炎性腸病相關特殊醫學用途配方食品的臨床使用

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一、疾病概述 

炎性腸病（inflammatoryboweldisease,IBD），是一種特殊的慢性腸道炎症性疾病，主要 包括克羅恩病(crohn』sdisease,CD)和潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis,UC)。臨床上，炎性腸病 患者會表現為反覆的腹痛、腹瀉、黏液血便，甚至出現各種全身併發症如視物模糊、關節疼 痛、皮疹等。本病經治療可好轉，也可自行緩解。

但多數患者反覆發作，遷延不愈，其中相 當部分患者因出現併發症而需要手術治療。 近年來，包括中國在內的亞洲國家炎性腸病的發病呈現上升趨勢，我國的炎性腸病中以 中青年多見。近10年間該病患者約有35萬人。值得關注的是，患病人數與前10年相比， 增長超過24倍，其中克羅恩病患者數量增長超過15倍。 

克羅恩病是一種腸道非特異性慢性肉芽腫性炎症，可影響胃腸道的任何部分，多見於末 端迴腸，其次是各段小腸和結腸，其特點為腸道節段性炎症分布，易形成瘺管，胃腸道癥狀 包括腹痛、嘔吐、腹瀉及腹部包塊等。腹痛為常見癥狀，多發生在右下腹和臍周。嘔吐可由 腸痙攣引起的反射性嘔吐，也可繼發於腸梗阻。腹瀉為間歇性或持續性，也可見膿血便。腹 部包塊多為回盲部所在的右下腹。

全身表現有發熱、多關節炎、口腔潰瘍、厭食、體重減輕、 營養障礙、發育遲緩等。 潰瘍性結腸炎屬於非特異性炎性腸病，病變部位多數在直腸與乙狀結腸，少數病例累及 全結腸，偶見涉及迴腸末端。病變主要侵犯黏膜及黏膜下層，呈連續性瀰漫性分布，出血、 水腫、糜爛、潰瘍間黏膜增生，可形成增生性息肉，慢性病程。發病可緩漸或突然，多數病 人反覆發作，活動期與緩解期交替出現。腸道癥狀主要是腹痛、腹瀉伴黏液膿血便。

全身表 現有發熱、乏力、消瘦、關節痛、虹膜炎，可並發其它疾病或癥狀，如：大量便血、腸狹窄、 腸穿孔、中毒性腸擴張、原發性硬化性膽管炎以及結腸癌。 

二、炎性腸病的發生因素 

病因至今未明，可能為多因素，如環境因素、免疫調控、遺傳因素、感染因素等參與， 多數呈反覆發作的慢性病程。 克羅恩病多發於15～30歲的青壯年。一般認為本病與遺傳或感染、免疫因素、地區因 素及環境因素有關。本病的發病機制迄今不明。近年發現本病伴有免疫異常現象。

在患者的 血液中可測到抗結腸抗體。在病變部位用免疫熒光和酶標方法證明有這種免疫複合物存在 （抗原存在於患者腸上皮細胞），並有補體C3的沉積，表明可能因發生似Arthus反應而損 傷腸組織，造成本病。關於腸壁水腫、潰瘍的形成多認為是腸淋巴迴流障礙進而導致血液循 環障礙所致。 潰瘍性結腸炎是一種原因不明，主要發作在結腸粘膜層的慢性炎症性病變，以潰瘍糜爛 為主，多累及直腸和結腸，並可向近端發展，以至累及整個結腸。此病的發生可能與自身免 疫機制異常，涉及體液與細胞免疫反應，並和遺傳因素有關。

感染因素、精神神經因素等在 本病發病中的地位尚難肯定。據報導，在大約半數的患者血清中可查到抗自身結腸細胞抗體。 這種自身抗體可與結腸組織浸液或由大腸桿菌E.coli-14提出的多糖類抗原起交叉反應。這 種交叉反應結果可引起腸粘膜的免疫性損傷。關於炎症性腸病病因和發病機制的研究一直構成了對人類的困擾，多因素綜合分析已經 成為目前研究的傾向。

Round等2009年提出:宿主基因、生活方式、微生物的早期定植(於 腸道)和醫療干預等因素綜合作用，引起腸道微生態失調，若機體對其發生異常免疫應答， 則可能導致IBD。顯而易見，在多因素中，腸道感染、遺傳易感性和免疫反應三者之間的關 系是今後更受關注的熱點。與腸道內感染有密切關係的腸道菌群如何在IBD中發揮作用？ 目前認為是遺傳易感的機體對腸道菌群的變化發生了異常免疫應答的結果。 

