門急診高血壓那些事兒

05-28

實戰病例1：門診遇一高血壓患者，接診時為其測左上肢血壓高達180/110mmHg，原來平時她血壓控制不佳，狐疑之下測量右上肢血壓120/70mmHg，急忙問病人用藥情況和既往史，病人坦言：我一年前確診右側鎖骨下動脈狹窄，不過沒有進行干預治療。原來如此，險些誤診！

實戰病例2：老太太患高血壓多年，在口服利尿劑等3種降壓藥物情況下血壓方能達標，3個月後出現低鉀血症，無奈之下僅口服螺內酯，1個月後低鈉血症接踵而至…為避免此類顧此失彼的囧狀，臨床診病一定要有整體觀全局觀，切勿只見樹木，不見森林！

實戰病例3：老人因高血壓而長期吃降壓藥，血壓控制比較平穩，但最近卻出現了乏力、食慾減退、下肢無力，原來是低鉀血症作怪。引起低鉀血症的元兇就是含有利尿劑的降壓藥物。如長期口服此類藥物，一定要注意定期複查電解質防治低鉀血症。用藥如用兵，臨床無小事！

實戰病例4：80歲老糖友平時對高血糖熟視無睹，加之因高血壓長期口服利尿劑，消瘦明顯，如同本就荒蕪的土地以致乾涸。2天來納差乏力、反應遲鈍，被送來時已呈嗜睡狀態、低血容量性休克，血壓一度低至70/40mmHg，第一時間建立多路靜脈通道、留置胃管…所幸生命體征漸趨平穩，血糖穩步下降，內分泌代謝急症無處無時不在啊！

實戰病例5：50多歲男患者，頑固性高血壓，平時吃CCB類、ARB類、α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑以及利尿劑等5種降壓藥物，血壓仍然居高不下。完善腎上腺CT發現雙側腎上腺多髮結節，高度考慮原發性醛固酮增多症，經過腎上腺靜脈采血（AVS）證實。後予以加用醛固酮受體拮抗劑，血壓逐漸平穩。高血壓患者如果血壓持續不降，一定要注意排除繼發性高血壓。

實戰病例6：78歲老太自訴頭痛不適1小時。既往有高血壓病。莫非是高血壓急症？立即測量血壓在正常範圍，同時注意患者右眼痛，再細問原來患者右眼視物模糊，查體見瞳孔散大，高度考慮急性青光眼！趕緊讓患者轉到眼科就診。老人誤把眼痛當頭痛，醫生當慎思明辨篤行！

作者簡介：劉光輝，工作於上海市同濟醫院，《臨床與病理雜誌》中青年編委，主編《內分泌那些事兒》、《心血管科醫師日記與點評》，副主編《內分泌代謝急症-實例分析》等書籍。曾參與《生活大不同》等欄目醫學科普內容錄製，收看更多臨床病例及科普文章。