別再舌下含服硝苯地平！高血壓亞急症這樣處理

05-29

很多同行們都會遇到在病房值班時遇到病人血壓突然升高的情況，這種時候如何做出正確的選擇至關重要。今天我們就來談這個非常實用的話題。

作者 | Major Tom

審稿 | 北京大學第一醫院心血管內科鄭博副教授

來源 | 壹周冠脈

高血壓危象指的是短期內血壓急劇升高，達到收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或者收縮壓<180 mmHg且舒張壓<110 mmHg但已遠高於患者正常血壓的情況。為了指導治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急症和高血壓亞急症。

高血壓急症和高血壓亞急症的區別在於是否伴有靶器官損害。如果患者出現高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急症：

嚴重頭顱外傷所致血壓升高；
出現神經系統非定位癥狀，如躁動、譫妄、昏迷、驚厥，提示可能存在高血壓腦病；
出現神經系統定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血；
視物模糊，可能出現III級（火焰狀出血、棉絮斑）或IV級（視乳頭水腫）高血壓視網膜病變；
噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高；
胸痛，提示可能出現心肌梗死或主動脈夾層；
劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動脈夾層；
呼吸困難，提示可能出現急性肺水腫；
合併妊娠，可能會發展至子癇。

如果出現以上這些癥狀，那麼建議呼喚心內科和相關科室會診，並電話諮詢治療策略，等會診大夫到達後決定下一步治療策略。需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導致的癥狀時，為高血壓亞急症。不過不要擔心，高血壓急症出現的頻率遠沒有高血壓亞急症出現得多。

我們下面主要介紹一下高血壓亞急症的處理。

一、評估血壓及靶器官狀況

首先，應評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下面我們分析一下會導致無創血壓測量值較真正血壓偏高的常見原因。這方面並沒有找到很詳細的總結，我就根據看到的資料和自己的經歷總結一下，歡迎大家補充：

患者因素：

正確的血壓測量體位為坐位，卧位血壓會比坐位偏高；
右側卧位由於心臟轉位減輕，血壓會較平卧位高；
袖帶測量處肱動脈鈣化較為嚴重會使血壓測量值偏高，因此我們發現患者血壓升高時需要測量雙側血壓，同時雙側血壓不等也有可能提示主動脈夾層；
患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖捲起，否則會使血壓測量偏低；
測量時胳膊沒有物體支撐，在用力；
患者在測量血壓時說話；
患者在測量時焦慮、興奮；
患者測量血壓時雙腿交叉，阻礙下肢動脈血流；
測量血壓時膀胱充盈。

血壓計因素：

患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過小，這時須換用大號袖帶；
袖帶下緣應該位於肘彎以上2.5cm，如果位置低將會使血壓測量值升高；
袖帶被側卧的患者壓在身下；
測量時橡膠管路被彎折；
血壓計測壓部分損壞。

將上述影響因素排除後，需要詢問是否存在上文我們提到的提示靶器官損害的癥狀與體征，來判斷究竟是高血壓急症還是亞急症，畢竟兩者的處理力度相差較大：高血壓亞急症一般多可通過口服降壓藥物控制，少數需要靜脈應用降壓藥；而高血壓急症首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便於調整降壓幅度。

二、相關輔助檢查

後續需要對患者進行一些輔助檢查。

尿常規（包括尿沉渣鏡檢）：高血壓危象所致的腎損害往往沒有其它靶器官那麼明顯，因此尿常規是觀察腎損害重要的一扇窗。可能會出現血尿、蛋白尿，甚至出現紅細胞管型。

生化全項：便於及時發現肝腎功能損害，以及防止出現電解質紊亂所致心律失常，尤其是低鉀與低鎂。

心電圖：高血壓危象時由於心肌做功增加，容易出現冠脈相對缺血。除了及早識別冠脈缺血外，還可以發現左室肥厚以及主動脈夾層所致的脈短絀。

根據病情選擇是否進行胸片、超聲心動、心肌酶、BNP、血氣分析等檢查。

繼發高血壓因素檢查：相當一部分高血壓危象是發生在繼發性高血壓基礎上，因此尋找到繼發因素對於今後策略相當重要。推薦根據患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血遊離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT 或 MRI、睡眠呼吸監測等。

