第二節 男性青春期發育及其相關疾病（性早熟和性幼稚）

第二節  男性青春期發育及其相關疾病（性早熟和性幼稚）青春期（puberty）是指從兒童轉變為成人的過渡期，即從出現第二性徵開始，到體格發育停止。青春期性器官開始發育，並獲得生育能力；青春期身高「猛長」、體格改變和骨骺融合；青春期伴有精神、心理及行為改變，這是由於下丘腦—垂體—性腺軸逐漸成熟，性激素分泌增多所致。男性青春期年齡一般9.2歲～16歲。一、正常男性青春期（一）青春期發育機制青春期前性腺長期處於抑制狀態，到青春期則下丘腦—垂體—睾丸軸功能激活，機制尚不完全清楚，有性腺激活學說，中樞神經系統內抑制學說，而且促性腺激素釋放激素（GnRH, LHRH）分泌受生物基因和營養的影響，神經遞質及生長因子[如谷氨酸，γ-氨基丁酸、IGF-1、IGF2，瘦素（Leptin）、神經肽y（NPY）]對GnRH分泌起調節作用。（二）青春期的激素變化青春期開始的標誌是夜間睡眠時出現加大的LHRH脈衝或分泌峰，以後發展為白天亦有分泌脈衝，最後24小時均有脈衝式分泌LHRH。血漿LH和FSH呈現與LHRH同步脈衝式分泌，在青春後期達到成人水平。在LH脈衝式分泌作用下，男性睾丸Leydig細胞（間質細胞）合成和分泌T（睾酮），在青春後期，男性血漿T升高約100倍。睾丸Leydig細胞合成和分泌T，但亦有少量雄烯二酮（?4A）雄烯二醇、二氫睾酮（DHT）和雌二醇（E2）。腎上腺雄激素[主要是去氫表雄酮（DHEA）及其DHEA-S、?4A和雄素酮]在青春期開始前1-2年（約8歲），有一個顯著增高變化，稱為「腎上腺皮質機能初現」（adrenarche)，可以出現少數陰毛和腋毛生長。性激素結合球蛋白（SHBG）是一種95KD糖蛋白，在血循環中T和E2與SHBG特異性結合。隨著青春期的進展，SHBG濃度下降。生長激素（GH）和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）在青春期高於成年期，在達到最高生長速度以後下降至成人水平。GH和IGF-1水平升高與性激素作用有關。（三）青春期的分期及表型1．男性性器官發育  按Marshall和Tanner分類，分為5個階段Ⅰ期（G1）  青春前期，睾丸、陰囊、陰莖大小及位置處於兒童期。Ⅱ期（G2）  青春發動期，一般10歲左右，睾丸和陰囊開始增大，睾丸長徑大於2.5cm，陰囊皮膚髮紅並有皺摺。Ⅲ期（G3）  一般12歲，陰莖變長變粗，睾丸進步增大（直徑大於3.0cm），陰囊進一步發育。Ⅳ期（G4）  一般13歲，陰莖再增大，並有龜頭髮育，睾丸直徑大於3.5cm，陰囊皮膚暗黑，多數發生首次射精。Ⅴ期（G5）  一般14-15歲，外生殖器官和睾丸大小形似成人，睾丸直徑大於4.0cm。2．陰毛髮育Ⅰ期（PH1）  青春前期，無陰毛。Ⅱ期（PH2）  陰毛軟直或稍彎曲，略著色，稀疏分布於陰莖根部。Ⅲ期（PH3）  陰毛變黑變粗呈彎曲狀，分布於恥骨聯合處。Ⅳ期（PH4）  陰毛特徵達成年女性程度，即女性型（倒三角形），尚未擴張到股內側面。Ⅴ期（PH5）  陰毛分布呈男性型，菱形，並擴張到腹中線和股內側。（四）青春期體格變化1．青春期猛長（Puberty Spurt） 自新生兒至成人的體格發育分3個不同期：出生後第1年高速度最快，以後減慢到2歲；第二期為3歲至青春期前，生長速度基本穩定，呈略下降趨勢，每年增高4～6cm；第三期為青春期猛長，至青春期成熟達在人高度。青春期猛長常於G4期達高峰，每年長高10cm以上，然後再逐漸下降。從猛長到生長停止，男孩可長高30cm左右。