三、炎性腸病與營養代謝 

由於胃腸道是人體進行消化、吸收與維持機體良好營養狀態的中樞性器官。因此，胃腸 道病變，尤其是呈慢性病變的炎性腸病患者，累及部位廣泛，極易發生營養不良。研究顯示， 在病情加重而住院治療的炎性腸病患者中，蛋白質—能量營養不良發生率高達85%，約2/3 的炎性腸患者可能發生負氮平衡。

由於腹瀉等原因，炎性腸病患者血清中鉀、鈣、鎂、磷等 含量降低，一些脂溶性維生素，如維生素A、維生素E、維生素D水平也較正常人明顯減 低。體重丟失和低蛋白血症是炎性腸病營養不良的主要表現，克羅恩病成年病人中的65%～ 75%存在體重丟失，兒童病人則高達80%。兒童體重丟失導致生長遲緩，骨髓成熟遲緩，以 及第二性徵的發育延遲等，有報道顯示，青少年克羅恩病患者生長遲緩率高達40%，瘦體重 和體脂丟失高達60%。貧血在炎性腸病病人中也很常見，同時炎性腸病病人也伴隨一些脂溶 性維生素的丟失，而腹瀉會引起水和電解丟失，也會導致微量營養素的相對缺乏。 

克羅恩病有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎症等一系列病理特 征。在病變早期，受累腸段有粘膜充血、水腫，漿膜有纖維素性滲出物，相應的腸系膜充血、 水腫，腸系膜淋巴結腫大，隨著病變的發展，表現為全壁性腸炎。

腸粘膜面有多數匐行溝槽 樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，並融合成竇道。由於粘膜下層水腫與炎性細胞浸潤，使 X線檢查腸段病變呈節段性分布，粘膜呈卵石樣改變，腸腔狹窄出現繩征。此病由於腸受損 面積較廣泛，影響營養素的吸收，因而有不同程度的營養不良，表現為貧血、低蛋白血症、 維生素缺乏、電解質紊亂等。由於缺鈣，可出現骨質疏鬆、生長發育延遲。 

潰瘍性結腸炎病變早期有粘膜瀰漫性炎症，可見水腫、充血與灶性出血，粘膜面呈瀰漫 性細顆粒狀，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸及中性粒 細胞浸潤。以後因腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細胞，即形成小的隱窩膿腫。當隱窩膿腫融 合、潰破，粘膜隨即出現廣泛的淺小不規則潰瘍。這些潰瘍可沿結腸縱軸發展，逐漸融合成 不規則的大片潰瘍。潰瘍性結腸炎多起病緩慢，由於消瘦、貧血、水與電解質平衡失調及丟 失大量的蛋白質等，可發生低蛋白血症和營養障礙。常發生小細胞低色素性貧血，可能與失 血、缺鐵與溶血有關。 

四、炎性腸病患者營養不良發生機制 

1.營養素攝入減少一方面，患者由於疼痛或腹瀉等癥狀繼發引起厭食，導致營養素攝 入減少；另一方面，患者自己或醫囑過分強調限制性膳食，雖然有利於暫時控制癥狀，但長 期限制必然引起飲食失衡，導致營養素缺乏。 

2.營養素吸收減少炎性腸病患者，尤其是克羅恩病患者，常並發小腸吸收不良症。原 因包括：廣泛小腸黏膜病變或因病變而行小腸切除術後，導致小腸黏膜消化與吸收營養素的 表面積減少。克羅恩病患者伴有腸管縮窄與瘺管時，可引起腸內容物滯留，引起小腸細菌過 度生長的風險增加。細菌過度生長，導致遠端小腸膽鹽缺乏，膽鹽重吸收障礙，同時細菌與 腸黏膜競爭利用維生素等。都將影響營養物質的消化吸收。

3.病變的腸道過多分泌與丟失營養素活動性炎症時可以導致蛋白質丟失性腸病，腸道 出血、腹瀉或腸瘺也會導致營養素丟失。 4.營養素需要量增加炎性腸病患者伴有膿腫等感染併發症時，能量或其他營養素的需 要量增加。 

五、炎性腸病營養支持的基本原則和要求 

炎性腸病患者腸道不能正常吸收進食的碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素及多種微量 元素，加上腸道炎症或服用的藥物可能造成食慾不佳，因此IBD常伴隨著不同程度的營養 不良，甚至影響小孩正常的生長發育。營養支持對IBD癥狀緩解及促進癒合有重要的作用， 因此保持自身良好的營養狀態是治療IBD的一個重要部分。 

