CTO技巧篇 || Carlino技術（內含李成祥教授病例）

05-29

CTO技巧篇之Carlino技術

Modified Micro-injection Manoeuvre（改良微注射策略），源自CTO大師Mauro Carlino。

傳統Carlino技術

通過強有力注射造影劑，利用「液壓」來幫助Knuckle導絲造成的內膜下通道。

《CTO學術會議》

致所有CTO愛好者，

西京CTO-PCI學苑，開班啦！

7月29日，西安曲江國際會議中心；Together，we go forward！

學苑宗旨CTO for CTO（Contemporary Technique Orchestra for CTO）。

遠聞琴瑟聲，舉目古城書；

七月望長安，問道不凡路。

From tableside to bench，讓我們互相學習、共同切磋、深度交流，在流火爍金的盛夏七月，享受錦囊妙計的從容清爽。

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陶凌、李成祥

改良Carlino技術

（一）特點：

通過微導管（更推薦使用MC）或OTW球囊，進行小劑量造影劑注射（<1>

（二）原理：

推薦小劑量造影劑以及較小力量的推注力量，主要考慮其沿著血管縱軸的前向液壓形成大小。在CTO閉塞段內進行選擇性注射小劑量造影劑後，造影劑能沿著最小阻力的路徑前行，如在疏鬆組織段內；此時，如果加大造影劑用量或增加註射力度，閉塞段內纖維鈣化斑塊的高阻力，會使得液壓徑向轉移至內膜下空間（其往往比管腔內形成阻塞的物質更軟）；實際上，過度用力可能導致造影劑外滲至血管外。

因此，我們必須明確微注射的主要目的：通過注射造影劑讓閉塞段內的疏鬆組織變得更軟，從而改良斑塊的依從性。應用該策略的另一個目的：識別「指引導絲或微導管」尖端的確切位置，以及它們與血管結構的關係。一次內膜下注射可以形成一個管狀的夾層（圖1），有助於指出它們在主血管結構內的位置，並能提供「路標」幫助術者進一步操作導絲。

圖1. 管狀的夾層

如果注射後形成類似「暴風雲狀（圖2、3）」，則提示導管頭端位於小血管內，這可以指導導絲轉向，把導絲調整到主血管內，使得手術變得更安全。

圖2. 「暴風雲狀」

圖3. 暴風雲，你見過嗎？

從技術角度來講，注射務必輕柔，造影劑劑量要小，主要是用於勾畫出閉塞段內斑塊散落分布的模糊/小範圍的造影劑著色。這種「散落式」分布（圖4）提示術者在高度鈣化的閉塞段內存在纖維化的組織或疏鬆的纖維組織。為了最大程度地預防造影劑失控的蔓延，微注射一定要在X光下「輕柔」操作。

圖4. Patchy distribution

總的來說，每一個CTO病例，應用Carlino技術時，造影劑用多少、推送力量多大，都需要依據閉塞段內斑塊的具體解剖特點來定。

（三）臨床數據支持：

CTO大師Mauro Carlino先生回顧性地分析了1192例經CTO-PCI治療的患者，59例（4.7%）患者使用了改良Carlino技術，79.7%的CTO位於RCA，35.6%的病例有既往失敗史，總體成功率為81.4%。使用改良Carlino技術沒有導致任何手術相關併發症。

李成祥教授CTO-PCI實戰

「改良Carlino技術」

分類關鍵詞：RCA-CTO、改良Carlino技術

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（一）患者基線資料

1-1病史資料

60歲，男性；

主訴：「發作性胸悶、氣短5年余，加重5天」

血生化：肌酐 93umol/L，LDL-C 1.85ummol/L

UCG：EF 66%；

右冠2017年7月3日外地造影顯示RCA-CTO；LAD多處狹窄，最重處50%；LCX近中段90%狹窄。

1-2臨床診斷

冠心病

急性非ST段抬高性心肌梗死

心功能2級

高血壓病1級（極高危）

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（二）術前造影

1）LM（-）；LAD內膜不光滑，中段40%狹窄伴鈣化，TIMI血流3級；LCX近端90%狹窄，TIMI血流3級；

2）RCA-CTO，100%閉塞；

（第一次PCI前）

（第二次PCI前）

3）可見LAD-septal供血RCA遠端，顯影欠佳；

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（三）術前讀片與策略制定

3-1術者讀片

RCA-CTO病變特徵：鈍形殘端，入口纖維帽不清楚，橋側支供血遠端顯影，閉塞段不是特別長（第一次PCI前）；LAD經Septal供血RCA遠端（第二次PCI前）。