青春期體格發育與性腺發育相關，但所依賴的內分泌激素不同，骨骼生長主要依賴GHRH-GH-IGF-1；性腺發育所依賴的GnRH(LHRH)-GTH-SH。臨床上，家族性矮小症骨骼生長低於正常，但性腺發育及有關激素正常；Kallmann征性腺發育不良，但骨骼發育及身高多數為正常。2．體型和身體組成的變化  男孩肩帶軟骨細胞對睾酮作用產生特異性增殖反應，使青春期後男子肩部顯著增寬，而女子則臀部增大。青春期前男孩和女孩的瘦體重、骨量和體脂基本相同，但青春期後在雄激素的作用下，男孩肌肉和骨骼的細胞數增多，體積增大，瘦體重和骨量是女孩的1.5倍。（五）青春期的性心理變化人的性意識始於兒童期，到青春期，大量性激素分泌，成為性衝動的生物學催化劑，可以引起心理上的性躁動，也可以產生形形式式的性幻想，這種主觀與客觀相矛盾，產生性焦慮，但又不敢把自己的問題暴露於他人，怕被別恥笑。手淫是一種通過對生殖器自我刺激達到性滿足的一種性行為方式，它可以作為青春期性躁動的一種疏泄措施，適當手淫對健康無害。但失去理智的過度手淫，對身體、對工作、對社會均有害。二、性早熟（一）概述性早熟(sexualprecocity)是指第二性徵出現年齡早於正常人群平均齡2.5～3.0SD，國內外學者認為女孩在8歲以前，男孩9～9.5歲（也有作者提出10歲）以前有明顯性發育或性成熟者稱為性早熟。國外文獻指出，高加索女孩7歲前，美國黑人女孩6歲前、男孩（任何民族）9歲前出現第二性徵發育即為性早熟。性早熟通常需及時治療，否則對生命、壽命及成年後身高均有不良影響。根據性早熟起病原因和性早熟的程度，一般可以分為中樞性（真性、完全性、GnRH依賴性）性早熟、外周性（不完全性、假性、GnRH非依賴性）性早熟和青春發育變異三類。以中樞性性早熟為例，Tanner報道在一般人群中發生率為0.6%，國內上海地區（1998）在4歲～7歲女孩乳房發育發生率為1.7%。本病多病生於女孩，女孩與男孩之比約為23：1。在中樞性性早熟中，特發性中樞性早熟（ICPP）是指末能發現原發性病變，女孩中樞性性早熟中約80%～90%為特發性者，而男性則不同，一半以上是由中樞器質性病變所引起。各種性早熟的發生率見下表1-5-2-1男性（％）女性（％）中樞性真性性早熟特發性40.074.0中樞神經病變26.07.0外周性假性性早熟睾丸性10.0—卵巢性（囊腫或腫瘤）—11.0McCune-Albright綜合征1.05.0腎上腺女性化1.0腎上腺男性化22.01.0異位促性腺激素0.50.5表1-5-2-1  各種性早熟的發生率中樞性（完全性、真性、GnRH依賴性）性早熟特發性中樞神經系統疾病外周性（不完全性、假性、GnRH非依賴性）性早熟男性分泌促性腺激素腫瘤雄激素產生過多Leydig細胞和生精細胞早熟女性卵巢囊腫分泌雌激素腫瘤男女兩性均可發生嚴重甲減McCune-Albright綜合征青春發育變異乳房提早發育月經初潮早熟陰毛早熟青春期乳房發育（男）表1-5-2-2  性早熟的病因分類（二）診斷思路1．臨床特點（1）  中樞性性早熟: 這是由於下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸系整體激活所致，它與正常青春期發育相同，直至發育為具有生殖能力的個體。青春期猛長 男孩在TannerⅢ～Ⅳ期才出現，性腺發育增大是中樞性性早熟的特點，實驗室檢查發現促進性腺激素（LH、FSH）和性激素（T）達青春期水平，與性器官發育相平行，高於同齡兒童。青春發育呈持續進行性，直至最後達到性成熟，並獲得生育能力。隨著性激素的上升，骨成熟加快，骨齡提前而超越年齡，骨齡融合也提前，使患者最後達不到遺傳相應身高。