三、處理方案選擇

在進行檢查的同時，需要儘快開始治療。在治療時應該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。

其實，關於高血壓亞急症的治療到現在仍然沒有公認的最佳療法。上文提到過，高血壓亞急症主要通過口服藥物治療，當然對於住院患者，靜脈藥物也是不錯的選擇。

降壓的速度取決於兩方面的博弈：一方面是血壓過快下降導致的器官灌注不足，容易出現缺血性卒中、AKI、ACS；另一方面是持續高血壓容易導致心血管意外及靶器官損害。降壓的目標目前比較公認的是160/100 mmHg，應在24小時內完成，但要注意數小時內平均動脈壓的下降不能超過25%-30%，遠期應達到相應人群的降壓目標。

首先，應將病人置於一個安靜的環境中，有報道對於三分之一的高血壓亞急症病人可以使血壓下降超過20/10 mmHg。

高血壓亞急症，口服藥物降壓是主流做法。根據2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急症口服降壓副作用方面優於CCB類藥物。因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌症（無尿性腎衰、雙側腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、妊娠），推薦口服卡托普利6.25 mg或12.5 mg觀察。或者可以口服可樂定0.2 mg，但可樂定不推薦作為長時間治療。

關於高血壓亞急症的靜脈藥物治療，在各指南中沒有明確提及，可以參考高血壓急症的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現重要器官灌注突然下降。

硝普鈉：0.25-0.5 ug/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效，作用僅維持1-2min，長時間使用易氰化物中毒，現應用較少。不良反應有噁心、嘔吐、肌顫、出汗，並且可能會有冠脈竊血風險。甲減患者和孕婦禁用。

硝酸甘油或硝酸異山梨酯：5ug/min起始靜脈注射，最多可加至100ug/min。2-5min起效，作用可維持5-10min。不良反應有頭痛、嘔吐。顱內高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應該有一定節制，因為長時間的使用會導致耐葯，機制與-HS的消耗有關。

尼卡地平：5mg/h起始靜脈注射，最多可加至15mg/h。5-10min起效，作用維持1-4h。不良反應有心動過速、頭痛、潮紅。有證據顯示尼卡地平較硝普鈉安全性好。之前作為唯一的一種靜脈劑型鈣離子通道拮抗劑，現在又有了Clevidipine（氯維地平）。氯維地平並沒有在2010年指南中推薦，可能在之後會加入，畢竟氯維地平降壓起效更迅速且作用時間短，易於調控血壓。

烏拉地爾：10-50mg靜脈注射。5min起效，作用持續4-6h。不良反應有頭暈、噁心、疲倦。

酚妥拉明：5-15mg靜脈注射。1-2min起效，作用可維持10-30min。不良反應有心動過速、頭痛、潮紅。尤其適用於嗜鉻細胞瘤導致的高血壓危象。

拉貝洛爾：2mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300mg。2-5min起效，持續2-4h。不良反應有尿儲留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對於支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者禁用。

艾司洛爾：250-500ug/kg/min靜脈負荷劑量，此後50-100ug/kg/min。起效時間1-2min，持續10-20min。不良反應有低血壓、噁心。禁忌證同拉貝洛爾。

非諾多泮、肼苯噠嗪、依那普利近來也被證實在高血壓危象中效果較好，可能之後會逐漸加入指南。

任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急症，可能與降壓速度過快且不可控有關。舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血壓診療共識特別提到這一點，目前在多個指南中均有提及。有多項研究證實舌下含服硝苯地平輕則可能會導致心動過速、眩暈，重則可能出現冠脈缺血、缺血性卒中。

前幾天看到一篇文章，作者總結了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急症的臨床研究，發現在舌下含服25 mg卡托普利對於多數患者有效，而且未見嚴重不良反應，降壓效果在30分鐘時較口服明顯，而1小時後與口服無差異。這提示我們也許可以舌下含服卡托普利來處理高血壓亞急症。

參考文獻：

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6.中國急診高血壓診療專家共識2010，中國醫師協會急診醫師分會