中國75歲以上老年抗栓治療專家共識公布，適合我國高齡患者的評價體系和抗栓建議

05-28

近期，海峽兩岸醫藥衛生交流協會老年醫學專業委員會發表了《75歲以上老年抗栓治療專家共識》（以下簡稱共識）。

共識指出，75 歲以上老年人是心血管病的高發人群，約1/3 罹患心肌梗死和2/3 因心肌梗死死亡的患者超過75 歲。

該共識通過總結臨床研究結果並引入新的出血風險評分系統，提出適合我國75 歲以上高齡患者的評價體系和抗栓建議。針對75 歲以上人群，該共識的主要建議如下：

1、阿司匹林

不推薦阿司匹林作為冠心病一級預防用藥；

有明顯動脈粥樣硬化性血栓性疾病的患者，除存在過敏、活動性出血、既往顱內出血外，推薦使用小劑量阿司匹林（75~100 mg，每日1 次）。

2、噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷、普拉格雷）

穩定冠心病患者：置入藥物洗脫支架後聯用阿司匹林和氯吡格雷6 個月，置入裸金屬支架後聯用1個月；

急性冠脈綜合征患者：冠脈介入治療（PCI）後雙聯抗血小板治療至少12 個月，如出血風險較高推薦用氯吡格雷；

接受溶栓治療者：不推薦負荷氯吡格雷；

高血栓風險或反覆發作血栓事件的高齡患者：可考慮行基因多態性檢測。

3、替格瑞洛

急性冠脈綜合征患者：如無禁忌證（如活動性出血、既往顱內出血），可使用替格瑞洛；

心動過緩事件風險較高者：如患有病態竇房結綜合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滯或心動過緩相關暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病，使用替格瑞洛時需謹慎。

4、其他口服抗血小板藥物

西洛他唑：多用作阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物，推薦應用劑量為50~100 mg，每日2 次；下肢動脈病引發間歇性跛行的患者，推薦使用西洛他唑50 ~100 mg，每日2 次。

5、華法林

房顫患者不建議用阿司匹林替代華法林；華法林抗凝的INR目標值定為1.6~2.5。

6、達比加群酯

達比加群酯預防非瓣膜性房顫所致血栓栓塞，具有與華法林同等的臨床證據水平，用於高齡患者安全有效，但應針對栓塞和出血事件進行評估，明確風險獲益比；

推薦達比加群酯使用劑量110 mg，每日2 次；肌酐清除率（CrCl）小於30 ml/min，禁用達比加群酯；

需要聯用抗血小板及抗凝藥物時，必須嚴格評估出血風險。

7、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班

利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班可用於房顫、深靜脈血栓患者的抗凝治療，應用前需進行血栓事件和出血事件量化評分，評估風險獲益比；

非瓣膜性房顫患者如CrCl>15 ml/min：推薦應用直接Xa因子抑製劑，利伐沙班 15 mg 每日1 次，阿哌沙班 2.5 mg 每日2 次，依度沙班30 mg 每日1 次；

8、肝素、低分子量肝素

75歲以上或嚴重腎功能不全患者，普通肝素仍可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇；

依諾肝素75 歲以上患者不需採用負荷劑量，維持治療劑量由1 mg/kg 減為0.75 mg/kg，接受溶栓治療者必須遵守該原則；如果僅是在PCI術中接受靜脈注射，則不需要調整劑量。

9、磺達肝癸鈉

深靜脈血栓患者：磺達肝癸鈉1.5 mg 每日1 次用於CrCl 20 ~50 ml/min 的患者。

NSTE-ACS患者和未接受急診PCI的STEMI患者：推薦使用磺達肝癸鈉。

接受非急診PCI的患者：如已用磺達肝癸鈉，推薦聯用普通肝素或比伐蘆定。

嚴重的腎功能不全（CrCl <20 ml/min）禁用；CrCl 20 ~50 ml/min 的患者中，磺達肝癸鈉調整劑量為1.5 mg 每日1 次。

10、比伐蘆定

NSTE-ACS患者：PCI術中推薦使用比伐蘆定抗凝治療，CrCl>30 ml/min 者，給予0.75 mg/kg 負荷劑量，之後以1.75 mg/（kg·h）的維持劑量滴注，術後繼續給予1.75 mg/（kg·h）維持滴注3~4 h；CrCl<30 ml/min 者，首先給予0.75 mg/kg 的負荷劑量，而後以1 mg/（kg·h）的維持劑量滴注。

合併肝素誘導的血小板減少症（HIT）的患者：推薦應用比伐蘆定替代普通肝素作為術中抗凝治療藥物。

11、手術相關的抗凝治療

接受手術的高齡患者：應盡量避免聯合應用抗血小板和抗凝治療；如此類患者必須接受手術，應當盡量推遲手術，直至抗栓療程終止或可減量時，並於術前充分評估出血風險。

服用華法林的患者可根據INR值來評估抗凝效果以及是否可行手術治療。對於凝血酶直接拮抗劑或Xa 因子抑製劑，則需根據腎功能與手術出血風險決定術前停葯時機。

12、藥物相互作用

共識指出，年齡在65 歲以上的患者，往往因合併疾病，存在藥物間的相互作用。新型口服抗凝藥物與抗真菌藥物、免疫抑製劑、決奈達隆等的相互作用已較為明確。