中樞性性早熟，可以分為兩類情況，一種是特發性中樞性早熟，有典型性早熟表現，但CT或MRI未見異常，臨床上也無頭顱內佔位的臨床表現，有明顯第二性徵發育，伴睾丸休積增大；另一種是由於中樞神經系統異常所致性早熟，如頭顱外傷、炎症、先天性異常（下丘腦異構瘤、腦積水等）、腫瘤（分泌LH腺瘤、星性細胞瘤、膠質瘤）、腦膿腫等這時常伴中樞神經系統病變的定位癥狀，呈中樞性真性性早熟。（2）  外周性性早熟：這是由於內源性或外源性甾體激素升高所致的第二性徵提前出現，而HPG軸系並未激活。1） 異常性或自主性hCG或LH，或葯源性（外源性）應用hCG，它刺激Leydig細胞產生睾酮。2） 睾丸或腎上腺自主分泌雄激素，或葯源性（外源性）應用雄激素。常見疾病①先天性腎上腺皮質增生（CAH），以21-羥化酶缺陷和11-羥化酶缺陷為多見，這時ACTH和T均升高，引起女性男性化，男性兒童第二性徵提前出現，如陰毛、腋毛、腋毛增多，陰莖增大但睾丸增大不明顯；②McCune-Albright綜合征，女性多於男性，以多發性皮膚咖啡色斑和多發性囊性纖維性骨發育不良為主，可以伴有性早熟、甲亢、甲旁亢、皮質醇增多症、生長激素分泌增多、抗維生素D性低鉀血磷症等。男孩McCune-Albright綜合征呈周圍性性早熟，可有不對稱性睾丸增大，睾丸間質細胞增生，甚至有生精小管生精現象。③家庭性高睾酮血症（familial testotoxicosis）,這是常染色體顯性遺傳，家族中可以有數代連續男性發病，表現為睾丸過早地合成甾體激素甚至有生精現象，缺乏LH和FSH刺激，睾丸也會增大，酷似中樞性性早熟，但LH和FSH 可以不升，LHRH興奮試驗呈陰性。3） 青春發育變異（部分性性早熟）① 乳房早熟（premature thelarche） 一側或兩側乳房增大，缺乏雄激素或雌激素升高所致的第二性徵，病人年齡通常3歲以下。本病為自限性疾病，一般不會發展成中樞性完全性性早熟，增大的乳房於數月退縮或維持在TannerⅡ～Ⅲ期，缺乏乳暈發育和陰道黏膜雌激素作用的表現。② 單純性陰毛早發育（premature puberche） 可見於男女兩性，多數在6歲左右出現陰毛和腋毛，但無HPG軸發動，故無其他第二性徵發育表現。原因不明，可與腎上腺皮質機能初現過早分泌雄激素相關。③ 月經初潮早熟（premature menarche） 這是一種罕見病例，女孩月經開始於任何早期年齡，但缺乏雌激素作用的其他表現。多數病人月經1～6年內停止，以後再出現正常的青春發育。2．常規檢查（1）  促性腺激素[LH，FSH，（及PRL）]及性激素（T）測定：真性性早熟LH、FSH及T（女性E2）均升高；假性性早熟僅T（女性E2）升高，而LH和FSH仍處於兒童期水平，但少數患者也可有LH升高。（2）  骨齡 骨齡超過生活年齡1年以上可以視為提前，真性和假性性早熟均有骨齡提前。（3）  頭顱CT或MRI，可以發現顱內器質性病變。特發性中樞性性早熟頭顱MRI常未見異常；若發現中樞神經系統異常佔位（如下丘腦錯構瘤、膠質瘤、腦膿腫）或腦積水、炎症等也可以引起中樞性真性性早熟。（4）  腹部CT和盆腔超聲檢查：女性真性性早熟可見卵巢和子宮均發育增大；腎上腺區域增大或腺瘤、肝臟佔位性病變、睾丸間質細胞病等均提高為假性（周圍性）性早熟。（5）  血漿ACTH、F測定，結合促性腺激素和性激素，對先天性腎上腺皮質增生（CHA），特別是異性化性早熟（女性男性化）的診斷有幫助。3．其他檢查（1）  性染色體測定，對確診患者性別很有幫助。（2）  LHRH興奮，對區別真性性早熟和假性性早熟有決定性意義。若LHRH興奮試驗，LH（及FSH）有明顯升高反應，則為真性性早熟；若LHRH興奮試驗時LH（及FSH）無反應則屬假性性早熟。（3）  收集晨尿查精子，若陽性則為真性性早熟。（4）  長骨（如四肢骨）X線片，若發現有纖維性發育不良伴囊性變，則有利於McCune-Albright綜合征，這是一種周圍性性早熟，但長期未治療也可過度到中樞性性早熟。（5）  甲狀腺功能測定（TSH，FT3，FT4），以確定有否甲減所致性早熟。4．診斷流程

