國家衛生計生委 重症帕金森病臨床路徑（用藥）

重症帕金森病臨床路徑一、重症帕金森病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為帕金森病（Parkinson disease， PD，ICD-10：G20.02）。（二）診斷依據。英國腦庫PD診斷標準：1.納入標準  運動遲緩（隨意運動減少，進行性言語和重複動作幅度變小），至少符合下列表現之一：①肌強直；②4～6Hz靜止性震顫；③姿勢不穩（並非由視覺、前庭功能、小腦或本體覺障礙引起）。2.支持標準  ①單側起病；②存在靜止性震顫；③進行性病程；④癥狀長期不對稱，起病一側癥狀最明顯；⑤L-dopa反應良好（70%～100%）；⑥L-dopa誘導的舞蹈症；⑦對L-dopa有反應持續5年或以上；⑧臨床病程10年以上。3.排除標準  ①反覆卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重；②反覆頭部外傷史；③明確腦炎病史；④癥狀出現時有鎮靜藥物治療史；⑤癥狀持續緩解；⑥3年後仍表現為嚴格單側癥狀；⑦核上性麻痹；⑧小腦癥狀；⑨早期嚴重的自主神經功能障礙；⑩早期嚴重的痴呆、記憶、語言和行為異常；巴賓斯基征陽性；影像學檢查發現有小腦腫瘤或交通性腦積水；大劑量L-dopa治療無反應（排除吸收不良）；1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）接觸史。Hoehn-Yahr3～5級的中晚期患者定義為重症帕金森病。（三）治療方案的選擇。根據《中國帕金森病治療指南（第3版）》（中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組，中華神經科雜誌，2014年）確定治療方案。目前應用的治療手段，無論是藥物或手術治療，只能改善患者的癥狀，並不能阻止病情的發展，更無法治癒。重症帕金森病的臨床表現極其複雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物不良反應或運動併發症的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續力求改善患者的運動癥狀；另一方面要妥善處理一些運動併發症和非運動癥狀。1.一般治療  應採用綜合治療，包括運動治療、心理疏導、照料護理等，吞咽困難者應加強營養，必要時管飼餵養。肢體活動受限者應適當增加體療或理療，避免跌倒等。2.藥物治療（1）抗膽鹼能葯：可選擇苯海索；（2）金剛烷胺；（3）復方左旋多巴（苄絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：根據病情逐漸增加劑量至療效滿意和不出現不良反應的適宜劑量維持，餐前1h或餐後1.5h服藥；（4）多巴胺受體激動劑：可選擇普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾等；（5）可選擇的治療：口服司來吉蘭、恩他卡朋等；腦深部電刺激（DBS）手術。3、運動併發症治療  調整藥物種類、劑量及服藥次數。4、姿勢平衡障礙治療。5、非運動癥狀治療：根據患者情況可選擇抗精神癥狀、調節自主神經功能、改善感覺障礙及睡眠的藥物。（四）參考住院時間。重症帕金森病是慢性病，短期住院日為14–21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合帕金森病編碼（ICD-10：G20.02）。2.Hoehn-Yahr3～5級的中晚期的帕金森病患者。3.具有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實施患者。（六）住院期間檢查項目。1.必需檢查項目：（1）血常規、尿常規、大小便常規；（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線片。2.選擇檢查項目：（1）腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，選擇行超聲檢查、胸腹CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；（2）免疫及代謝指標篩查：自身免疫抗體、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補體、紅細胞沉降率、抗鏈「O」檢測、 甲狀腺功能；（3）肌電圖（常規、分段傳導速度和重頻刺激）、頸椎或腰椎MRI；（4）顱腦MRI、PET、CT等。（七）出院標準。1.病情穩定，暫時排除其他疾病。2.沒有需要住院治療的併發症。（八）退出路徑。當患者出現下述情況時，退出路徑1.發現合併其他嚴重疾病，如惡性腫瘤等，轉入相應臨床路徑診治。2. 既往其它系統疾病加重而需要治療,或發生嚴重併發症，需進一步治療，由此延長住院時間，增加住院費用，患者轉入相應臨床路徑。二、重症帕金森病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為帕金森病（ICD-10：G12.2）患者姓名：         性別：         年齡：    門診號：        住院號：住院日期：    年    月    日  出院日期：    年    月    日標準住院日：14–21天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 評估患者的運動併發症□ 完善輔助檢查□ 做出初步診斷□初步確定治療方案□ 完成首次病程記錄和病歷資料□ 上級醫師查房□ 運動障礙檢查□ 實施檢查項目並評估檢查結果□ 根據患者病情制定治療方案□ 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案□ 主任醫師查房□ 運動障礙檢查重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 根據病情一/二級護理□ 藥物臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、便常規□ 肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、自身免疫指標、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸部X線片、頸椎或腰椎MRI□ 必要時預約頭顱MRI、PET/DAT長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理□ 藥物臨時醫囑（必要時）：□ 根據檢查結果，選擇腫瘤相關篩查，免疫及代謝指標篩查□ 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理□ 藥物病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □ 有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.醫師簽名時間住院第4–6天住院第7–13天住院第14–21天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 運動能力檢查□ 觀察治療後有病情有無變化□ 通知患者及其家屬做出院準備□ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期□ 如果患者不能出院，在「病程記錄」中說明原因和繼續治療的方案□ 向患者交代出院注意事項□ 出院□ 開出院診斷書□ 完成出院記錄□ 告知出院後注意事項及治療方案重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理□ 藥物長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理□ 藥物臨時醫囑：□ 複查異常化驗指標□ 輔助藥物治療□ 通知患者明日出院出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診病情變異記錄□ 無  □ 有，原因：1.2.□ 無  □ 有，原因：1.2.□ 無  □ 有，原因：1.2.醫師簽名
推薦閱讀：