第31 講 臟腑之間關係（三）：臟與腑、腑與腑之間關係

         同學們好，我們現在開始上課。現在講臟與臟之間（關係）第八個——肝與脾的關係。肝與脾的關係主要表現在消化功能和血液運行兩個方面。第一、肝和脾在消化功能方面表現為：肝通過疏泄功能，疏泄膽汁，促進消化，通過疏泄功能調節體內的氣機升降，來影響貯聚、運化水谷的功能。脾具有運化水谷的功能，為肝維持正常的功能（提供了物質基礎）；保證疏泄正常，不斷地疏泄膽汁為調節脾的氣機提供充足的營養物質。因此，在消化功能上肝和脾密切合作，體現了疏泄和運化，用五行學說叫脾土得肝木而達，肝的疏泄功能是脾完成運化功能的重要條件。因此，在消化功能方面，肝、脾功能異常，既可以出現肝的表現，也可以出現脾的表現。消化功能異常，除了想到脾運化功能失常之外，必須想到肝疏泄功能失常。在病理情況下，把兩者的失調叫肝脾不調。第二、在血液方面。血液方面主要表現血液運行方面：其一、肝主藏血、貯存血液、調節血量，為血液運行提供充足的血液。其二、脾統血，脾通過脾氣統攝血液，使血液循行脈內。因此，肝與脾，肝之藏，脾之統，保證了血液在脈內正常運行。兩者表現在血液循行方面這種關係，一旦肝與脾兩者關係失調的時候，就表現為血液循行障礙。

　　下面講肝與腎的關係。肝與腎的關係在生理狀態下，它們這個關係，在中醫歷代文獻裡面，曾經用「肝腎同源」來表達它們兩個正常關係。由於肝和腎與五行、與天干地支相配。至於天干地支，同學們將來在學習運氣的時候，在《內經》這門課程乃至於《針灸學》這門課程進一步學習。根據天干配五行再配臟腑，那個「乙」我們曾經提到過一次，肝為乙木。這個「癸」代表腎，因此「肝腎同源」又叫「乙癸同源」。肝腎之間的關係可以用肝腎同源、乙癸同源來進行表述。關於解釋肝腎之間的關係，現代中醫基礎理論對古人肝腎同源的理論進行了整理，大致由以下幾種學說來說明：一、最經典的學說就是從五行學說，母子之間的關係闡述的。用五行學說水能涵木來解釋肝腎之間的關係，肝屬木，為子，腎屬水，為母，二者構成了母子關係。母子關係是腎水能生肝木，前面在講臟腑生理功能，講肝腎陰陽的特性上，強調肝臟本身的陰血除自身處於正常生理狀態之外，必須靠腎的陰液不斷地補充，才能維持正常的生理狀態。這句話隱含著水源源不斷地涵木，保證木處於陰陽平衡狀態，把這個關係就叫做水能涵木。二、從精血之間的互生，精血互生說來解釋肝腎的關係，第一五行說，此為二、精血互生說。肝藏血，肝血需要腎精來濡養，肝藏血需要腎精濡養，而是腎藏精，腎之精也靠肝血來補充，表現為精血之間的互生。通過精血相互滋生這樣一個機制，把肝和腎兩者聯繫起來，這是第二個學說精血互生說。第三個學說叫做相火說，我們前面講到心為君火，也講到腎為相火，那麼肝也有相火。我們前面還講過膽、肝、腎、三焦都有相火，就肝和腎兩者而言，它們同具相火，通過相火將兩者密切聯繫起來，用這種相火理論解釋肝腎之間的關係就叫做相火學說。第四個學說就是從陰陽開合藏泄的角度來論述它們的關係。這種學說，稱藏泄互用學說（來源於朱丹溪），我們前面講過司疏泄者，肝也；司閉藏者，腎也。說肝與腎，藏與泄，要處於陰陽和合狀態。那麼肝主疏泄主開，開要制約腎之閉藏；而腎主閉藏為合，合要制約肝之疏泄，就是藏與泄既對立又互根，把對立互根抽象出來用「互用」這個術語表達它，就是藏泄體現為相互制約，藏泄互用。這是以陰陽學說做立論的依據，從它們生理特點一開一合，來說明它們之間的關係。到現在為止，闡述肝腎同源的理論有上述幾種學說，那麼最經典的學說就是水能涵木說，在一定意義講乙癸同源最早就是指水能涵木而言，後世醫家認為僅僅從水能涵木解釋肝腎同源，尚不能完全地論證肝腎之間的關係。因此才產生了精血互生說、相火說、藏泄互用說。那麼精血互生、同具相火、藏泄互用是從它們的生理功能表述、論證肝腎之間的關係。肝腎之間一旦失去協調，就會表現腎水不能滋養肝木和肝腎精血虧損，肝腎藏泄功能失調。這些病理變化，將來學習肝腎同病的時候，講它的病機，學它的癥候，學它的臨床應用的時候，來進一步體會肝腎同源的理論。經典的解釋水能涵木說，強調的是腎對肝的作用，腎陰對肝陰的作用。從這個角度來進一步論證肝體陰用陽，在生理作用下肝陰自己難以維持它所必須的量，而必須靠腎陰不斷地給它，也就是在正常狀態下肝陰就處於不足狀態，它藉助腎陰來資助它，這個生理特徵在病理上有重要的意義。將來在學病機的時候，肝的病機特點，肝氣肝陽常有餘，肝陰肝血常不足，就是從水要生木這個母子關係而來的。