圖1-5-2-1 男性性早熟診斷程序（三）治療措施1．中樞性性早熟，治療包括病因處理和性早熟治療（1）  由中樞神經病變所致的繼發性中樞性性早熟，主要針對原發病處理，如腫瘤者則由腦外科手術，必要時還要配合放射治療；對腦膿腫或腦積水也要作相應處理。（2）  特發性中樞性早熟治療，以藥物治療為主。1） 既往所用甲地孕酮或酮康唑，近年來基本不用。因為孕激素（甲地孕酮）僅能阻止女性性早熟月經來潮，並不能阻止骨骼融合；酮康唑因同時抑制性腺和腎上腺類固醇合成，並有肝臟毒性，故臨床上已基本棄用。2） 目前推薦應用LHRH類似物（促效劑）（LHRH-A），這是一種9肽激素，作用比生理性LHRH（10肽）更長更強，作用於垂體促性腺細胞受體。這種持續作用使受體產生升降調節（失敏感），使LH（及FSH）分泌抑制，同時受體後激活的通路被阻斷，因而使垂體-性腺軸呈抑制狀態。常用藥物：達必佳（Decapeptyl）、達菲林（Dipherelin），這兩種製劑有效成分為曲普瑞林（triptorelin）, 控釋製劑為3.75mg/支，每4周肌肉注射1次。另一種製劑為抑那通[醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate）]，3.75mg/支，每4周肌肉注射1次。LHRH-A治療性早熟的意義在於它抑制青春早期的發育，延緩加速的骨成熟，預防長骨骨骺過早融合，因而使患者成年時身材高度得以改善。LHRH-A治療性早熟的注意事項：開始治療時首次劑量可偏大些，首次劑量後2周再加強1次，剛開始治療可使甾體激素-過性升高，繼之甾體激素素迅速下降。在用LHRH-A治療期間，患兒身高增長速度慢者（<4cm/年）,或治療前長高潛能就差者，推薦同時聯合應用rhGH（如劑量可達0.2Iu/kg·日）。長期應用LHRH-A尚未見有嚴重不良反應報道，但需注意有否「過敏反應」，個別患者注射部位出現「無菌性膿腫」。長期應用使BMI增加傾向，但身體比例正常。對青春期骨密度改變意見尚不一致。一般停止治療約1年恢復青春期功能，睾丸（或卵巢）恢復功能。2．對外周性性早熟，治療要針對不同病因作出相應處理（1）  先天性腎上腺皮質增生（CAH）: 最常見於21-羥化酶和11-羥化酶缺陷，因糖皮質激素合成不足，ACTH升高，雄激素合成增多，出現女童男性化性早熟，男假性早熟。治療主要用糖皮質激素，如潑尼松（強的松）5mg，每日1～2次，以抑制ACTH和T為主要觀察指標，遇有感染應激時臨時適當增加潑尼松劑量。對女童的陰蒂肥大，也可考慮手術處理。（2）  McCune-Albright綜合征: 女孩多於男孩，可有性早熟及多種內分泌功能異常，由於本病為外周性性早熟，可用芳香化酶抑制睾內酮（testolactone），或與安替舒通聯合治療，但這些藥物應用1～3年後會發生脫逸。（3）  家庭性高睾丸酮血症: 呈常染色體顯性遺傳，其分子遺傳學基礎是LH受體跨膜區變異而使LH受體自律性激動，睾丸間質細胞自律性激活，分泌雄激素增加。同時在無FSH刺激下曲細精管也可生精，睾丸也會增大，酷似中樞性性早熟表現，但患者LH和FSH基礎值仍在青春期前水平，LHRH興奮試驗呈陰性。