2016 年加拿大高血壓診治指南更新

就在 2015 年，加拿大高血壓教育計劃（CHEP）專家委員會頒布了 《2015 年加拿大高血壓診治指南》，而時隔不到一年，加拿大高血壓教育計劃再次更新高血壓防治與評估指南。這次更新後的指南有 5 點值得關註：

1. 血壓測量工具首選全自動血壓計；

2. 檢測血脂參數不再強調空腹采血；

3. 對於不具有高血鉀危險因素的患者，增加飲食中鉀攝入有助於降低血壓；

4. 伴穩定性心絞痛的高血壓患者（無心衰、心梗或冠脈旁路手術病史者），β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑均可作為初始治療選擇；

5. 新指南中最值得關注的是將不久前結束的 SPRINT 研究結論引入該指南，推薦將 ≤ 120 mmHg 作為部分高危患者（如年齡 ≥ 75 歲者）的降壓目標值。

在血壓測量與高血壓診斷方面，CHEP 新指南繼續將診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 作為高血壓的診斷界值，130～139/85～89 mmHg 為正常高值；診室血壓測量工具首選全自動血壓測量計，血壓 ≥ 135/85 mmHg 則視為增高；應用動態血壓監測時，若清醒時段血壓 ≥ 135/85 mmHg、或 24 小時平均血壓 ≥ 130/80 mmHg，可診斷為高血壓。

患者家庭自測血壓 ≥ 135/85 mmHg 可診斷為高血壓；首次就診時若患者表現為高血壓急症或亞急症即可診斷為高血壓；其他患者需要重複測量方能確立診斷；但初次就診時血壓 ≥ 180/110 mmHg 可直接診斷高血壓。

初診高血壓患者常規檢測的項目包括：尿液分析、血液生化檢查（血鉀、血鈉、肌酐等）、空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白、血脂檢測（包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C、非 HDL-C、甘油三酯，不再要求空腹血樣檢測）、標準 12 導聯心電圖。尿白蛋白排泄量也應作為患者的檢測項目之一。

若患者具備以下 ≥ 2 項因素時，需考慮腎血管性高血壓：

• 年齡＞55 歲或＜30 歲的患者突發高血壓或高血壓惡化；

• 腹部血管雜音；應用 ≥ 3 種藥物仍不能控制血壓；

• 應用 ACEI 或 ARB 治療後血肌酐升高 ≥ 30%；

• 並存其他動脈粥樣硬化性血管疾病（特別是吸煙或有血脂異常者）；

• 血壓驟升導致反覆發作的肺水腫。

下列患者需要篩查原發性醛固酮增多症：

• 高血壓伴無明確原因的低血鉀（<3.5 mmol/l）或利尿劑誘發的顯著低血鉀=""><3.0>

• 應用 ≥ 3 種藥物仍不能控制血壓；

• 發現腎上腺瘤。

下列患者需要篩查嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤：

• 不明原因的血壓波動或陣發性增高、或血壓持續重度增高（≥ 180/110 mmHg）且常規降壓藥物治療效果不佳；

• 高血壓伴頭痛、心悸、大汗、驚恐發作、蒼白等提示兒茶酚胺活性增高的癥狀或體征；

• 由 β 受體阻滯劑、單胺氧化酶抑製劑、排尿、腹壓變化、手術或麻醉誘發的高血壓；

• 發現腎上腺腫物；

• 伴有嗜鉻細胞瘤的易患因素或遺傳傾向；生化或影像學檢查提示此類疾病者。

治療策略

在降壓治療方面，新指南繼續強調生活方式干預（增加體力運動、減重、限酒、減少鈉鹽攝入、合理飲食）的重要性，並首次建議對不伴高血鉀危險因素的患者增加飲食鉀鹽攝入以降低血壓。

另外，對於伴有情緒緊張者應進行個體化的干預。不伴大血管病變或其他危險因素者，血壓 ≥ 160/100 mmHg 時應啟動降壓藥物治療；伴有大血管病變或其他危險因素的患者，血壓 ≥ 140/90 mmHg 時即應啟動藥物治療；不伴糖尿病或其他靶器官損害的高齡（≥ 80 歲）患者，啟動藥物治療的血壓界值為 ≥ 160 mmHg。

