雷寒:JNC8的變遷

05-28

高血壓如果不能早期診斷和正確治療，是導致心肌梗死、卒中、腎功能衰竭和死亡最常見的因素。患者希望降壓治療能減少他們的疾病負擔，而醫生則希望採用最科學的證據來指導高血壓的治療。自從美國成人高血壓指南第7次報告(JNC7)於2003年頒布後，2014美國高血壓指南(JNC8)的正式頒布歷經了十年，為歷時最長的一部指南，而其與JNC7及其它歐洲高血壓指南相比較，在內容、方法等方面的變遷，引起了全世界的爭議。　 365醫學網轉載請註明

JNC 8 採用了嚴格的、以證據為基礎的方法來推薦成人降壓治療時機、目標和降壓治療藥物、方案。這些證據來自於大型隨機對照臨床研究（randomized controlled trials, RCTs），代表著確定療效的金標準，而證據的質量和推薦建立在對主要心血管事件的療效上。JNC 8提出了3個關鍵問題: 即何時開始治療？降壓的靶目標是什麼？如何降壓？9個推薦回答了這些問題。JNC8的變遷強調了簡化診治流程、強化血壓管理的理念，同時關注群體獲益、注重個體治療安全。指南應當提供的是共同遵循的原則，而非以犧牲部分患者的安全換取另一些人群的獲益最大化。在美國，高血壓影響7800萬成年人，而且是心血管疾病和卒中的主要危險因素。據估計，80％的高血壓患者正在接受治療，只有52％高血壓得到控制。因此，高血壓治療需要簡單的指引，這可能挽救更多生命，減少靶器官損害和心血管事件，尤其是在低收入和中等收入和血壓控制較差的國家。而JNC8的基本要求是採用循證醫學證據提供降壓的指導，其目的是便於基層醫生掌握治療，因此其特點是清晰明確、邏輯性強，文字簡練，這與歐洲指南是不同的。美國擁有眾多的高血壓患者，因此制定一部通用、易於醫生操作的簡便指南是非常重要的。 365醫學網轉載請註明

一. JNC8與JNC7的比較 365醫學網轉載請註明

1. 指南制定方法 365醫學網轉載請註明

JNC 8的專家組成員涉及專業包括高血壓、心臟病學、一級預防、老年病、腎臟病、護理、藥理學、臨床試驗、循證醫學、流行病學、信息學等，JNC 8的制訂遵循美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）標準，其標準非常嚴格，僅納入大型RCT，這是與JNC7和其他幾部指南的很大不同之處。其對納入文獻的標準作了嚴格限定，最終納入了1966年1月1日-2009年12月31日的RCT研究。早期研究多為針對嚴重高血壓的研究，樣本量小；而後期研究納入了許多輕型高血壓患者，心血管事件需要經過很長時間才可能出現，因此需要的樣本量較大。然而，高血壓並非每個領域都有大規模RCT證據，因此JNC 7遵循研究證據評估和專家觀點相結合最終做出推薦的原則。而歐洲指南在這方面表現更加充分，在有證據時採用證據，無證據時則遵循專家意見作出推薦，但同時也強調專家意見並不一定正確，需進一步研究加以證實。 365醫學網轉載請註明

2. 何時開始啟動治療? 365醫學網轉載請註明
JNC8中，對於≥60歲的老年患者，當血壓≥150/90mmHg時可考慮開始藥物治療，並將血壓控制在＜150/90 mmHg。但是，專家組強調，新指南規定的這一血壓界值並不是重新定義高血壓，此前由JNC7定義的高血壓水平（≥ 140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處於這一範圍的人群，均應通過生活方式進行干預。年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHg即考慮開始降壓藥物治療，並將血壓控制在此值＜140/90 mmHg。JNC 8中何時啟動治療的改變是為了保證每例接受治療的患者在有獲益（可能並非最大獲益）的同時也是安全的。 365醫學網轉載請註明