治療主要是抑制甾體激素合成和對抗雄激素作用。① 睾內酮（testolactone），芳香酶抑製劑，抑制T轉化為E2。試用劑量20～40mg/kg·日，分4次口服。它抑制骨成熟、性激素下降，對女孩McCune-Albright綜合征者卵巢縮小，月經暫停。② 螺內酯（安替舒通，spironolactone），它是雄激素競爭性抑製劑，具有抗雄激素作用。劑量1-2 mg/kg·日,分 2-3次口服。注意監測電解質和肝功能。③環丙孕酮（cyproterone acetate，色普龍），是17-羥基孕酮衍生物，具有較強的抗雄激素作用，也有一定的孕激素活性。劑量70～150 mg/m2，分2次服，最大劑量200mg/日。注意觀察副作用如頭痛，胃腸道反應和男子乳房發育，有肝病者不宜使用，大劑量可能會抑制垂體-腎上腺皮質軸。④ 酮康唑（ketocnazole），因副作用較大而很少用。（4）  嚴重甲狀腺功能減退所致的假性性早熟: 宜用甲狀腺激素（優甲樂或干甲狀腺片）治療。（5）  腎上腺腫瘤、性腺腫瘤、分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）腫瘤（如畸胎瘤、肝母細胞瘤、中樞神經系統原胚瘤（germinomas）、腎上腺皮質癌等以手術切除為宜，必要時配合放療或化療。（6）  外源性雄激素（或雌激素）所致假性性早熟: 應盡量爭取停用。3．部分性性早熟治療  以觀察、定期隨訪為主，如女孩的乳房提早發育、月經初潮早熟，男女兩性的陰毛早熟等。對男性青春期乳房發育，也可考慮用雌激素受體拮抗劑（它莫西芬，Tamoxifen）治療。

9.5歲前外生殖器增大21OHD外源性hCG或雄激素17-OH-P升高有

（四）預後評價性早熟的預後取決於病因、就診時間及治療措施。特發性中樞性性早熟女孩多見，及早用LHRH-A治療預後較好，必要時再分rhGH聯合治療對身材增高有益。對CAH、腎上腺良性腫瘤、甲減等原發病處理後預後好，但對惡性腫瘤（如卵巢、中樞神經）手術效果差需配合放療或化療。對性早熟患兒及家長，也需做好思想教育、心理疏道，使患兒健康成長。（五）最新進展與展望性早熟病因、發病機制尚有許多不明之處，隨著分子生物學和基因檢測技術發展和提高，必將有很大進步。對性早熟的藥物治療，隨著許多新葯的實驗研究和臨床進一步推廣和探索，對阻止性早熟的發展、成年時身材高度和停葯後正常青春發育期的恢復將取得更理想的效果。三、青春期性幼稚（一）概述青春期性幼稚（缺乏第二性徵）或青春期發育延遲的確定尚缺乏統一的年齡規定，一般認為落後於正常兒童發育年齡2.5標準差以上。有作者提出，女孩13歲、男孩14歲缺乏任何第二性徵發育則為性幼稚。但確有部分體質青春期延遲者，14～15歲才有青春期改變，且常有陽性家庭史。低促性腺激素型性腺功能低下下丘腦GnRH缺乏特發性或先天性GnRH缺乏：IHH、Kallman征、Lanrence-Moon-Biedl征、Prader-willi征等獲得性（後天性）GnRH缺乏：Fr?lich征、下丘腦炎症腫瘤、損傷等垂體Gn缺乏特發性或先天性Gn缺乏：特發性垂體功能減退症、單純性LH或FSH缺乏、GnRH受體缺陷獲得性（後天性）Gn缺乏：腫瘤、炎症、損傷高促性腺激素型性腺功能低下症先天性性腺功能不全：Klinefelter征、FSH、LH受體缺陷先天性睾丸缺如、雄激素合成或外周作用障礙（5α-還原酶缺陷、睾丸女性化）；Turner征、E2受體缺乏獲得性性腺功能不全睾丸（或卵巢）炎症、外傷、手術創傷、放射損傷、藥物等暫時性Gn和性腺激素分泌障礙體質性青春期發育延遲社會精神心理因素：神經性厭食、劇烈運動者慢性消耗性疾病：營養不良、支氣管哮喘、結核病、慢性腎衰、慢性貧血症其他內分泌疾病：先天性或後天性甲減、甲亢、庫興綜合征、糖尿病、生長激素缺乏症表1-5-2-2 青春期性幼稚病因分類在男性性幼稚疾病中，以特發性低促性腺激素型性腺功能低下（IHH）和Kallmann綜合征（嗅覺-生殖腺發育不全）相對多見，均為先天性遺傳性疾病，通過常染色體顯性、常染色體隱性或X-連鎖3種遺傳方式。