　　最後一個講脾和腎的關係。脾和腎的關係從總體上講，它們表現為前天和後天的關係。除了用先後天之說來解釋它們的關係之外，中醫理論又從水液代謝在功能上二者的聯繫，以及在消化方面二者的聯繫，來論證脾和腎生理上的聯繫，來論證脾和腎的關係。第一、先後天說。（用）先後天來說明它們的關係，腎為先天，脾為後天，再講腎藏精，腎藏先天之精和五臟六腑之精時候，已經提到它們之間的關係，我們把它抽象出叫先天生後天，也就是說只有腎先天的精微能夠滋生後天，而後天養先天，先天所藏先天之精，出生以後要賴後天之精不斷地充盈，二者相輔相成，互相滋生。請大家注意，開始我講這節課的時候就反覆強調，臟腑之間的關係，用中醫理論主要是從臟腑的生理功能方面的相互聯繫來論證的，這裡講先後天互相滋生。如果用五行學說，腎屬水，脾屬土，兩者是相剋關係。這就看出來我們前面講有的時候，論述臟腑之間的關係，是取五行的生克制化。而大多數情況下不取五行這個關係，而從臟腑的生理功能來解釋，這樣一個關係在中醫理論當中佔有特殊重要的地位。比如生命形成以後，在胚胎時期要想胎兒發育正常，胎兒通過精血來獲得營養物質，也注重調節母親的脾胃功能，通過母親脾的運化功能，提供營養物質提供水谷精微轉化為精血，為胎兒不斷地提供營養，也體現了後天對先天的作用。那麼有了先天的腎精，父母之精，才能夠形成生命體。胎兒娩出以後，才出現從出生到死亡這段生命歷程，才有後天。否則就沒有後天，這就是先後天之間的關係。這樣一個理論，在中醫認識生命歷程，生、長、壯、老、已這個歷程具有重要的意義。因此，中醫認為，雖然五臟功能系統失調會表現出複雜的病理改變，會表現出多種多樣的疾病，可是中醫學從臟腑學說來考慮，這些病理變化多與脾腎有關。因此中醫學在治療學上就出現了從脾腎入手來調整人的病理狀態，調整臟腑之間的關係。以李東垣為代表提出了扶脾，他的弟子把他的思想總結出一句話，是從脾和腎兩者的關係，說補腎不若補脾，強調補脾重要，補腎居次。在明清時期，腎和命門學說發展起來，強調腎命就是先天，對生、長、壯、老、已的過程，具有特殊重要地位，強調腎陽腎陰為諸陰諸陽之本，那麼講述這兩者之間的關係，強調補脾不若補腎，又強調補腎重要。那麼我們今天看呢，正確處理兩者之間的關係，這裡用了相互滋生來表述它們之間的關係。至於說在臨床治療疾病過程中，何時治脾何時治腎，何者為主何者為從，那要根據辨證結論來處理。而不是簡單的治病從腎入手，簡單的治病從脾入手，雖然古人有補脾派，有補腎派。將來同學們到了高年級可以看張介賓，補腎派代表張介賓最善用熟地，外號叫張熟地。命門學說，他說的淋漓盡致。將來同學們有精力可以念《類經圖翼》後面的幾個學說《大寶論》、《真陰論》，可以去讀、去理解命門學說。古人建立學說，強調一點，在不同的歷史條件下，我們今天應該正確的理解脾腎之間的關係。

