專家述評：腫瘤患者營養不良的臨床管理

李蘇宜:男,醫學博士,主任醫師,教授,安徽省腫瘤醫院腫瘤營養與代謝治療科主任?中國抗癌協會腫瘤營養支持專家委員會副主任委員,中西醫結合腫瘤營養專家委員會主任委員,中國臨床腫瘤學會執行委員及腫瘤營養專家委員會成員,中華醫學會腸外與腸內營養分會腫瘤營養支持學組委員?參與中國抗癌協會多項國內行業診治規範的編纂工作?國內外期刊發表學術論文逾200篇,獲科技獎勵7項,參與著書16部?擅長:消化道功能不全/營養不良腫瘤患者的化療,胃腸功能修復和營養治療;非手術?放療適應證食管癌?胃癌?胰腺癌和結直腸癌的藥物治療;非手術適應證癌性腸梗阻的內科治療;癌性惡病質逆轉治療等腫瘤內科疑難病症?Email:njlisuyi@sina.com

腫瘤患者營養不良的臨床管理

李蘇宜

(安徽省立醫院西區腫瘤營養與代謝治療科,合肥230031)

中圖分類號:R730.6  文獻標識碼:A   DOI:10.3969/J.issn.16726790.2016.02.001

1   腫瘤患者營養不良概述

近五十年,我國惡性腫瘤死亡率3次30%的增幅,第1次用20年(1970年-1992年),第2次用10年(1992-2002年),而第3次僅6年(2002-2008年),惡性腫瘤已成為危及生命的常見疾病?其中,極易發生營養不良消化道腫瘤占年新發病例43.3%,腫瘤疾病死因前7位中消化系統腫瘤佔4位:胃癌?原發性肝細胞癌?結直腸癌和食管癌?腫瘤患者營養不良發生率高達40% ~80%,晚期患者甚至超過80%,並直接導致約40%患者死亡?

機體發生能量營養素代謝異常變化,影響結構?功能?代謝?免疫狀況,損傷後修復,肌肉與內臟蛋白分解,多臟器功能衰竭,直接影響原發病治療?抗腫瘤治療耐受性下降,手術?放療和化療併發症大幅度增加,患者接受抗腫瘤治療機會喪失,抗腫瘤療效「縮水」,患者生存期縮短?

腫瘤患者營養不良見於應激狀態的機體和腫瘤組織產生代謝活性物質和促組織分解細胞因子介導?引發能量營養素異常代謝;腫瘤疾病及抗腫瘤治療引起患者早飽?厭食?噁心?嘔吐?疼痛?發熱?腹瀉?抑鬱?焦慮?恐懼?失眠癥狀等致營養物質攝入減少?基礎代謝增加?消耗增加致營養缺乏?

腫瘤患者機體能量及三大營養素代謝處於異常狀態,表現為患者機體能量需求總體增加顯著;機體的胰島素抵抗,腫瘤細胞以糖酵解方式獲取能量,大量產生乳酸;負氮平衡,低蛋白血症?血漿氨基酸譜異常,骨骼肌萎縮?內臟蛋白消耗;患者血漿遊離脂肪酸濃度升高,脂肪分解和脂肪酸氧化增加,體脂儲存下降?

2   管理對象

凡是存在營養不良風險/營養不良狀態的惡性腫瘤患者,均為營養不良管理對象?尤其是針對營養不足/惡液質?吞咽障礙?腸功能障礙患者?重點解決腫瘤臨床以下難題:(1)營養不良患者的抗腫瘤治療;(2)糾正腫瘤患者能量營養素異常代謝狀態,逆轉治療癌性惡液質;(3)腫瘤患者圍手術期臨床營養干預;(4)治療腫瘤患者消化道功能障礙?(5)非手術適應症惡性腸梗阻腫瘤的內科診治;(6)治療化學性?放射性?生物源性消化道損傷?

3   完善的評估/診斷

3.1   營養風險篩查   營養風險篩查2002(NRS2002)是一種非特異性營養風險篩查工具,適用一般成年住院患者,目的是發現營養風險,而不是營養不良?步驟:①初步營養風險篩查:回答問題有BMI<18.5>?過去3個月有體重下降嗎?在過去的1周內有攝食減少嗎?和有嚴重疾病嗎?有一項肯定回答者,需接受再次篩查;②再次營養風險篩查:疾病嚴重程度?營養狀態受損情況及年齡3項?總分≥3說明存在營養風險,提示需要進行進一步的營養狀態評估?

3.2   營養狀態評估   美國營養師協會(ADA)?中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會均推薦使用患者主觀整體評估(PG-SGA)?由患者自我評估部分及醫務人員評估部分兩部分組成,包括體重?攝食情況?癥狀?活動和身體功能?疾病與營養需求的關係?代謝方面的需要?體格檢查等7方面,前4方面由患者自評,後3方面由醫務人員評估,總體評估包括定量及定性評估?定性評估分營養狀況為A(營養良好)?B(可疑或中度營養不良)?C(重度營養不良)3級?定量評估為將7方面記分相加後,據最後積分將患者分為0~1分(無營養不良)?2~3分(可疑營養不良)?4~8分(中度營養不良)?≥9分(重度營養不良)?

