【典型病例】突發意識不清，什麼原因造成的？

05-28

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【基本資料】

患者男性，69歲，突發意識不清4小時余入院，入院查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑5mm，對光反射消失，雙眼球凝視固定，角膜反射消失，四肢墜落試驗陽性，雙側巴氏征陽性。

【問題】

診斷是什麼？下一步治療方案？

【輕盈社區用戶討論】

征征的窩：左基底結區腦出血並破入腦室，中線右移。
影像6688：腦出血，腦疝形成，立即手術
內外檢修：1.腦出血左側基底節區急性期2.腦出血破入腦室並鑄型3.梗阻性腦積水.4.腦疝形成。立即行血腫清除，並切開小腦幕抬起顳葉，去大骨瓣減壓，咬平中顱窩底，腦室外引流。
我就喜歡：老師，請問腦積水怎麼看出來的
內外檢修：側腦室，三腦室擴張，四腦室沒有擴張，考慮梗阻性的，所有腦室都擴張考慮交通性的，但需要排除腦萎縮所至腦室容積擴大
ying730：左側基底節腦出血破入腦室，量約80ml（估計，未給全層面），中線移位，三腦室受壓，幕上腦積水，中腦多發衛星灶，右側大腦中動脈緻密征。雙瞳孔散大，海馬溝回疝，數小時內將出現枕骨大孔疝呼吸停止，如發病時間短甘露醇應用同時請外科會診，腦幹受累，右側大腦中可疑閉塞，預後極差，發病時間長了可請家屬準備後事。

【答案】

左側基底節區出血，破入腦室

【相關知識點】

腦出血 起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一，佔全部腦卒中的20%～30%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。患者往往由於情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，倖存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等後遺症。瞳孔不等大常發生於顱內壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側。
常見病因是高血壓合併細小動脈硬化，其他包括腦血管畸形、動脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發因素。
1.運動和語言障礙運動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清。

2.嘔吐約一半的患者發生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。
3.意識障礙表現為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現意識障礙。
4.眼部癥狀瞳孔不等大常發生於顱內壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側。
5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發癥狀，常常位於出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發，特別是在小腦和腦幹出血時。
腦出血在CT上面出血量的演算法有三種：
1、[出血層數X層厚（厘米）X出血面積最大層面面積（可用測面積法直接測，也可以用長經X寬經，記得單位是平方厘米）]/2=大約毫升數
2、還有常用的方法計算CT顱內出血量如：硬膜外血腫出血量（ml）＝病灶最大層面長×寬×層間距×病灶層數×0.5(立方厘米）
3、多田式公式：長×寬×高×π/6 應用於囊腫體積，出血體積，腫瘤體積估算！
治療方案

1.一般應卧床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。
2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。
3.水、電解質平衡和營養，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止水電解質紊亂，以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量。
4.調整血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。
5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。
6.降低顱內壓，腦出血後腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天後逐漸消退，可持續2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，並致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。
7.一般來說，病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。
8.康復治療，腦出血後，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜儘早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。
腦溢血後遺症，病症名稱，又稱腦出血後遺症，是指腦溢血後所留的後遺症，具體表現為偏癱，全身癱瘓，四肢功能障礙，口眼歪斜等等癥狀。腦溢血發生的原因主要與腦血管的病變、硬化有關。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。通常所說的腦溢血是指自發性原發性腦溢血。腦溢血的患者往往由於情緒激動、費勁用力時突然發病。腦溢血的早期死亡率很高，約有半數病人於發病數日內死亡，倖存者中多數留有不同程度的後遺症。

腦溢血後遺症的癥狀，腦溢血最常見的後遺症是偏癱，具體表現為一側肢體肌力減退、活動不利或完全不能活動，常伴有同側肢體的感覺障礙如冷熱、疼痛等感覺減退或完全不知。有時還可伴有同側的視野缺損。腦溢血常見的後遺症主要表現在三大方面。
一）精神和智力障礙：較大範圍或多次複發的腦溢血意外，可留有精神和智力障礙：如人格改變、消極悲觀、鬱抑寡歡、精神萎靡、易激動等。
二）失語腦溢血後遺症型失語主要包括三個方面：
1、運動性失語（Broca失語）表現為病人能聽懂別人的話語，但不能表達自己的意思，病變累及優勢半球Broca區，還有相應的皮質下白質等區域；
2、感覺性失語（Wernicke失語）則無語言表達障礙，但聽不懂別人的話，也聽不懂自己所說的話，表現為答非所問，自說自話，病變累及優勢半球Wernicke區；
3、命名性失語則表現為看到一件物品，能說出它的用途，但卻叫不出名稱，病變累及優勢半球顳中回後部或顳枕交界區。
三）其它癥狀腦溢血後遺症的其它癥狀還有：頭疼、眩暈、噁心、失眠、多夢、注意力不集中、耳鳴、眼花、多汗、心悸、步伐不穩、頸項酸痛疲乏、無力、食欲不振、記憶力減退、痴呆、抑鬱等。腦出血後遺症的癥狀腦出血最常見的後遺症是偏癱，具體表現為一側肢體肌力減退、活動不利或完全不能活動，常伴有同側肢體的感覺障礙如冷熱、疼痛等感覺減退或完全不知。有時還可伴有同側的視野缺損。