腦卒中後肩痛的康復治療進展

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肩痛為腦卒中偏癱患者常見的併發症,多伴有肩關節半脫位和/或肩手綜合征。腦卒中發病後早期約有85%的患者有上肢運動障礙。由於肩痛的存在,對患者的情緒及心理有較嚴重的影響,患者常因疼痛而拒絕治療,延遲了上肢功能的恢復。因此,肩痛的治療效果對患者的康復預後影響巨大。

肩痛並不是單一原因造成的，可能涉及到多種病理機制，加上本身的疾病複雜性，使得腦卒中後肩痛的確切病因很難確定。雖然嚴重患者可有靜息時肩部自發性疼痛，但更多是表現為肩關節活動時的疼痛增加和運動受限，尤其是肩關節外旋和外展時最為明顯。

病因及發病機制

解剖學改變

肩關節穩定性肩關節是全身活動範圍最大的關節，然而也是一個相對不穩定的關節。由於肩胛骨的關節面只佔到肱骨頭面積的 1 /4 ～ 1 /3，關節盂的關節窩較淺，關節囊薄而鬆弛使肩關節較易產生各個方向的不穩定性。

肩肱節律手臂運動功能的完整還取決於脊椎和胸廓的支持和配合，通過胸鎖關節、肩鎖關節和韌帶肌肉，使肩胛骨、鎖骨在上肢和軀幹之間形成穩定的肩胛帶結構。在上肢運動中，尤其是肩關節外展時常伴有肩胛骨旋轉的節律性變化，既是肩肱節律，也是正常無痛性手臂活動的必需條件。

軟組織損傷

肩袖撕裂偏癱患者失去了正常的肩肱節律後，肩關節活動尤其是外展時沒有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉配合，往往導致肩袖損傷。尤其是當患肢受到不正確處置或外力牽拉時，肩袖更易受損，甚至發生撕裂而導致肩痛。

粘連性關節囊炎亦稱凍結肩，中風患者由於患側肩部的制動、慢性損傷、廢用性萎縮、攣縮等原因，常引起肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性炎症，導致關節囊內外粘連，阻礙肩部的活動。

肩關節半脫位在偏癱 BronnstromⅠ～ Ⅱ期，由於患者的肌肉鬆弛、肌力降低，缺少肌肉支撐的肩部重力的作用，或者由於早期護理的姿勢、功能訓練和搬動不恰當，破壞了前述正常的肩肱節律，導致肩周軟組織的牽拉，從而引起中風後的肩痛。

肌張力異常

肌痙攣中樞神經系統病變導致的運動控制受損反映出來即是肌力的變化，包括肩部肌肉的痙攣和軟癱狀態。

肌鬆弛肌鬆弛導致的肩痛屬於「軟癱」性疼痛。

神經系統病變

周圍神經卡壓受損周圍神經的特定部位受到擠壓而引起相應神經傳導障礙，往往是在局部炎症水腫的基礎上，神經在其走行上受壓或反覆摩擦，引起神經的供血障礙，甚至發生脫髓鞘改變。

肩手綜合征又稱反射性交感神經營養不良綜合征 ( re-flex sympathetic dystrophy syndrome，ＲSDS) 或複雜性區域疼痛綜合征 I 型( type I Complex regional pain syndrome)，常在腦卒中後3個月內發生。

中樞神經系統的作用中樞神經系統除了在前述的肩手綜合征中發揮作用外，還可能導致肢體的感覺障礙、卒中後中樞痛和中樞性痛覺過敏等，從而在偏癱後肩痛中發揮了一定的作用。

治療方法

運動療法治療腦卒中後肩痛

臨床上運用持續性被動活動、關節鬆動、神經肌肉易化等運動療法技術治療腦卒中後肩痛，保持肩關節無痛範圍的活動度，防止粘連性滑囊炎的產生，鬆動肩胛骨，糾正關節盂和肱骨頭的位置，恢復肩關節的正常鎖定機制，同時還可促進本體感覺的輸入。

運動療法作為臨床常規康復治療手段，對肩痛的治療得到廣泛的認可，相關臨床報道也較多。

２

物理因子療法治療腦卒中後肩痛

物理因子治療方法對腦卒中後肩痛臨床療效明確，能降低感覺神經傳導性和興奮性，改善組織缺血，鬆弛痙攣肌肉組織，改善血液循環，在組織內引起的溫熱效應，從而消除致痛的化學介質，減輕組織張力等都有利於疼痛的緩解。

目前越來越多的物理因子正在被開發並應用與臨床，發揮著其獨特的治療優勢。

３

針刺法治療腦卒中後肩痛

針刺治療疼痛在我國已有一千多年的歷史，通過針刺不僅可以改善局部組織的粘連，而且可以促進肩部的血液循環，以保持和促進經脈氣血運行通暢，筋脈濡養正常，從而達到治療腦卒中後肩痛的目的。

由上述可見，針刺療法是腦卒中後肩痛的治療手段中不可或缺的一部分。

藥物療法治療腦卒中後肩痛

藥物治療腦卒中後肩痛也是調製初級感覺神經元電壓門控性鈉通道，影響髓鞘和軸突膜結構，影響痛覺信息中樞傳入，產生鎮痛作用，而肉毒毒素是通過神經阻滯降低局部痙攣而緩解疼痛。

對於很多臨床上難治性的肩痛，多數研究者希望通過藥物治療達到預期的療效，使其成為肩痛臨床治療的有效方法之一。

５

綜合康復療法治療腦卒中後肩痛

綜合康復療法在腦卒中後肩痛中的運用比較多，為運動療法、物理因子療法、傳統療法及藥物治療方法中的兩種或多種手段相互配合治療，療效優於單一療法。

對腦卒中後肩痛運用綜合的康復治療手段在臨床上得到越來越廣泛的認可，在我國採用中西醫結合的模式是近年來研究的主要方向，其臨床療效和標準化治療方案還需大樣本的臨床觀察來研究分析。

討論

肩痛是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織，因長期制定，牽拉、擠壓，形成關節內外粘連，影響肩關節活動度，降低日常生活能力。

在常規治療同時，採取物理治療，利用電流刺激肩關節周圍的肌肉，提高肌肉收縮能力，防止肌肉收縮下沉，促進局部血液循環，加快代謝的排泄。

利用溫熱使肌肉鬆弛，有利於進行肩關節主動和被動運動及無痛時肩關節全範圍活動，使偏癱患者日常生活能力進一步恢復，提高生活質量，早日生活獨立，回歸社會。

偏癱患者的肩痛不能被看作是腦卒中後的一個癥狀，而是綜合因素的結果，發病時並不存在，而是發病後由於某些因素導致的。早期預防肩痛尤為重要，一旦肩痛出現，將對患肢的預後有著嚴重影響。

參考文獻

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陳靜榮，孫穎，腦卒中偏癱患者肩痛的康復治療，中國臨床康復 2003-10-5

本期編輯：Belle

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