3.3   腫瘤因素評估   據影像學檢查,明確體內佔位性病灶位置?數量和大小,利用病理學和分子生物學手段獲得腫瘤的組織細胞學?蛋白或(和)核酸水平生物特性,檢測患者生物材料腫瘤標誌物數據,評判腫瘤患者重要臟器組織功能?

3.4   臟器功能評估

3.4.1   心血管功能   據生命體征?心電圖?超聲心動圖甚至心肌酶學指標的檢測,判定患者是否可承受腸外營養治療的大量靜脈輸液,明確輸液量和輸液速度?

3.4.2   進食能力   咀嚼?胃排空?腸功能等判斷患者自主飲食能力?關注特殊情況:慢性機械性/功能性腸梗阻者;疾病或治療相關吞咽障礙(如:喉返神經嚴重損傷)者;抗腫瘤治療致腸功能暫時性/永久性障礙者?

3.4.3   腎臟功能   檢測血尿素氮和肌酐?尿常規和24h尿量,據此考量液體和氮的輸注高限量?

3.4.4   皮下組織積液/漿膜腔積液   多見低蛋白血症?右心功能不全?腎功能不全?腫瘤因素等?

3.4.5   其他臟器功能   常規評估肝功能?骨髓造血功能?肺功能?胰腺功能等指標?

3.5   進食相關的心理評估   觀察?訪談?心理測驗三環節?觀察:每次10~30min,一天多次或多天一次,記錄患者不同情境下進食相關目標行為;訪談:有目的會晤患者,收集其它方法難以獲得的信息,幫助患者認識其不正確行為並與之達成一致看法,指導和支持患者如何解決問題;心理測驗:標準化測量客觀描述進食心理活動及情緒狀態?推薦癥狀自評量表(SCL-90)法,由90項心理或精神癥狀問題組成,包括9項因子:軀體化?強迫癥狀?人際關係敏感?抑鬱?焦慮?敵對?恐怖?偏執和精神病性?

4   能量-營養素補充的管理

中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦,腫瘤患者能量需求20~25 kcal·kg-1·d-1計算非蛋白質熱卡(腸外營養),25~30 kcal·kg-1·d-1計算總熱卡(腸內營養)?其中,碳水化合物50% ~55%?脂肪25% ~30%?蛋白質15%(非荷瘤者);碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量來源50%(荷瘤者),蛋白質需要量1.5~2.0g·kg-1·d-1,兼顧患者活動和高熱等應激狀態?營養干預的五種方式呈階梯狀排列,漸次為飲食+營養教育?飲食+經口補充營養製劑?全胃腸內營養支持?部分腸內聯合部分腸外營養支持?全胃腸外營養支持?

營養療法過程中應減少葡萄糖供給量?可提高脂肪的能量來源比率(占非蛋白能量50%左右),選擇甘油?果糖替代葡萄糖(各占非蛋白能量10%左右),應用葡萄糖時聯合應用適量胰島素和補鉀?血糖波動潛在具促腫瘤生長作用,需保證腫瘤患者血糖水平相對穩定?ESPEN指南(2009年)推薦,腫瘤患者氨基酸需要量推薦範圍最少為1g·kg-1·d-1到目標需要量的1.2~2g·kg-1·d-1之間?惡液質患者蛋白質總攝入量1.8~2g·kg-1·d-1,BCAA≥0.6g·kg-1·d-1,EAA≥1.2g·kg-1·d-1?飲食不足時口服預消化水解蛋白配方營養補充,仍不足則靜脈補充?

腸外營養,周圍靜脈不耐受超過10%葡萄糖和(或)5%蛋白質營養液,pH值<>或>9?滲透壓>500mosm/L液體,常規能量-蛋白質密度營養液僅耐受不足兩周?中心靜脈導管(CVC)有暫時性及永久性兩種,預計腸外營養持續超過4周或長期?間斷需要腸外營養,使用永久性CVC,即輸液港(port)?連續輸注時間超過2周,採用PICC置管?腸外營養液應通過專用管腔輸注?血流動力學不穩定?終末期肝腎功能衰竭?膽淤者禁用腸外營養治療?

腸內營養,包括管飼和特殊醫學營養食品補充?途徑有鼻胃管?鼻腸管?胃造瘺?空腸造瘺?鼻胃管餵養易反流和誤吸入氣管,不適用4周以上療程患者選用,也不適用於終末期腫瘤患者?最常用鼻腸管途徑,因飼管口已過幽門括約肌,有效減少反流和誤吸,且無創?簡便?經濟?但鼻咽部異物刺激?消化道潰瘍出血?易脫出?堵塞可見;開腹或腹腔鏡下空腸造口置飼管或腸道術中吻合口肛側空腸造口置飼管,誤吸反流發生率很低,可同時進行胃腸減壓?患者可服用食物,適宜長期放置?口服營養補充(ONS)的ESPEN定義是「除正常食物外,用於醫療

用途經口攝入的食物補充」?每天通過ONS提供大於400~600kcal能量才可更好發揮作用?ONS/自主飲食可以是患者營養治療的唯一途徑,或者補充以上兩種途徑能量-營養素攝取量的不足部分?

