯支持細胞綜合征  臨床表現男性第二性徵發育正常，但睾丸稍小。精液分析無精子症。

性激素檢查：FSH升高，LH正常，染色體可以正常。

⒌其它還有Prader-Will綜合征（性幼稚低肌張力綜合征）、Frohich綜合征（肥胖生殖無能綜合征）、單純性LH缺乏症（能生育宦官綜合征）。

㈡繼發性睾丸功能障礙

人類的正常生殖活動有賴於男性下丘腦－垂體－性腺軸功能的自然生理調節。無論何種原因引起這一性腺軸功能的紊亂，都可引起男性不育。常見原因主要有：

⒈睾丸間質細胞瘤  因為分泌較多的雄性激素，經肝臟代謝轉化為雌性激素，致使體內雌雄激素比例失調。臨床表現為男性女性化，乳房增大、勃起障礙等。精液分析出現為少弱精子症。

性激素檢查：雌性激素明顯升高。其它激素水平基本正常。

⒉高泌乳素血症  臨床表現嚴重者可有乳房發育，勃起障礙等。精液分析可表現為少弱精子症。性激素檢查：PRL升高，其它激素水平正常。一般要做垂體核磁共振檢查。

⒊腮腺炎性睾丸炎不育  精液分析可見少精子症，嚴重者可出現無精子。

性激素檢查：FSH明顯升高。

⒋甲狀腺疾病  常見為甲狀腺功能亢進或低下。精液分析可見少弱精子症。通過激素T3、T4、TSH檢查可以明確診斷。

⒌腎上腺疾病

⑴先天性腎上腺增生症  因分泌睾酮過度從而抑制垂體分泌促性腺激素，可出現睾丸不發育。精液分析無精子。

激素檢查：T升高，FSH、LH降低。

⑵女性化腎上腺皮質腫瘤   因分泌過量雌性激素而使男性出現女性化，表現為乳房發育睾丸組織萎縮。精子分析可見少精子症或無精子症。

⑶Addison氏病  因為腎上腺皮質萎縮或破壞引起皮質醇或醛固酮缺乏。若因垂體或下丘腦疾病的腎上腺皮質激素不足者，睾酮分泌降低，      精液分析可見少精子或無精子症。

⑷Cushing氏綜合征  因腎上腺皮質激素分泌過多，從而抑制垂體分泌促性腺激素。臨床表現為性慾下降、勃起障礙等。精液分析可見少精子。

6.糖尿病  許多研究表明，葡萄糖對正常生精過程的進行起著重要作用。血糖是生精上皮的主要能源，而睾丸中的非生精上皮（支持細胞和間質細胞）主要依靠脂類代謝供能。由於葡萄糖的利用障礙常出現生精功能減退。精液分析可見弱精子症或少精子症。

五、內分泌性男性不育的治療

㈠現代醫學治療

基本原則：明確病因，針對治療。對因先天或遺傳原因所引起的無精子症男性不育，應放棄治療。

㈡中醫治療

祖國醫學認為，腎藏精，主生殖，腎精的盛衰，天癸的有無，氣血是否充足，臟腑功能是否協調，直接影響著男性的生育能力。在臟腑之中與不育關係最為密切的是心、肝、脾、腎，其中以腎最為重要。

治療上主張辨證治療。