中醫 ▎中醫如何診治男性不育?

臨床中，高達75.1%的患者是特發性男性不育症患者，這些患者無相關病史，體檢及內分泌檢查均正常，精液分析顯示有少精、弱精和畸形精子症。通常，這些異常會同時出現，被稱為少弱畸形精子症。對此類不育症，現代醫學經驗性使用的藥物很多，如雄性激素、溴隱停、系統性糖皮質激素及鎂等，有很多還處在臨床研究階段，而中醫病證結合治療此類不育症患者歷史悠久，且療效顯著。

男性不育症的問診、望診、按診
問　診
問診在男性不育症的四診中佔有非常重要的地位。詳盡的問診能夠了解患者的病史情況，對發現男性不育症患者的原因或者判斷預後都非常重要。就男性不育症需要注意的問診情況，介紹如下。
年齡
中醫認為男子二八天葵至，腎氣盛，天葵至，故能有子。一般認為男性＞45歲，生殖功能才下降明顯。據國外文獻報道，女性在35歲時的生育力僅約25歲時的50%，在38歲時下降到25%，而＞40歲時可能進一步下降到＜5%。在輔助生殖中，女性的年齡是影響成功率最為主要的因素。
婚育史
了解患者的結婚年齡，性功能狀態，性生活是否和諧。是否有過生育以及生育的年齡。同時了解房事的頻率、性交時間等。
配偶情況
配偶的年齡及婚後健康的情況，是否有過生育，有無流產史。可以初步判斷為原發性不育症還是繼發性不育症，這對判斷不育症的預後有非常重要的參考意義。其他
了解患者兒童時期患病情況，有無腮腺炎合併睾丸炎病史，有無隱睾及兒童期手術史，有無生殖器官的外傷及手術病史等。有無煙酒等特殊嗜好，有無長期服用棉籽油或不潔性生活史等。
望　診
望外腎
望外腎主要包括陰莖、陰囊兩部分，可以直接觀察其結構狀況，對男性不育症的診斷有非常重要的價值。
望陰莖
主要觀察陰莖的大小，有無畸形、包皮過長或包莖等，有無皮疹、糜爛或者顏色等的改變。陰莖畸形患者不能完成性生活，精液不能射入陰道，造成不育；陰莖短小，陰毛稀少，睾丸小而質地軟，為先天不足的徵兆。觀察尿道有無分泌物，以及分泌物的顏色、質地情況，必要時塗片，結合病史情況，診斷是否合併淋病、衣原體或支原體感染或慢性前列腺炎等。龜頭或者包皮潰瘍者，詢問有無不潔性交史，必要時行梅毒檢查。
望陰囊
觀察陰囊的大小、顏色、是否對稱、有無皮損或者腫脹等。陰囊皮膚青筋顯露，婉如蚯蚓，一側腫大下垂，久站或勞累加重，平躺緩解，可見於精索靜脈曲張，多發生於左側；陰囊腫大，皮薄水亮，透光試驗陽性，則為水疝；陰囊紅、腫、熱、痛者，多見附睾炎或陰囊膿腫；陰囊潮濕或者紅腫，或淫浸黃水者，多見於陰囊濕疹，多為腎虛或濕熱下注所致。
望精液
主要是觀察精液的顏色、質地以及黏稠度等情況。同時藉助精液分析儀，使中醫的望診進一步地延伸，觀察精子的密度、成活率以及形態等，這是診斷男性不育症最重要的實驗室檢查。正常的精液常呈現乳白色或灰白色，體外呈膠凍狀。如果精液在體外超過1小時仍不液化，則診斷為精液不液化症；精液顏色變紅，則首先要考慮是否有出血情況，在排除全身出血情況外，考慮精囊炎或前列腺炎；精液顏色變黃，則考慮是否禁慾時間太長或者生殖道炎症等。
按　診
按診是對患者的外腎或前列腺等部位的觸摸、按壓，以了解其大小、質地、是否有壓痛等。
正常情況下，睾丸居於陰囊內，富有彈性，附睾附著在睾丸的後外側。觸摸時患者宜採取站位，四指與拇指相對輕輕捏推，檢查睾丸的大小、質地、數目以及活動度等。
如陰囊內一側睾丸缺如，應檢查腹股溝內外環，必要時行腹部彩超或CT探查。一般睾丸體積＞12 mL，若睾丸體積＜8 mL，質地偏軟，提示睾丸生精功能障礙，常提示預後不良；睾丸體積2～3 mL，似花生米大小，應查患者染色體，提示克氏綜合征(染色體XXY)，此類患者常常因為孕檢(或婚檢)發現無精症就診。
附睾腫大疼痛拒按，多見於急性附睾炎；附睾有結節，大小不等如串珠樣，多為附睾結核；陰囊觸及蚯蚓狀團狀物，為精索靜脈曲張；陰囊腫脹如水囊，柔軟有波動感，大者甚至睾丸、附睾觸及不到，多為鞘膜積液。
按診陰莖，注意陰莖的大小，是否有結節、腫塊。陰莖背側皮下有單個或多個橢圓形腫塊，或條索樣結節，按之不痛，陰莖勃起後疼痛，或勃起陰莖彎曲影響性交者，則為陰莖硬結症。