有關本病的流行病學資料，尚缺乏大規模調查資料。北京協和醫院內分泌科總結1985～1988年間診斷的400例男性生殖內分泌病中，95.25%為男性性腺功能低下，其中低促性腺激素型（HH）佔63.5%（IHH 47.75%，顱內病變HH 7.5%，青春期延遲9.0%）而先天性睾丸曲細精管發育不全（KS）佔24%（二）診斷思路1. 臨床特點（1）  Kallmann綜合征和IHH： 1944年Kallmann報告9例家族性男性性腺功能低下，伴嗅覺喪失，稱Kallmann征（嗅覺-生殖腺發育不全）。它是孤立性下丘腦GnRH（LHRH）脈衝式分泌缺陷。若僅有LHRH脈衝或分泌缺陷，無嗅覺喪失，無中樞神經系統器質性其他疾病，稱為特發性低促性腺激素型性腺功能低下（IHH），兩者的發病機制和治療一樣。臨床特點：①這是先天性孤立性下丘腦LHRH脈衝式分泌障礙所致，Kallmann征伴嗅覺障礙，IHH嗅覺正常；② 血清LH、FSH、T（或E2）均降低；③ LHRH脈衝式治療（或興奮試驗），垂體和性腺有正常反應；④ 下丘腦-垂體區域CT或MRI檢查未見異常；⑤ 性染色體正常，男性為46,xy,女性為46,xx。⑥ 部分患者可有家族史。（2）  肥胖性生殖無能症（Fr?lich綜合征）：1901年Fr?lich首先描述下丘腦功能障礙所致的生殖器發育不良，性腺功能低下，肥胖等，稱為Fr?lich綜合征。本病的臨床特點：① 肥胖、以下腹、大腿、乳房為主，四肢相對較瘦；② 性腺發育不良，男性表現為睾丸小，女性表現為卵巢和子宮發育不良；③ 原發性者無原因可查，繼發性者由下丘腦部位腫瘤、炎症、血管損傷、腦外傷等所致；④ 常伴下丘腦功能障礙：嗜睡、噁心嘔吐、智力障礙、食慾亢進等；⑤ 頭顱CT或MRI，對繼發性Fr?lich綜合征可能有異常發現。（3）  暫時性Gn或性激素分泌障礙：神經性厭食或厭食-貪食綜合征，超強度訓練的運動員、慢性消耗性疾病，其他內分洪必疾病等臨床表現明顯容易診斷，不再贅述。（4）  先天性睾丸睾丸曲細精管發育不全（Klinefelter綜合征，KS）：這是由於性染色體異常所致的先天性睾丸曲細精管發育不全，常見核型為47,xxy,其次為47,xxy/46,xy嵌合型。本病的臨床特點：① 性染色體異常，常見為47,xxy,其他尚有47xxy/46,xy, 48,xxyy等；② 睾丸小而軟（或硬）；③ 臨床有不同程度的性腺發育（第二性徵）不良表現；④ 無精子生成（或偶爾極少死精子）；⑤ 可伴有男子乳房發育；⑥ 促性腺激素（LH、FSH）升高，睾酮（T）下降；⑦ 睾丸活檢見曲細精管玻璃樣變性。（5）  先天性卵巢發育不全（Turner綜合征）： 這是女性性染色體異常所致先天性卵巢發育不全，其臨床特點為：① 性染色體異常，常為45,xo；② 身材矮小；③原發性閉經，第二性徵不發育；④有時伴有頸蹼、肘外翻；⑤ 促性腺激素（LH、FSH）升高，性激素（E2）降低。（6）  體質性青春期延遲: 這是青少年青春期發育延遲的常見原因之一，確切機制尚不清楚，可能與遺傳、環境、營養等有關。