搞定腸內營養調血糖 從此會診不求人

不少神經內科住院病人需要施行腸內營養，大多為各種疾病所致意識障礙或吞咽困難的患者，尤以腦卒中病人居多。

查個血糖，高了。是急性應激反應？還是既往糖尿病所致？是熱量提供過多、營養輸注泵速度過快、還是腸內營養配方選擇失誤？降糖閾值及降糖目標值是多少？用胰島素還是降糖葯？多大劑量合適？持續腸內營養如何監測血糖？為什麼用藥血糖還是控制不佳？

抓破頭，不管了！前人有言，醫生不會治病不要緊，懂得請會診就行。請內分泌科會診，嘿嘿，一切問題不就迎刃而解了嘛。

第一次請會診，內分泌科會診醫生來得快、准、狠，搞定！

第二次請會診，姍姍來遲，此君表示：「我們內分泌科也是很忙滴。」

第三次請會診，此君回復：「請參考上一次會診記錄。」我回答：「參考了，不管用。」

第四次，此君怒了：「為什麼請會診的總是你？」

他說的好有道理，我竟無言以對。

為了避免再請「此君」會診，我打算逐一攻克難題，一雪前恥。各位看官，請看我為此辛辛苦苦做的手抄小筆記（沒錯，我的字跡就是這麼工整，好像電腦列印！）

高血糖是腸內營養過程中常出現的代謝併發症。無論既往是否患有糖代謝異常，疾病應激反應都有可能出現高血糖。急性期有時很難明確高血糖病因，除了解既往史，入院病人應常規篩查空腹血糖及糖化血紅蛋白，空腹血糖正常的患者在急性期過後可行 OGTT 試驗，以明確是否存在糖尿病。

明白這一點後，我又總結了高血糖的原因及危害，請看小黑板：

選擇合適的腸內營養配方是控制血糖的前提。腸內營養配方種類繁多，記憶困難，以下歡樂時間，讓我們來八一八臨床上五花八門的腸內營養製劑：

在重頭戲開場之前，要先了解一個重要概念，即使你是個學渣，憑著多年考場摸爬滾打的經驗，直覺也會告訴你，以下就是傳說中掌握了就能低空飛過的重點！所以請各位看 官硬著頭皮看下去：

血糖生成指數（glycemic index,GI）：GI 是衡量食物引起餐後血糖反應的一項有效指標，反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。按照血糖指生成指數分成高、中、低 GI 食物。高 GI 的食物，進入胃腸後消化吸收又快又完全，葡萄糖迅速進入血液，血糖波動大；低 GI 的食物在胃腸內停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖進入血糖後峰值低，下降速度慢，血糖波動小。

下面介紹幾種特殊配方成分對血糖的影響：

對於腸內營養的患者，尤其是合併糖代謝異常的，低 GI 配方無疑是更合適的。糖尿病配方就是基於此理論，其糖成分採用 70% 緩釋澱粉（木薯澱粉 + 玉米澱粉）、30% 果糖組成，具有較好的血糖控制作用。

腸內營養配方選擇順序如下：

除了腸內營養配方本身成分組成及比例，營養液濃度、輸入量及輸注泵速度也影響著血糖水平。應注意：

1. 控制營養液的濃度：從低濃度開始滴注營養液，以避免營養液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道併發症。

2. 控制輸注量和速度：營養液宜從少量開始，250~500 ml/d，在 5~7 天內逐漸達到全量。每次輸注腸內營養液前及期間 (每間隔 4 小時) 抽吸並估計胃內殘留量，若殘留量每次大於 100~150 ml，應延遲或暫停輸注。

3. 控制輸注速度：輸注速度以 20~30 ml/h 起，根據適應程度逐步加速並維持滴速為 100~120 ml/h。

如果根據病人實際情況選擇配方後仍不能很好的控制血糖，就需要胰島素上場了。

對於急性期腦卒中合併糖尿病而言，單用降糖葯往往不能很好的控制血糖，尚需聯合胰島素。降糖目標控制在 7.8~10.0 mmol/L。腸內營養的病人持續營養液泵入，相當於一天中大部分時間都在進食，不能像普通病人那樣通過測量空腹和餐後血糖來監控血糖水平。

胰島素初始治療血糖尚不穩定時，監測血糖 1 次 /1~2 h；血糖穩定時，1 次 /4~6 h；血糖正常時，1~3 次 / 周。

胰島素有臨時皮下注射及持續胰島素泵兩種用法。對於任何類型重症腦卒中的患者，推薦血糖＞10.0 mmol/L 時予靜脈持續泵入胰島素治療。根據血糖的變化，來調整胰島素的用法用量。

懷揣小筆記，我心中大定。然而，前人又有言「紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行」，再與「此君」醫生碰頭時，哼哼，微微一笑：兄弟，放下那個病人，讓我來！

本文系作者 @神內一棵蔥 原創投稿，獨家授權。