　　第二、表現在運化方面，運化水液、運化水谷，我們在這裡重點提出在水液代謝方面。脾能運化水濕，而腎能主水液，為主水之臟，這兩者結合起來完成水代謝。通過水代謝這環節把兩者聯繫起來。我們在講水液代謝，脾的轉輸作用通過三焦將水液產物下送到腎，把它們兩者聯繫起來。而脾要想運化水濕需要賴腎陽陽氣的溫煦，所以兩者在水液的代謝上密切合作，在生理上發生了聯繫，這是其一。除了水液代謝之外，在水谷精微的化生上，脾主運化水谷精微，靠腎陽來溫煦脾陽，保證脾運化水谷精微正常的完成，因此在運化方面、水谷精微方面，兩者均發生了聯繫。正因為這個關係有重要的實踐意義，中醫認為水液失調是一個演變過程，始於肺，經過脾，終於腎。而這三個階段又不是截然分開的，肺與脾相關，脾上至於肺，（經肺）下至於腎，到最末以腎的損傷告終，但是進入這一階段既聯繫到脾又聯繫到肺，這樣一個思想構成了中醫認識水腫的發生過程和治療水腫的治療思想。運化功能，我們強調的是腎陽對脾的溫煦作用，脾不能運化，一旦發生病理改變的時候，它就必然會影響到腎。在病理上，脾陽虛至一定程度，一定會出現腎陽虛，最終導致脾腎兩虛。在腎陽虛的狀態下，一定會累及脾陽，加重脾陽虛，最後的病理結果還是脾腎兩虛，這樣的關係是由它們生理之間聯繫所決定的。所以治療瀉泄，雖然祛濕，健脾燥濕，我們前面講過健脾利濕，從脾入手，運脾健脾。但是對瀉泄，最後還要從腎入手來治療，最終至少抓住調節脾腎兩者的關係來作為治療瀉泄這個病的治療思想。上面我們講了十對臟與臟之間的關係，主要是從臟與臟在生理方面的聯繫，利用已經學過的知識來論證這方面的關係。這是臟與臟腑之間的重點。

　　二、腑與腑的關係

　　下面講第二個內容，腑與腑的關係。這個非常簡單。

　　下面講臟與腑的關係。臟腑之間的關係，從古至今歷代醫家，它們為什麼臟與腑有關係？論證它們之間有關係，第一個學說是經絡臟腑絡屬，相互絡屬，構成個表裡關係，臟為里，腑為表，一陰一陽互為絡屬的關係，叫經脈絡屬。這是第一個學說。第二個學說臟和腑之間，從《內經》開始到歷代醫家不斷地研究，已經發現它們某些臟與腑在結構上有聯繫，提出第二個學說叫結構相連。第三個學說，有的學者醫家提出來，臟腑之間之所以有密切的關係在於臟腑之間的氣化相通，第三個學說叫氣化相通。我們前面講五髒的關係，首先提出，從整體上提出五臟之氣相互貫通，五臟之間氣化相通。臟腑之間氣化相通，也是臟腑之間關係從這三個學說來講的。傳統地講，就是由於經脈的絡屬構成了陰陽表裡的關係。這樣一些關係它不僅有重要的理論依據，而且它還有重要的實踐意義。