單純腸外或腸內營養不能提供患者充分的營養供應量,或為避免單一營養方式的不良反應時可考慮聯合腸外與腸內營養?

5   代謝調理治療

應用代謝調節劑治療可減少機體分解代謝?促能量-營養素吸收合成代謝?為生長迅速細胞提供必需營養底物,包括一些營養素?化學藥物?生物激素製劑?ω-3多不飽和脂肪酸?沙利度胺?甲地孕酮?支鏈氨基酸?左旋肉鹼?維生素B1?煙醯胺?胰島素?糖皮質激素?COX2抑製劑?谷氨醯胺?二甲雙胍等均被視為能量營養素代謝調節劑?靜脈輸注ω-3多不飽和脂肪酸和口服沙利度胺抑制促炎介質和泛素連接酶及耦合酶表達,均可阻止UPP途徑介導肌肉蛋白分解,增加宿主主動攝入能量營養素能力?抑制促炎介質表達者還包括甲地孕酮?糖皮質激素?煙醯胺等?支鏈氨基酸?胰島素和二甲雙胍?左旋肉鹼分別在蛋白質?葡萄糖?脂肪的吸收合成過程中發揮作用?維生素B1用於相關神經癥狀的防治?中重度營養不良患者採用多代謝調節劑聯合?

6   管理原發疾病

腫瘤患者能量-營養素異常代謝由腫瘤「造就」,減少/驅除腫瘤負荷是代謝調節治療成功的保障,而患者的差體質使得臨床實施難度較大?診療思路是將總體治療過程規劃成兩個階段,同時,評估病情?選擇「驅瘤」方法和制訂方案?營養療法三環節不容忽視?首先,審慎選擇患者及對應「驅瘤」方法(藥物治療?局部物理治療?減瘤手術,及其聯合應用),據循證資料和臨床經驗,預測治療反應性和安全性?本著「低毒高效」原則制訂「驅瘤」方案,合理聯合營養療法?其次,患者營養狀態改善後,再實施依據循證醫學的傳統抗腫瘤綜合治療方案?例如,選擇預測具有一定化療反應性荷瘤患者,臟器功能非失代償狀態,選取細胞周期特異性化療藥物,通常為單葯,以減低單次給藥劑量,增加給葯次數/延長給葯時間的注藥方式,應用不良反應相對較輕分子靶向葯替代/增敏化療,配合營養療法?隨著腫瘤負荷逐步減緩和營養狀況的好轉,循序調整化療藥物種類?劑量?給藥方式,直至選用標準化療方案,甚至聯合/序貫應用局部「驅瘤」方法,最終有效減除腫瘤負荷?

7   管理腸道功能

腫瘤疾病?抗腫瘤治療常伴腸功能障礙?腸道是能量營養素吸收器官和人體最大免疫屏障器官,維護腸功能及治療腸功能障礙,是代謝調節療法的重要組成部分?預防是關鍵:積極「驅除」原發因素,注意經口/腸內補充營養製劑?益生菌,審慎選擇抗生素,警惕腸道真菌感染?

存在原發因素,進行性腹部脹氣?腸鳴音減弱?不能耐受飲食超過5d,或胃腸蠕動消失,腸鳴音消失即可考慮有腸功能障礙?確認不伴機械性梗阻的腸功能障礙者,實施措施:①積極消除原發因素,必要時胃腸減壓;②維持水電解質平衡;③促腸動力恢復:腸道動力藥物,提供足夠能量,協助排便和儘早下床活動;④經口補充益生菌及腸粘膜營養底物谷氨醯胺;⑤逐步恢復直至加強經口/腸內補充營養製劑;⑥聯合應用甲地孕酮?少量胰島素和糖皮質激素(短期);⑦識別和治療抑鬱症;⑧對症治療,改善疼痛?失眠等癥狀;⑨必要時建立腸內營養通道:鼻腸管,經皮內鏡下胃造口術和經皮內鏡下空腸造口?

8   體力活動?心理的管理

有氧運動是運動調節的主要方式,可促腸道蠕動儘快恢復正常;減少炎性細胞因子表達,下調炎性通路和泛素-蛋白酶體通路,阻止蛋白質分解;改善心肺等臟器功能;改善血液循環,預防血栓形成;有效改善患者的不良心理狀態?50%左右腫瘤患者罹患抑鬱症?抑鬱症通過中樞神經系統對胃腸?內分泌系統產生干擾,抑制腸動力減少腸粘膜血流量加劇腸功能障礙,致血清神經遞質深度變化而加劇機體應激狀態?情緒舒緩協調交感神經和副交感神經活動,弱化機體應激狀態?處理方法:①和善態度有助舒緩患者情緒;②教育患者,永遠給患者希望;③及時有效處理不良癥狀,改善不良體征;④一定程度上告知患者疾病情況?治療方法及其預期效果不良反應等;⑤聯合應用抗抑鬱?安眠?鎮靜等藥物治療?

（見《中國臨床保健雜誌》2016年2期113-116頁）