本病的臨床特點：① 年齡14～17歲仍無第二性徵發育；② 無嗅覺、尿道下裂、隱睾等表現；③ 可有陽性家族史；④ 下丘腦-垂體區域CT或MRI未見器質性異常；⑤ 全身健康情況正常，無慢性疾病；⑥ 身高和骨齡較正常相差3.5SD以內。2．常規檢查（1）  促性腺激素[LH、FSH（及PRL）]及性激素[T（及E2）]的測定: 下丘腦-垂體特發性或獲得性疾病所致的性腺功能低下(性幼稚),LH、FSH及T均下降；睾丸功能先天性或獲得性疾病所致的性幼稚，則青春期年齡以後促性腺激素（LH、FSH）升高，性激素（T）下降。垂體泌乳素所致的性腺發育障礙，血清PKL升高，T降低。（2）  骨齡: 骨齡延遲是性腺發育不發的表現之一。（3）  頭顱MRI或CT: 確定顱內有否佔位性或器質性病變。（4）  垂體前葉功能測定: 如ACTH-F、TSH-T3、T4、GH等，以便確立是孤立性促性腺激素不足或垂體前葉多系統受損。3．其他檢查（1）  性染色體測定: 協助診斷患者性別（2）  LHRH興奮試驗:對確立患者垂體-性腺軸有否青春期發動極有幫助，判斷垂體前葉促性腺激素細胞功能。（3）  hCG興奮試驗:確立睾丸間質細胞功能，對協助診斷和今後治療用藥有幫助。4．診斷流程

圖1-5-2-3  青春期不發育或發育障礙的診斷（三） 治療措施1．對Kallmann綜合征和IHH的治療（1）  LHRH脈衝式皮下注射（採用微量注射泵）: 這是較符合生理性治療措施，應用劑量、結果、注意事項見「男性性腺功能低下症」相關內容（2）  hCG及HMG聯合治療: 有望恢復睾丸生精和分泌睾酮兩個功能，療效也較好，見「男性性腺功能低下症」相關內容。（3）  雄激素替代治療: 適用於LHRH脈衝式治療及hCG和HMG聯合治療效果不滿意者，或者患者睾丸及外生殖器發育極差者，可用丙酸睾酮，或康酸睾酮，或十一酸睾酮（口服製劑安特爾）治療，以提高血循環中睾酮濃度，促進男性化，但精子生成的可能性小。2． 對Kilinefelter綜合征治療，宜補充雄激素，選用適合病人個體的睾酮製劑長期治療。3． 對獲得性男性性腺功能不全者，宜對原發病作恰當治療，如下丘腦-垂體區域腫瘤的外科手術、放療或化療；藥物引起者則應停用有關藥物；由全身性疾病、內分泌疾病引起者則作相應的合理治療。4． 對體質性青春期發育延遲者，宜觀察隨訪，若18歲的不發育者則否定本病之診斷。5． 對合併垂體-甲狀腺、垂體-腎上腺皮質、垂體GH功能不全者，應給予甲狀腺激素（優甲樂或甲狀腺激素）、潑尼松（強的松）、生長激素（rhGH）替代治療。T替代治療

圖1-5-2-4  治療流程圖（四）預後評價青春期男孩外生殖不發育呈幼稚狀態，其預後與病因及治療早晚和治療措施合理性有關。對體質性青春期延遲者，預後良好，不必作特殊治療，對Kallmann征和IHH這類孤立性LHRH缺乏者，用LHRH脈衝式皮下注射或hCG+HMG聯合治療效果較好而合理，我們的研究結果兩者的有效率分別達86%和81.2%。對KS者用雄激素替代治療，改善低雄激素狀態，但要恢復生育力則幾乎不可能。對獲得性性腺功能低下者，則因病因不同而療效也有差別。（五）最新進展與展望青春期男孩性幼稚狀態原因多種，發病機制各異，隨著分子生物學和基因檢測技術的發展和提高，必將取得更大進步。隨著醫療電子產品（脈衝式注射泵）發展和hCG+HMG（或FSH）的推廣，對Kallmann征和IHH治療將取得更多的經驗和提高。隨著我國廣大群眾生活水平和生活質量的提高，必將推動青春期性幼稚的臨床發展。
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