前列腺的觸診，患者多採用膝胸位、側卧位等。醫者帶好指套後充分塗抹潤滑劑，輕輕放入肛門，檢查前列腺的大小、質地、硬度，是否有壓痛、結節等。若前列腺腫大，壓痛明顯，則考慮前列腺炎；若前列腺增大，表面光滑，中央溝變淺或者消失，多為前列腺增生症；若前列腺質地堅硬，表面凹凸不平，則考慮前列腺癌，必要時行前列腺特異性抗原、前列腺核磁共振檢查。精囊腺一般不能觸及，如果觸及並伴有壓痛者，多為精囊炎。中醫治療特發性男性不育症
重視精液微觀辨證
通過對精液分析，能對有無精子、精子密度、活動率、畸形率、液化等作出診斷，而且可依據精液分析進行辨證。根據中醫「腎藏精，主生殖」和「陽化氣，陰成形」的理論，認為精子成活率和活動率降低應責之於腎氣虧虛；精子數量的減少應責之於腎精不足；精子數少，液化不良，畸形精子多常是由於腎陰虛證所致；活動率低下，活動力弱，是由於腎陽虛證所致；死精子、畸形精子，多辨證為濕熱蘊結。
用藥以補腎為大法
腎藏精，主生殖，腎的精氣盛衰直接關係到人的生殖功能和生長發育。腎所藏之精的虧虛是造成不育症的根本原因，也是採用補腎益精為主治療不育症的依據。下面4種證型是臨床中比較常見的，筆者將對其證候、治法、用藥分別進行講解。
肝鬱腎虛證
證候：精液稀少，活動力低下，性慾低下或陽痿不舉，情緒抑鬱，兩脅疼痛，舌質暗，脈弦細。
治法：補腎疏肝，肝腎同補。
方葯：柴胡疏肝散合五子衍宗丸加減。
脾腎兩虛證
證候：精子密度低，活動力弱，或陽事不興，神疲乏力，面色無華，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。
治法：補腎健脾，氣血同補。
方葯：生精湯Ⅰ號加減(中國中醫科學院西苑醫院男科經驗方)。組成：熟地黃、山藥、山茱萸、五味子、菟絲子、枸杞子、覆盆子、刺五加、仙靈脾、白朮、雲苓等。
【按】健脾益腎，先後天同治。脾為後天之本，氣血生化之源。腎中之精屬先天之精，它除了直接賴於脾胃化生的水谷精微，還接受脾胃之外的其他臟腑之精而藏之。
腎虛瘀阻證
證候：精子稀少，活動力差，死精過多，少腹或腰部疼痛，睾丸隱痛，或陰囊青筋曲張成團如蚯蚓狀，舌暗紫，或邊有瘀斑，脈澀或弦。
治法：補腎活血。
方葯：少腹逐瘀湯合五子衍宗丸加減。

【按】「久病必有瘀」，瘀血往往是在慢性炎症、組織損傷基礎上造成血運不暢，局部組織失養。精索靜脈曲張、附睾炎、睾丸炎等急性炎症消退後會遺留硬結。按照傳統的辨證方法常無證可辨，但加以活血通絡的水蛭、地龍、王不留行等治之，常能明顯提高療效，縮短療程。
濕熱蘊結證

證候：精子少或死精較多，小便短赤澀痛，或陰囊潮濕，或尿頻、尿急；舌紅苔黃膩，脈滑實或數。
方葯：四妙丸加減。
重視男性不育症治療療程
治療男性不育症以3個月為1個療程，是根據精子從產生到排出體外約需90天為依據而確定的。人的精子發生過程可分為6個期，每個期都有特定的時間和細胞組合，6個期構成1個周期，人的精子發生約需經歷4.5個期，由於每期歷時16天，故人的精子發生過程約為70天，同時在附睾中成熟10餘天。
因此，接受藥物治療的患者切莫著急或認為藥物無效，應該堅持服藥3個月後認真總結療效。對於嚴重少弱精子症患者周期更要適當延長至5～6個月時間。
鏈接：夫妻同治的新模式
臨床中不孕不育診療模式一直是男女分診分治，隨著人們對不孕不育症認識的不斷深入，體會到男女同診同治的必要性。所以在首診男性不育症時，夫婦雙方最好能同時就診。通過病史和檢查，明確夫婦雙方是否存在共同不育因素。若女方也存在不孕的病理因素，則採取夫婦同治的診療措施。
另外，指導患者懷孕的時機，在妻子的排卵期增加性生活的次數，以增加懷孕幾率。提倡最佳生育年齡懷孕，＞35歲產婦，醫學上稱為「高齡產婦」。這時的女性不但卵細胞老化，而且還易受到病毒感染、物理及化學的刺激、激素變化的影響等，導致人體卵子減數分裂發生異常，受精後形成的個體容易產生染色體病等。
作者中國中醫科學院西苑醫院男科　郭軍　王福
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