【聽課筆記-倪語星】微生物檢驗與精準感控

整理：任文文 審稿：肖春蓮/江雲蘭

　　人物簡介

　　倪語星，男，教授、博士生導師，臨床微生物學專業

　　單位：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

　　職務：檢驗系副主任、臨床微生物科主任、醫院感染控制科主任

　　社會兼職：國家衛生計生委標準委員會院感控制專業委員會委員，國家衛生計生委細菌耐葯監測專家委員會委員及合理用藥專家委員會抗菌藥物專業組成員。中華預防醫學會院感控制分會常委，中國醫院協會院感控制分會常委，中華微免分會臨床微生物學組前任組長，上海微生物學會臨床微生物專委會主任委員，上海抗感染化療學會副主任委員，上海檢驗學會顧問，中華微生物學和免疫學雜誌、中華檢驗醫學雜誌、檢驗醫學雜誌、微生物與感染等雜誌編委。

　　「感控的本質是人與微生物的戰爭！沒有微生物支持的感控是粗獷的，只能做標準預防。」

　　倪語星教授在中華預防醫學會第25次全國醫院感染學術年會暨第12屆上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）聯合會議上如是說。在這場沒有硝煙的戰爭中，我們唯有做到精準檢驗、精準治療、精準預防，才有可能取得勝利。

　　一感控的本質——人與微生物的戰爭

　　1.我們的敵人是誰？

　　通過分析比較2005-2014年中國細菌耐藥性監測數據可知，臨床分離株中排名前十位的細菌變化不大，前六位細菌是屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、艱難梭菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科，不同標本和不同科室中主要細菌的分布均是有差異的。

　　2.目前細菌對我們的威脅程度不一

　　有威脅：耐萬古黴素金黃色葡萄球菌（VRSA），耐紅霉素A群鏈球菌等。

　　緊迫的威脅：艱難梭菌，耐碳青黴烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）等。

　　嚴重的威脅：多重耐葯不動桿菌，產超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）的腸桿菌科，耐萬古黴素腸球菌（VRE）包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。

　　二感院感防控的重點——耐葯菌

　　有關資料表明：美國每年發生200萬例院內感染，其中50-60%由耐葯菌引起。耐葯菌引起院內感染致住院時間和病死率大約是敏感菌的2倍。中國的情況與此類似。

　　那麼問題來了，為什麼近年來耐葯菌在不斷增加呢？由於監測不到位、抗生素的不合理使用（選擇、劑量、給藥方式）、防控措施不到位、微生物檢測不精準等原因導致耐葯菌不斷增加。

　　怎樣減少耐葯菌呢？減少耐葯菌的產生（如合理使用抗生素）和傳播（消毒、隔離、手衛生等防控措施）的基礎是微生物檢驗，在知道病原體的情況下才能正確使用抗生素和採取針對性的感控措施。

　　三院感防控——從傳統走向精準

　　（一）微生物檢驗與精準院感治療

　　怎樣做到精準檢驗？提高送檢率，提高標本質量，在用藥前採樣，多送無菌部位標本，使檢驗結果精準可靠。

　　精準治療是什麼？針對病原菌、耐葯機制，根據葯敏試驗（MIC）和PK/PD，確保治療效果。而現在很多醫生都是經驗治療，沒有下功夫去查找病原菌，這是不提倡的。

　　微生物檢驗是通過及時、準確的病原學診斷證據，提供最佳治療方案，是感染性疾病治療的依據。它體現為通過病原學檢測確定病原菌，通過葯敏檢測確定敏感藥物，確定敏感的藥物劑量及給藥方式等，推動以病原學為基礎的抗感染治療。

　　微生物檢驗主要開展的工作：

　　1.特殊耐葯機制的檢測和報告

　　對檢測的細菌進行報告分析，如檢測到金黃色葡萄球菌，就要判斷是不是MRSA；如果是腸桿菌科，就要判斷是不是CRE，產ESBL的細菌等。結果報告包括病原菌、耐藥性、感控要求及用藥建議。