　　其一、講心與小腸的關係，記住一句話，心與小腸相表裡，它們構成了一個表裡關係。前面講到說明它們之間的關係三個學說，最經典的就是經脈絡屬，所以得出結論，心和小腸構成了陰陽表裡相通的關係，因此表現為氣化相通。如何來從生理上解釋心和小腸的關係呢？說心主血，說心火要下降於小腸，小腸才能化物，除此之外，它不僅應該是主血還應該主神明。小腸化物是表現脾的運化功能，那麼脾的運化功能應該在神明的指導下來完成，去掉神明之間的關係，小腸化物是脾的運化功能，要靠心陽來溫煦，從這個意思講，心火與小腸同屬於火，那麼它們構成了一陰一陽的表裡關係。從小腸說，小腸能夠化物，小腸經過升清以後將清——水谷精微上送到心和肺化赤而為血。這裡面強調是心主血、小腸化物而為血，從血這個字，兩者都與血發生關係，從這個生理功能上來解釋它們之間的關係。如果捨去從生理功能看它們的之間關係，非常簡單，就是經絡互相絡屬，心與小腸相表裡。為什麼強調心火和小腸的關係呢？因為在病理情況下，心火下降於小腸，小腸表現為熱的徵象，而這個熱的徵象主要表現為分清別濁以後小便的改變，把這個病理改變叫心火下移於小腸。上面可以有舌尖紅赤、碎痛，下面會出現尿赤、尿熱、尿痛、尿血。如何解釋上面心有火，下面又出現小便的改變呢？利用心與小腸之間的關係來解釋。將來同學們在學習《方劑學》的時候會學習導赤散，導赤散就是解決心和小腸之間的關係，從心火下降於小腸來的。

　　其二、講肺與大腸，我們從功能來理解。肺主肅降，大腸主傳導，在肺氣不斷肅降的前提下，大腸的氣機才能通暢，才能保持正常的傳導。反之，只有大腸不斷地進行傳導保持氣機通暢，肺氣才能不斷地下降，最終氣機調暢表現它們之間的關係。這樣的結果：一、人的呼吸正常；二、（人的）排便正常。在病理情況下，肺不肅降可以出現大便秘結。將來學習內科學的時候，大便秘結，老年性便秘，氣秘，氣虛之秘，肺氣不足，氣短，大便秘結。將來學習臨床課，學習咳嗽、喘的時候，肺熱咳嗽，肺熱熾盛，下面會出現大便秘結。由於大便秘結的結果，使氣機不能下降，反而出現胸悶咳嗽。

