椎弓峽部不連伴脊椎滑脫症

       椎弓峽部是指腰椎椎弓根部與椎板相接處或腰椎上關節突與其下關節突交界處，結構上乃一薄弱部位。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理後凸，腰、骶椎交界處是轉折點。上方腰椎向前傾斜，下方的骶骨則向後傾斜。因此，腰骶椎的負重力形成向前的分力，使腰5有向前滑移的傾向，但正常受到腰5下關節突和周圍關節囊、韌帶的限制。正常的脊椎由完整的椎弓和兩側關節突相互交鎖，有椎間盤維繫，保持上椎體不向前滑動。

　　脊柱峽部不連（崩裂）及脊柱滑脫       脊柱的椎弓峽部一側或兩側峽部出現裂隙，稱為峽部不連或脊椎崩解。由此引起患椎在下一個椎體上向前移位，稱為脊柱滑脫。

       正常站立時；第五腰椎與骶椎之間向前成角，有向前移的傾向，但受到椎間關節的阻擋，完整的椎弓，椎間盤，周圍韌帶的制約而保持原位。當峽部不連，椎體向前滑脫。       峽部不連一般認為是發育缺陷，加之慢性勞損。少數是急性損傷骨折所致，８６％發生於第五腰椎，約９％發生於第４腰椎，男多於女，成年多於青少年。


　　【解剖生理】

       椎弓峽部不連，指椎弓的上、下關節突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當這些纖維組織尚在堅固時期，可不出現任何癥狀。在組織退變的基礎上，一旦受到某種程度的外力作用時，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動，即引起脊椎滑脫症，出現腰伴單、雙側坐骨神經痛，或馬尾神經受壓的癥狀。臨床上亦有少數病例，僅有脊椎前後滑動而無椎弓下所部不連。其發生原因與前者不同，故不屬於本病之列，不於贅述。

       脊椎於胚胎第七周開始出現四個軟骨核（椎體兩個，每側椎弓各一個）。四個軟骨核繼續生長，並聯合形成一個軟骨樣脊椎。約在胚胎第十周後，又開始出現三個原發性化骨核，包含在原發性軟骨核內，慢性生長，至出生時仍然是分離的。出生後1～2歲左右，椎弓開始聯合，並出現脊突。3～6歲後椎體與椎弓骨核融合。
       生長完全的脊椎，可分為椎體、椎弓、椎板、上下關節突、橫突與棘突。上下關節突之間有一狹窄區，即為椎弓根峽部。如該部骨化不全，或有潛在的軟骨缺損，即形成先天性峽部骨不連。其缺損區位於上下關節突之間，該椎體與後部椎板無骨性聯接，與相鄰椎體僅靠軟組織聯繫。如該處發育薄弱，再加上某種程度的外傷或勞損，也可導致薄弱的峽部發生骨折。其機理與疲勞骨折相似。
　　另有解釋為：在胚胎髮育過程中，每個脊椎骨都是由三個成骨的初發骨化中心所生成，即一個骨化中心生成椎體，其它兩個骨化中心各形成椎弓的一半。青春發育期又出現五個次發骨化中心，其所形成的骨骺添加於椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發骨化中心發育受阻時，可導致椎弓後面不完全閉合的現象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出症；若無脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。
　　椎弓初發骨化中心，又在每側分為兩個骨化中心小體，前一骨化中心小體發育形成椎弓跟、橫突及上關節突，後一骨化中心小體發育形成下關節突和棘突。如果前、後兩個骨化中心小體不發生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發骨化中心的骺板發育受阻時，則可產生青年期脊柱側彎症，或橫突和棘突的連接異常。
　　【病因】
　　過去將脊椎崩裂的原因統歸至先天性與外傷性兩類;但實際上真正最為多見的乃是由於退行性變所致者，約佔全部脊椎崩裂者的60%以上。椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發生原因與下列情況有關。
　　１．初發骨化中心前、後小體發育受阻　椎弓的初發骨化中心前、後小體在發育過程中受阻礙，致使椎弓峽部不發生骨性連接。目前有人認為與遺傳因素有關。
　　２．急性損傷　突然的腰部過度後伸動作，使上位腰椎下關節突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產生峽部骨折。
　　３．慢性損傷（勞損）　長期的腰部反覆過伸動作，可使上位椎骨的下關節突與下位椎弓峽部不斷產生相互衝擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導致峽部疲勞性骨折。
【發病機制】
　　1.創傷性因素 腰椎峽部可因急性外傷，尤其是後伸性外傷而產生急性骨折，患者可聞及骨折聲，局部休剋期過後出現劇痛及活動受限。此種情況多見於競技運動現場或強勞力搬運工。其發生部位以第4或第5腰椎為多見,但亦可見於其他椎節。
　　2.先天遺傳性因素 腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心。每側椎弓有兩個骨化中心，其中一個發育為上關節突和椎弓根，另一個發育為下關節突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發生不癒合，則形成先天性峽部崩裂，又稱為峽部不連，局部可形成假關節樣改變。當開始行走以後，由於站立、負重等因素，可發生移位，尤其是雙側峽部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫。也可因骶骨上部或腰5椎弓發育異常而產生脊椎滑脫，其峽部並無崩裂。此種先天性病因亦多具有遺傳傾向，同一家族發病較多。有文獻報道父或母與其子女均患本症者。種族因素也很明顯，如因紐特人的發生率高達60%,而一般人的發生率在5%～5.7%，這種人常伴有其他腰骶部畸形，如過渡性腰骶椎、隱性脊柱裂等。
　　3.疲勞性或慢性勞損性因素 到目前為止，多數專家認為：大部分患者系因慢性勞損或應力性損傷在腰椎峽部產生疲勞骨折所致。很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，因為人在站立位置時，下腰椎承受體重的大部分。腰骶關節是軀幹前屈、後伸活動的樞紐，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5處於轉折點的交界處，所承受的力量最大，特別是某些體力勞動者、舞蹈演員及運動員等，每天必須承受較大的負荷，更增加了下腰部損傷的可能性。從力學上分析，已知上段脊椎傳到腰5的負重力分為兩個分力：一個為向下作用於椎間關節的擠壓分力;另一個為向前作用於峽部導致脫位的分力，使骨質結構相對薄弱的峽部容易延長及斷裂。本病多因持久反覆作用的應力所致，故其實際上是疲勞骨折。當脊柱前屈時，作用於棘突上的抵抗力使關節突峽部下方承受壓縮力，而上部則承受牽拉力。與前者相反，腰椎仰伸時，抵抗力作用於下關節突，以致關節突間部承受牽拉力，而上部則承受壓縮力(圖1)。腰5承受的應力最大，其次是腰4，故發病率以腰5最多，腰4次之。