　　2.結果解釋

　　給臨床醫生一個合理的解釋：細菌是敏感？耐葯？MIC值是多少？它有什麼含義？分析細菌耐葯機制，制定一個合理的解決方案。

　　3.給臨床提供正確的劑量和給藥方式，保證達到真正敏感的效果

　　報告提供MIC值，根據MIC值選擇敏感性高的藥物。MIC是判斷藥物活性最基本的指標，所指的濃度一般為血葯濃度。細菌的MIC值越高，臨床實踐的療效越差，治療的失敗率越高，應根據量選擇MIC值低的藥物。權威機構制定的折點判斷細菌對何種藥物敏感或耐葯。

　　4.提供針對MDR感染的給藥方案

　　增加給葯次數（時間依賴性抗生素），延長輸注時間（時間依賴性抗生素），用足劑量，聯合用藥等。

　　怎樣對藥物選擇做到精準判斷？根據感染部位（不同部位感染的菌種分布比例不同），菌群分布（腹腔感染以腸道來源的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主、腹腔不同部位病原菌比例中非發酵菌感染比例普遍低），藥物的PK/PD特性（藥物可否到達病灶？能否達到有效治療濃度？PK/PD在不同個體間的差異）等進行判斷。下圖為依據抗菌藥物PK/PD進行分類。

　　時間依賴性抗菌藥物：如β-內醯胺類等半衰期短者，延長Time>MIC時間，多次給葯；濃度依賴性抗菌藥物：如氨基糖苷類、氟喹諾酮類，AUC 24h/MIC和Cmax/MIC值達較高水平，一次性給葯，達到較高水平，如首劑加倍等。

　　如何使Time>MIC的百分比最大化？選擇抗菌活性更為優異的抗菌葯，如碳青黴烯類；MIC值低的藥物；增加每次給藥量；增加每日給葯次數；延長給葯時間或持續輸注等。

　　5.根據MIC調整用藥方案

　　若選擇的藥物是碳青黴烯類，用藥方案如下圖:

　　（二）微生物檢驗與精準院感預防

　　精準預防是什麼？精準預防是通過主動篩查和主動干預，落實最佳預防措施！查找病原體、同源性、追蹤傳染源，阻斷醫院感染暴發！是推動以主動篩查、主動干預為基礎的預防。主要措施包括主動篩查、去定植、隔離、手衛生、減少MDR播散，減少和限制抗菌藥物使用。

　　1.多重耐葯菌的主動篩查

　　不管有沒有感染，只要帶有細菌就是監測對象，就要去篩查。

　　2.主動篩查的目的

　　儘早發現MDR感染、定植患者；提供MDR感染、定植流行病學數據；制定合理干預措施，阻止院內傳播。

　　3.主動篩查的方法

　　4.主動篩查的四環節

　　發現：篩查和隔離帶菌者；消滅：去定植；阻止：通過手衛生阻止傳播；減少：減少和限制抗菌藥物。

　　5.主動篩查後的干預

　　干預措施有：手消毒、戴手套、穿隔離衣、密封廢棄物、器械專用等。

　　四微生物檢驗的發展新方向

　　現在微生物檢驗向著快速、組合檢驗、疾病檢測、檢測各種微生物、檢測耐葯基因的方向發展；報告更為及時，並有結果解釋和用藥推薦。改善診斷、改善治療，已成為必然趨勢。

　　感 悟

　　醫院感染的預防和控制趨向精準化已成為必然趨勢。

　　精確檢驗、精準治療、精準預防是感控努力的目標。在人與微生物的戰爭中，微生物檢驗起著非常重要的作用，是非常重要的武器，我們要利用好這把利劍，找到引起醫院感染的確切病原菌證據，追蹤感染源，針對性切斷傳播途徑，實現感控的精準化。

　　圖文編輯：朱迪

　　審稿：高曉東 馬嘉睿

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