3．降壓治療目標值 365醫學網轉載請註明

在JNC7指南中，分別為無合併症的高血壓患者（目標血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標血壓＜130/80 mmHg）推薦了不同的目標值。但JNC8指南認為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據，為心血管風險水平增高的高血壓患者進行更為嚴格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在＜140/90 mmHg。30-59歲高血壓患者舒張壓應低於90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前無充足的證據支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也無證據支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應＜140/90 mm Hg。新指南僅根據年齡對降壓目標值進行了區分：≥60歲的患者血壓目標值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）的目標值為＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為＜140/90 mmHg。 365醫學網轉載請註明

4．關於一線降壓藥物的推薦 365醫學網轉載請註明

與JNC7指南不同，新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用於高血壓患者的初始治療。JNC8建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿病）首選噻嗪類利尿劑與CCB。慢性腎病患者（無論是否伴糖尿病）應首選ACEI或ARB治療。 365醫學網轉載請註明

5．降壓治療方案的調整策略 365醫學網轉載請註明

在初治高血壓的藥物治療策略方面，JNC8認為以下三種方案均可考慮：（1）先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；（2）先選用一種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯合應用第二種藥物，（3）若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯合治療（自由處方聯合或用單片固定劑量復方製劑）。若經上述治療血壓未能達標，應指導患者繼續強化生活方式改善，同時視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限於噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB四種藥物，但不建議聯合應用ACEI與ARB）。經上述調整血壓仍不達標時，可考慮增加其他藥物（如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時轉高血壓專科治療。 365醫學網轉載請註明

二. JNC8帶來的爭議 365醫學網轉載請註明
1. JNC8採納證據的爭議 365醫學網轉載請註明

關於對待不同情況的高血壓患者何時開始治療、應該達到的目標血壓和治療方案是存在爭議的，包括國家心臟、肺、血液協會（National Heart, Lung, and Blood Institute，NHLBI）均不贊同JNC8，這與JNC7有受到廣泛贊同其中有39個組織參與截然相反。因此，一些專家甚至要求撤回JNC8。因為JNC 8採納的證據完全來自僅納入大規模RCT，但對於高血壓這一複雜情況，難以完全以RCT解決問題，並非所有領域的研究都可以設計RCT，尤其是生活方式。RCT也有不足之處，其納入人群是經過篩選後的，不能完全代表真實世界情況。JNC 8雖然聲稱是基於循證證據，但其9項推薦中僅有11個證據，其中6個為專家共識、A類和B類證據各2個、C類證據1個，這也使得專家質疑其能否稱為「循證指南」。JNC 8入選研究均為高血壓研究，排除了高血壓之外的人群，因此只有49篇參考文獻。JNC 8 僅關注大型RCT可能導致只能回答在部分患者中的某些問題，還有許多問題是其無法解答的，例如對有合併症的患者（高血壓合併心衰、冠心病、腦卒中等等）如何處理，這些問題雖然有證據但並非來自高血壓研究所以未被納入。 365醫學網轉載請註明

2．降壓啟動時機和靶目標的爭議 365醫學網轉載請註明

許多人認為降壓治療還是應當儘早開始。JNC 8是根據血壓水平開始降壓治療，而JNC 7是按照血壓分類來進行血壓管理的，那麼究竟哪種方法更易操作？是根據血壓水平還是血壓分級？既往習慣的是一級高血壓和非高危患者進行單葯治療、二級高血壓和高危患者進行聯合治療的方法，但具體哪種方法更可行、更易操作還是可以思考和探討的。 365醫學網轉載請註明