       4.退變性因素 人體發育成熟後，各種負荷增加，特別是某些負荷超過常人者，例如強度較大的翻砂工、搬運工、舉重運動員及男芭蕾舞演員等，其所承擔的重量最後都集中到下腰部，並再由此向雙下肢傳導。在此狀態下，由於腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎體向前下方傾斜，因此這兩個椎節，尤其是第5腰椎的承載力最大。在此節段，由上方傳遞的壓應力分為兩個分力，如前所述，一個作用於椎間關節構成擠壓分力，另一個則為作用於關節峽部的脫位分力。此時，通過上一椎體的下關節突(尖端)，壓應力集中至下一椎體的峽部。形成剪力，易使體積較小的椎弓峽部反覆遭受此種剪力而磨損，加之該處組織結構較薄弱，因而易引起斷裂。本病易發生在勞動強度較大的中年以後。　　這種作用於峽部的剪力，其大小與體重、負載力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比關係。在正常情況下，椎間關節起減緩作用，如已退變，尤其是嚴重狹窄時，則起加劇作用。根據這一機制，位於腰椎下方的第4與第5腰椎的椎弓峽部最易發生崩裂，尤以腰5更為多見。統計材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的發生率佔全部病例的90%以上，而腰3以上者罕見。
　　除前述因素外，在中老年人，由於椎間盤退行性變，髓核水分減少，高度降低。彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶鬆弛。因而易導致腰椎不穩而產生脊椎滑脫。此時峽部可以正常而無崩裂，但其滑脫方向亦與前者不同。其上方脊椎不僅可以向前滑脫，也可向後滑脫,稱為反向滑脫。


　　【臨床表現】
　　１．病史　有腰部扭傷或過勞史，多發生於三十到四十歲的成年男性。　　２．可分為三類：（一）真性脊椎滑脫　即因椎弓根峽部骨不連所致之前滑脫，此類最多見。（二）假性脊椎滑脫　無峽部骨不連，僅由於脊椎或間盤退行性改變，或其他原因所引起的椎體輕度前移位，較常見。（三）後滑脫　較少見。
上述三種滑脫之共同癥狀為慢性腰腿痛，單純性峽不連多無明顯臨床癥狀，但由於腰骶部穩定性較差，局部軟組織容易發生勞損。出現滑脫者成年後癥狀明顯，其主要癥狀為腰腿痛。疼痛部位和性質各有不同，可以為持續性或間歇性，也有僅在過度勞累時始感疼痛者。疼痛可局限於腰骶部，也可向髖部、骶尾部或下肢放射，如坐骨神經痛，椎管狹窄等，其而產生馬尾神經麻痹者，卧床休息後疼痛較輕，自卧位起床時疼痛加重。腰部活動時內部偶有移動感。病人有顯著之腰椎前突，軀幹部略前傾，季肋部與髂骨嵴接近。臀後突，腹下垂、腰骶部凹陷，第5腰椎棘突顯著後突。行走不便，有搖擺步態。腰部肌肉痙攣，功能受限，尤以前屈為甚。第5腰椎棘突部明顯壓痛。
脊椎前滑脫明顯的婦女，自腰椎前緣至恥骨聯合之距離減小，宛如扁平骨盆，生產時影響兒童進入骨盆。