關於降壓藥物的選擇，新指南建議如下：

1. 初始單葯治療可選用噻嗪類利尿劑、β 受體阻滯劑（年齡＜60 歲）、ACEI、ARB 或長效 CCB；

2. 常規劑量單葯治療後血壓不能達標者，應聯合應用降壓藥物，推薦的聯合用藥組合包括噻嗪類利尿劑或長效 CCB 聯合 ACEI、ARB 或 β 受體阻滯劑。

3. 慎用 β 阻滯劑聯合非二氫吡啶類 CCB，不建議聯合應用 ACEI 與 ARB。

4. 若患者血壓超過目標值 20/10 mmHg 時，可直接啟動聯合治療。兩種藥物不能滿意控制血壓者需加用第三種藥物。

5. 不推薦 α 受體阻滯劑作為一線降壓藥物，不推薦 β 受體阻滯劑作為無合併症的 ≥ 60 歲患者的一線降壓藥物。

對於單純收縮期高血壓患者，起始單葯治療首選噻嗪類利尿劑、長效 CCB 或 ARB。常規劑量單葯治療不能達標者需聯合其他一線藥物；兩種一線藥物聯合治療仍不能達標或不能耐受者，可加用其他藥物（如 α 受體阻滯劑、ACEI、中樞降壓藥、或非二氫吡啶類 CCB）。

α 受體阻滯劑不作為無合併症的單純收縮期高血壓患者的一線用藥，β 受體阻滯劑不作為 ≥ 60 歲的單純收縮期高血壓患者的一線用藥。

新指南繼續強調對高血壓患者進行多種危險因素綜合干預。高血壓若伴有 3 種及以上其他心血管危險因素者需接受他汀治療；血壓得到控制的 ≥ 50 歲的高血壓患者應考慮予以小劑量阿司匹林治療。

對於高危患者（存在臨床型或亞臨床型心血管疾病、或慢性腎病、或弗萊明翰評分 10 年心血管病風險＞15%、或年齡 ≥ 75 歲、或具有其他需要強化降壓指征者），若年齡 ≥ 50 歲且收縮壓 ≥ 130 mmHg，應考慮予以強化降壓治療，目標值為 ≤ 120 mmHg（應用全自動血壓計在診室測量）；一般高血壓患者的降壓目標值為 <140 0="" mmhg，≥="" 80="" 歲者的收縮壓目標值為=""><150>

1. 冠心病

合併冠心病的高血壓患者推薦應用 ACEI 或 ARB 治療；不伴心衰、心梗或冠狀動脈旁路手術史的穩定性心絞痛患者，β 受體阻滯劑或 CCB 均可作為初始治療選擇；不推薦應用短效 CCB。

確診冠心病的患者，在追求收縮壓達標時應避免舒張壓 ≤ 60 mmHg。近期發生心梗的患者，初始治療應包括 β 受體阻滯劑與 ACEI，不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代；不能耐受 β 受體阻滯劑治療或治療無效者，可選用 CCB。

2. 收縮性心衰

伴收縮性心衰的高血壓患者初始治療應包括 ACEI 與 β 受體阻滯劑；不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代；血壓不能控制者可謹慎應用 ACEI 聯合 ARB，但需要密切監測可能出現的不良反應（低血壓、高血鉀或腎功能惡化）。

3. 急性缺血性卒中

發病 72 小時之內的急性缺血性卒中患者，若不適於溶栓治療，不建議常規進行降壓治療。若血壓超過 220/120 mmHg，可靜脈用藥將血壓降低 15% 左右，24 小時內降幅不超過 25%。

擬接受溶栓治療者，需將血壓控制在 185/110 mmHg 以下。急性期過後，應積極為卒中患者進行降壓治療，其血壓目標值為＜140/90 mmHg； ACEI 與噻嗪類利尿劑聯合治療是優選的治療方案。

4. 非糖尿病腎病

伴非糖尿病腎病的高血壓患者的血壓控制目標為 <140 0="" mmhg。高血壓伴蛋白尿腎病時首選="" acei，不耐受者用="" arb="" 替代。需要聯合用藥者可選擇噻嗪類利尿劑，伴有慢性腎病與容量負荷增重者可用袢利尿劑替代。非蛋白尿腎病患者不建議聯合應用="" acei="" 與="">

5. 糖尿病

高血壓伴糖尿病患者的降壓目標值為 <130 0="" mmhg，推薦="" acei="" 或="" arb="" 作為首選藥物。需要聯合用藥者，可在="" acei="" 或="" arb="" 基礎上加用二氫吡啶類="" ccb="">

綜觀 CHEP 新指南，其所做出的上述推薦建議均容易理解。但是在獲取更多證據之前，SPRINT 研究尚屬於孤立證據，將其結論引入本指南未免過於草率，並且為臨床實際操作也增加了複雜性。對此，在我國高血壓指南修訂時需要慎重考慮。

本文由河北省人民醫院副院長郭藝芳教授授權丁香園發布。

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