關於對降壓靶目標的爭議，因JNC 8並未涉及風險評估，當然這與同時發布的其他指南已包括該內容有關，但心血管風險會影響降壓靶目標的設定。而JNC8的編寫專家認為不應推薦強化治療將血壓控制到低於臨床試驗研製的血壓水平。首先，降低治療閾值或目標值會大幅增加需藥物治療的人群，例如在美國將高血壓治療閾值從140/90 mmHg降到120/80 mmHg會使患者數翻倍，更多的患者會需要更多的藥物來達到更低的血壓目標，對藥物的需求會大幅增加。而且，是否存在「J型曲線」還是未知，因此尚不明確血壓降至更低水平是否會給患者帶來更多獲益或傷害。因此，在利弊尚不明確的情況下，採用過低的血壓控制目標既浪費資源還會影響患者依從性。專家組認為，雖然一些研究顯示起始降壓治療的血壓閾值高於降壓目標值，但從易於操作的角度考慮應建議二者趨於一致。 365醫學網轉載請註明

3．降壓藥物的爭議 365醫學網轉載請註明
JNC 8專家組推薦的4類藥物在對總死亡率以及心血管、腦血管和腎臟預後的影響方面並無差異，關於β受體阻滯劑被排除一線藥物則存在很大爭議。實際上目前只有JNC 8和英國國立健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南將β受體阻滯劑排除在一線藥物外。β受體阻滯劑的治療地位仍值得討論。JNC 8的專家組認為根據其引用的證據β受體阻滯劑不應再被推薦作為初始用藥，當然如有強適應證時仍可選用；雖然利尿劑在改善心衰預後方面非常重要，但在基於整體證據的情況下並不認為這足以使利尿劑在初始治療中的地位超越其他類藥物，對黑人則推薦噻嗪類利尿劑和CCB。 365醫學網轉載請註明

三. 對我國高血壓指南的啟示 365醫學網轉載請註明

美國國家健康和營養調查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）2003～2010年數據顯示，高血壓控制達標率為46.5％，未達標患者中有55.2％未接受治療；而2010年我國疾病預防控制中心（CDC）慢病監測報告中達標率僅為6.6％，未達標者中76.2％未接受治療。目前我國的降壓達標率還很低，與美國的達標率差距很大，這提示還有許多高血壓患者需要對血壓的基本管理，因此通過簡便易操作的方案使更多患者達標至關重要。為達到這一目標，一部簡單易行的指南是非常必要的，簡化的起始降壓治療血壓水平和控制目標有助於醫生實施降壓方案，同時還利於有效利用資源使更多患者達標。包括JNC 8在內的近2年高血壓指南一個共同特點就是治療目標和途徑變得簡單、統一，多數人群為140/90 mmHg。JNC 8的治療路徑也比較簡化、易操作，提供了3種用藥策略，醫生可根據實際情況較靈活選擇，尤其對基層醫生更方便掌握。像JNC8這樣一部簡單、易於在更大範圍推廣的指南比較利於提高人群的血壓控制率。JNC 8目的和內容非常明確和清晰，解決的是大多數患者的問題，但並不能代替臨床判斷，遇到具體的患者則需要慎重考慮，予以個體化治療。 365醫學網轉載請註明

JNC8在國際上具有廣泛影響力，該指南的研究方法、學術觀點與相關推薦建議具有很好的參考價值。但JNC8納入臨床的RCT主要是來自白人和黑人，也是針對美國高血壓患者制定，不應直接照搬到我國。中國是一個卒中大國，血壓控制也顯得更為重要。在我們臨床實踐中，需要我們中國人的RCT證據來修訂指南，如降壓目標是否要放寬到140/90 mmHg，這更將容易實現；對糖尿病和CKD的患者的降壓目標也是需要討論的，因為我國也無關於＜130/80 mmHg的證據，並且在這些人群中也很難達到很好的用藥依從性。另外，在未來在中國指南的制定中，將65歲以上人群定為老年人，這與JNC 8選擇60歲為界限是不同的。降壓藥物的選擇，尤其在β受體阻滯劑方面差別最大。因此，以我國高血壓防治指南為依據，學習JNC8的核心目標和理念，結合我國的具體國情，才能更好發揮指南的指導作用，提高血壓控制達標率、最大程度通過降壓治療預防心腦血管併發症。365醫學網轉載請註明

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參考文獻 365醫學網轉載請註明

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