（第一次PCI前）

（第二次PCI前）

3-2術者分析和策略制定

RCA-CTO：右冠CTO雖然之前有失敗史，但未見遠端有嚴重血腫延展；但由於入口不清，且橋側支較多，正向開通「陷阱」偏多；第二次PCI前雙側造影顯示LAD經Septal供血RCA遠端，但CC均在0-1級。此例，術者決定採用「主動進入內膜下」技術（號外：不管你橋側支有多少，我反正決定主動進攻Intraplaque或subintimal了）。

Septal側支通路：該例患者由於之前有CTO開通失敗史，還是要做好起用逆向介入治療技術的準備。

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（四）PCI手術過程

4-1第一次PCI失敗史

第一次PCI時，由於閉塞病變段不是特別長，術者在反覆嘗試導絲升級技術後，在RCA遠端無法調入真腔，故放棄了進一步治療。

1）6F SAL0.75 GC到位RCA，反覆調試和確認導絲未能進入RCA-CTO遠端真腔，故放棄進一步治療（號外：就這麼放棄了，是不是有點可惜呀 !）。

2）遂換用6F EBU3.5 GC到位左冠，在LCX近端置入2.75*29mm支架。

（術前）

（術後）

4-2第二次PCI手術過程

李成祥教授登場，在充分準備後，先嘗試了導絲升級技術，未能成功進入閉塞遠端（閉塞段走形不清），採用Carlino技術，跟隨「滯留」的造影劑，調整導絲經閉塞段順利進入遠端真腔。

1）右冠AL1.0 GC，左冠EBU3.5 GC，行雙側造影；

2）在Corsair微導管支持下，首先使用Fielder XTA導絲（點擊有超鏈接），嘗試Pilot 200/50（點擊有超鏈接），或者無法前進，或者直接入內膜下偏離軌道很遠，或者入小分支，或出去，最終未能順利將導絲送至閉塞遠端真腔；

4-3Carlino技術

採用Carlino技術---一種「主動性進入內膜下」的技術，目的有二：把握血管走形和使前向鬆軟。

1）將Corsair微導管推送進入閉塞段，經MC注射入1ml左右造影劑，做後確認了近處在原管腔內，稍遠造影劑入邊支。

2）在「滯留」造影劑的指引下，方向明確，但沿正確方向Pilot 200導絲既梗阻又不能Knuckle，後改用Conquest Pro導絲（點擊有超鏈接），嗖嗖地就到達了閉塞遠端真腔。

4-4預擴張、置入支架

RCA由遠到近，分別置入2.75*36mm、3.0*36mm、3.5*33mm三枚支架。

4-5Final造影

充分高壓後擴張，最後複查造影。

本

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（五）術者總結

李成祥教授：

①Carlino技術（微注射）是一種有用的能幫助導絲高效地通過CTO病變的補充策略；在許多情況下都有很好的適應證（正、逆向治療時都可以採用），並且非常安全；Carlino技術並不是用於開通血管本身，而是一種不管你採用何種技術都可用於輔助開通複雜CTO病變的有效方法。

②更少劑量、更小力量，較之前的技術（大劑量5-10ml微導管注射）而言，大大地降低了風險；就我個人的經驗而言，採用改良Carlino技術，從來沒有發生過任何嚴重併發症或不良臨床後果。

③該技術可用於斑塊修飾（plaque modification）、辨析血管走形；但也不鼓勵所有CTO-PCI都去採用改良Carlino技術。

④不過，對於之前有開通失敗史的、扭曲、鈣化或位於遠端的CTO，較為適合且安全；鑒於此，這也正是為什麼RCA-CTO更多地會去採用該技術。

⑤總的來說，少量的臨床應用經驗告訴我們，該技術安全、可重複，對於複雜、難開通的CTO病例來說，是一種非常有用的輔助工具。

編者註：

編者按：在此申明，介紹Carlino技術並不是要大肆吹捧它（該技術非居家必備之良品），但它也不失為一種候補之選（三人行，必有我師焉；擇其善者而從之，其不善者而改之）。

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? CTO大師---本例術者

李成祥教授

第四軍醫大學西京醫院，博士，副主任醫師，副教授、碩士生導師；1987-1995年就讀於第四軍醫大學（本科、碩士），1999年畢業於北京協和醫院（博士）；曾在印度阿波羅醫院進修學習複雜病變PCI治療。

專業特長：長期從事冠脈複雜介入治療，特別是對CTO病變介入治療，已形成了一套軟硬導絲結合、正向逆向互補、旋磨切割輔助的CTO開通策略，開通成功率高達95%；對於特殊、疑難、複雜冠脈病變有其獨到見解和獨特治療方式；以第一負責人主持包括國自然基金在內的多個科研課題，已發表專業學術論文40餘篇，其中11篇發表在包括心血管頂級期刊European Heart Journal等SCI雜誌上；參編書籍4本；獲軍隊醫療成果二等獎1項。

（左：李成祥教授，右：張瑤俊）

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