　　其三、在臟腑之間的關係脾胃的關係是重點，又是最難學，也是最難掌握，但是臨床意義最大，它要比其它臟腑之間的關係，理解起來比較難，利用起來更加廣泛。

　　那麼脾與胃的關係，我們用12個字來概述它們之間的關係。一、納運相得。這裡面強調的是脾主運化、胃主受納這兩者的關係，來說明他們之間的彼此相依相互合作的關係。脾主運化，將水谷化為精微，為胃納提供能源。那麼胃主受納，進行初步的腐熟，為脾主運化奠定基礎。所以說脾與胃，納與運，如果說納是貯存的話，運就是輸送精氣。用陰陽來說，一納一運，一陰一陽，和合，互根互用。二、升降相因。這是從脾胃的氣機來說的。第一個是從運化說來說的，第二用氣機說來說的。氣機說我們前面講過脾主升清、脾宜升則健；胃主通降，胃宜降則和。說脾升胃降構成一對矛盾，它們處於升與降和諧的狀態，標誌著脾胃功能的正常。那從理論上來解釋脾是轉輸精氣，上輸心肺，它和化生的氣血能夠為胃提供充足的物質基礎，而胃不斷地下降濁陰，虛實更替，就精氣和糟粕更替，那就會為脾的功能提供充足的物質基礎，保持兩者處於正常狀態。這裡核心是講脾升胃降，兩者必須是升降和諧狀態，換句話說，就是處於動態平衡狀態。否則脾與胃的功能，兩者之間的關係就要失調。大家注意這是用脾胃氣機升降來說的。第三、燥濕相濟。我們前面講脾胃的生理特性時講，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，又講過說脾既惡濕又不能太濕，它喜燥也不能太燥；胃喜潤又不能過潤，惡燥，燥也不能太過，我們用後面這句話來表達它，說脾喜燥則陽健而能運，胃喜潤則陰足而能納，一燥一濕，燥屬陽，濕屬陰，陰陽既對立又互根，陰陽和合。這是從它們的濕與燥，五氣的屬性來說明它們之間的關係的。用這三種學說來解釋脾胃之間的關係。請同學們注意從氣機升降、燥濕這二種說，來解釋它們之間的關係，那麼集中這兩者，這兩者處於正常狀態才能表現為納運相得。在病理情況下，脾不升胃不降，脾不升會表現為消化功能差，不能運化。脾不升最常見的癥狀為食後腹脹，不能消化。那麼胃不降，吃多了，胃發脹會表現為噯氣，嚴重的時候噁心嘔吐。脘腹脹滿，噯氣，噁心嘔吐，常常是同時存在的。在消化功能異常的時候，將來同學們在學習臨床課時候，學習癥候學的時候，脾胃消化功能失常，常常是噯氣呃逆，腹脹同時存在，為什麼？就是因為脾和胃之間升降關係失調的結果。燥和濕，脾功能失調就表現在大便上，消化方面表現在大便上，不是乾燥就是瀉泄，因為脾為太陰濕土，尤以瀉泄為最。那麼在出現瀉泄的時候，最後也出現胃的功能改變。腹瀉的患者所表現為食慾減退，或者食積，吃得過多，喝酒喝太多，膏粱厚味，吃太多了，傷食了，也可出現瀉泄，也有胃的癥狀。為什麼會這樣呢？就是脾胃在於燥濕之間的關係。這個「燥濕相濟」更重要的是表現在調理脾胃關係用藥方面的注意事項。我們前面曾經講過，治脾，由於它惡濕，屬太陰濕土，因此所採用昇陽的藥物。而治胃，故採用36:27柔潤的藥物、沉降的藥物，必須處理好之間的相濟狀態，才能把消化功能異常治好。不僅在病理變化上，它的臨床表現，有升降失常的癥狀、體征；有燥濕失濟的癥狀、體征，最難處理的就是在處方遣葯過程中如何來處理升和降、燥和濕藥物屬性這個關係，恰到好處。這裡也從理論上解釋了消化系統疾病，最容易認識，最容易治，但是又是最難治的一個疾病。為什麼呢？我想我們能從理論上說明，理論上講要升降相因，燥濕相濟，這需要相當功底相當經驗的醫生，高明的醫生才能正確從臨床，四診資料（中）正確判斷脾升胃降，脾濕胃燥之間的關係，孰輕孰重？在處理用藥的時候真正做到恰到好處，重新建立它們之間的平衡，這個技術是最難的。這是一。另外，同學們將來學習方劑的時候，注意調理脾胃的方劑，常常是寒熱並用、升降並用。為什麼這個方劑這樣呢，旨在調整它們之間的關係，這個升降燥濕調整好了，自然就納運相得。