【診斷】（１）腰前凸增加，臀部後凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂嵴或胸骨劍突至恥骨聯合的間距縮短。仰卧下肢屈曲時，可在腹部觸及向前移位的椎體。（２）可觸及患椎棘突高隆（在背部呈腫瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異常活動，腰肌緊張或痙攣。仰卧屈髖骨盆旋轉試驗、直腿抬高試驗可為陽性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無神經根、馬尾神經受壓者，神經系統檢查可無異常。（３）X線檢查　本病應常規拍照腰部正位、側位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據側位和左、右斜位片的表現，否則本病的診斷不能成立。　　１）正位（即前後位）　僅有椎弓峽部裂者，正位片常不易顯示。當有明顯滑脫時，則患椎體的下緣看不清楚，由於與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過二分之一者，可呈現新月形濃白影，並與兩側橫突陰影相連，形成一「弓形陰影」。　　２）側位　若有雙側峽部裂，可在患椎上，下關節突之間（椎間孔的後上部）看到一透明的骨質裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關。滑脫越明顯，則X線顯示裂隙越寬。
　　明顯的脊椎滑脫，在側位片上易顯示。病程較長者，可在脊椎前方發生骨質增上、硬化及腰骶關節變狹窄等繼發生改變。
A.分度判定：即將下位椎體上緣分為4等分，並根據滑脫的程度不同，分為以下4度。

正常時，第５腰椎後下緣與第１骶椎後上緣構成一連續的弧線。當化滑脫時，第５腰椎體向前移。根據腰５椎體後下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時，該線不能通過第５腰椎體前緣。

　　３）斜位　對本病的判定臨床意義最大。當將投照球管傾斜40°～45°拍片時，可獲得一幅清晰的椎弓峽部圖像。並巧合形成一似哈巴狗樣影像。

       狗嘴——代表同側橫突。　　狗耳——上關節突。　　眼睛——椎弓根縱斷面。　　狗頸——椎弓峽部或關節突間部。　　身體——同側椎板。　　狗腿——前腿為同側下關節突，後腿為對側下關節突。　　狗尾——對側橫突。

　　在椎弓崩裂時，峽部可出現一帶狀裂隙，酷似在狗頸上戴了一根項鏈，此「項鏈」愈寬，表示間距愈大，椎體滑脫的距離也愈多，甚至出現猶如狗頭被「砍斷」樣外觀(圖5)。先天性因素所致者，裂隙兩端骨質密度增加，表面光滑，多出現典型的假關節征。外傷性因素所致者在早期可顯示清晰的骨折線，但在後期亦有部分病例形成假關節樣外觀。

　　本病的診斷與鑒別診斷，根據慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征，依據正位、側位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。
                         
　　【治療】　　手法治療本病，應以解除椎體旋轉及軟組織扭曲，並適當配合活血祛瘀類手法或藥物，達到緩解癥狀之目的。　　１．常規按摩　手法操作分三步進行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術。　　（１）推滾揉搓腰部法　病人取俯卧位。術者立於左側，單掌由上而下推背部督脈線數次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關節由上而下滾腰骶部脊柱兩側３到５分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線５到７遍，拇指揉、壓督脈線數遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達到活血祛瘀，松筋緩解之目的。　　（２）揉壓撥拿下肢法　病人取俯卧位。術者用肘部或拇指沿臀部、大腿後側到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手）捏拿下肢後側數遍，拇指壓環跳、承扶、殷門、委中、承筋、崑崙等穴。　　（３）揉壓下肢動腰法　病人取仰卧位。術者立於傷側，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側方３分鐘左右。繼之，將腰部過度屈曲數次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側髀關、風市、粱丘、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。
　　若腰痛劇烈，可揉、壓對側扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會段數遍。
　　２．腰椎旋轉複位法　同腰椎間盤突出症複位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉的同時向外平推。本法對輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出症有較好的效果。此法適用於椎體扭轉棘突偏歪的病例。
　　３．持續牽引腰部法　固定方法同腰椎間盤突出症的輕量牽引法，每次牽引２小時左右，每日２到３次。解除牽引後，可做仰卧位腰部過屈手法數次。起床後，須腰圍固定腰部，方可行走活動。
　　【注意事項】　　１．平時用腰圍固定腰部，防止腰部過伸活動，以穩定脊柱。　　２．配合藥物治療。　　３．對於嚴重的脊椎滑脫症，非手術療法無效者，應動員其外科手術治療。
推薦閱讀：