　　下面講肝和膽的關係。肝與膽的關係，一、表現在消化功能上，同主疏泄。肝主疏泄，分泌的膽汁；那麼膽汁來源於肝，儲存於膽。肝的疏泄決定了膽的疏泄，使膽汁正常排泄，幫助消化，通過膽汁這個環節把兩者聯繫起來。將來學中藥學的時候注意，中藥裡面沒有專門治膽的，僅僅入膽經不入肝經的藥物。凡屬入膽經的藥物一定入肝經。這從藥物學上、歸經學上也體現了肝膽之間的關係。二、精神情志方面。肝主謀慮，肝調節精神情志，膽主決斷，與人的精神意識思維有關。說肝膽兩者相互協作，保證人的精神意識狀態，維持正常的生理功能。把這句話叫做什麼呢？後世醫家總結說肝膽相濟，勇敢乃成。這裡肝和膽的關係主要表現為膽的勇怯膽虛，心膽氣虛，膽擾心神，不僅要治膽還要治肝。將來在學習診斷學，學習治療學、方劑學的時候進一步體會它。在這裡講它們精神情志的關係，主要是肝膽相濟，勇敢乃成。

　　最後，講腎和膀胱的關係。腎和膀胱的關係主要表現為調節水液的代謝。也就是說調節尿液上。腎為水臟，腎的氣化作用控制膀胱的氣化作用，使膀胱通過氣化作用將水液代謝產物轉化為尿液。腎的氣化使水液代謝產物下輸到膀胱，膀胱稱之為水腑，它儲存、排泄尿液。它儲存、排泄尿液的功能受腎的氣化的控制。膀胱最終能調節水液代謝平衡，靠其開合有度。膀胱需開合有度，開合有度取決於腎。因此，尿液的異常，中醫在治療的時候，常常從腎入手。比如，現代的西醫泌尿系統感染，尿痛，尿熱，這樣的患者我們中醫說膀胱有濕熱，這樣的患者是必然出現腰痛。我們的古人怎麼解釋它呢？是腎虛而膀胱熱，它一定和腎聯繫起來。治療這些疾病如果就膀胱治膀胱，是不可以的。看治療膀胱濕熱也好，膀胱的病變，大家可以看它的方劑，沒有一個方劑藥物全是入膀胱經的，而是既入膀胱經，一定又入腎經。膀胱經的病變一定是從腎入手治療的，這是腎與膀胱的關係所決定的。

　　三、腑與腑的關係

　　到此為止，我們從臟腑之間關係的角度，講述了臟與臟之間的關係，臟與腑之間的關係。至於說腑與腑的關係，叫做六腑以通為用。六腑，它們作為一個整體表現為氣化相通。氣機通暢，才能使六腑體現出實而不滿，傳而不滯，傳化物這樣的功能，這是第一點要記住的。它們是一個整體，其中六腑任何一個環節出現功能異常，都會影響其它而發生功能的異常。用「六腑以通為用」這句話高度概括了六腑之間的關係。那麼要想保證六腑這個通，曾經提到過六腑以通為補，這個「補」不是補虛而是調節氣機，使之通暢。將來學習治療學時候，（會認識到）可以補也可以瀉，最終的目的要通。記住這樣兩句話，這兩個原理就可以了。正確理解什麼叫六腑以通為用，六腑以通為補。上面這個示意圖旨在說明，在消化、吸收、排泄人體內的水谷精微代謝過程，就是六腑是如何傳化物的。同學複習的時候僅僅做一個參考就行了。要求同學們記住六腑以通為順，六腑以通為用，六腑以通為補，正確理解這幾個要點就可以了。在教科書裡面，最後一節論述了人體整體生命活動，人體基本生命活動與五臟整體調節。這一節請同學們自己來閱讀，在分別講述了人的基本生命過程，換句話說，基本生理功能之後，中醫學強調先從整體入手，然後認識每個髒的生理功能。最後這一節旨從在五臟系統整體角度，看每個基本生命過程，和那些臟腑最相關，各自發揮什麼作用。這節課所講授的全部內容都是充分利用所學過的知識，由同學自己閱讀，這節課就到這裡。

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