1.克羅恩病急性期，如消化道癥狀明顯，使用藥物治療的同時，可以使腸道休息並采 用腸外營養，以糾正負氮平衡，1～2周後癥狀減輕，可輔以少量流質飲食。腸道炎症減輕 後，可給予少渣流質飲食。恢復期消化道癥狀消失後，可採用少渣軟飯。

4周後逐漸改為普 食。當患者無法接受全膳食時，通過口或管飼要素膳食是必要的。 ①高能量高蛋白質膳食：每日供給能量30～35kcal／kg.d；蛋白質1.5g／（kg·d）左右， 因患者系慢性病過程，故易出現負氮平衡，應供給高能量高蛋白膳食，蛋白質中５０％應為 動物蛋白。 ②補充維生素及微量元素：因疾病影響脂溶性維生素以及維生素Ｂ12的吸收，故應注 意充分補充Ｂ族維生素和維生素Ａ、Ｄ、Ｋ、Ｃ等，除給予菜湯、果汁、棗泥、去油肉湯等 外，還應補充礦物質以及微量元素，糾正水和電解質失調。補充鉀、鈉、鈣、鎂、鐵等，還 應補充鋅。

由於脂肪吸收障礙，脂肪在腸內與鈣形成鈣皂，故還要補充鈣。 ③主食以精製米面為主，對合併不全性腸梗阻的患者禁用粗糧。副食以瘦肉、雞、魚、 動物肝，以及蛋類為蛋白質的主要來源，補充適當豆製品。限用牛奶，慎用海鮮類食品，以 免因蛋白質過敏加重胃腸道癥狀。 ④少渣低脂膳食：每天膳食中應限制脂肪在４０ｇ以下，可採用短、中鏈脂肪酸。少用 莖、葉類蔬菜，可用根塊類蔬菜，如山藥、土豆、胡蘿蔔等。 ⑤少量多餐，每日進餐4～5次，盡量壓縮食物體積，提高單位數量中的營養價值。 ⑥烹調以煮、燴、蒸等為主，不用油炸與油煎等方法。不用濃味調料。 

2．潰瘍性結腸炎急性發作期給予清流質膳食，以免刺激腸黏膜。病情好轉後，應采 用流質飲食，逐步過渡到營養充足、無刺激性的少渣半流質膳食，恢復期可進食少渣軟飯。 重症則應採取胃腸外營養支持。 ①高能量高蛋白膳食：給予足夠的能量，以補充經腸丟失的能量和蛋白質，滿足機體的 需要。每日供給能量30kcal／kg.d左右，蛋白質按1.5～2.0g／（kg·d），選用含蛋白質豐富 的食品，如瘦肉、家禽、魚類、蛋類以及適量奶類。

嚴重腹瀉者宜提供煮過的牛奶、蒸發奶 等。 ②糾正水、電解質平衡紊亂，補充豐富的維生素和礦物質：特別應補充足量的Ｂ族維生 素，以及鐵和鈣等礦物質和微量元素。 ③補充水分：每天應供給1200～1600ｍｌ，若腹瀉失水過多者，可飲糖鹽水或輔以輸 液治療。 ④飲食應製成柔軟易消化的食物，忌粗糙、堅硬、產氣、油膩、不易消化及刺激性的食 物。禁忌食生蔬菜、生水果和帶刺激性的蔥、姜、蒜、辣椒等調味品。 ⑤少食多餐，一日進餐4～5次。

六、炎性腸病使用FSMP的證據及意義 

歐洲腸外腸內營養學會胃腸道疾病臨床營養指南中指出，克羅恩病或者潰瘍性結腸炎患 者出現營養不良時，應該在正常飲食之外選擇腸內營養（口服營養補充或者管飼，即選擇 FSMP），來改善患者的營養狀況。對於炎性腸病患者，進行腸內營養支持的意義包括：治療 或預防營養不良；急性克羅恩病的術前營養支持，腸內營養是糖皮質激素治療無效的成年克 羅恩病患者誘導緩解的治療手段，也是兒童克羅恩病患者急性發作時的首選治療方案；疾病 緩解期的營養維持；特殊情況下的對症治療。只有部分如腸梗阻等不能耐受腸內營養的患者 才使用腸外營養。 腸內營養支持是指用規律的食物糾正或者避免營養不良。

腸內營養的最大特點是能保持 胃腸道功能的正常延續性，可防止腸外營養時可能發生的腸道黏膜萎縮，有利於保持與改善 腸粘膜的屏障與免疫功能，保持腸道菌群的正常分布與平衡，維持各種腸道與體內重要激素 的平衡，從而促進腸道病變與功能以及全身營養狀態的恢復。 腸內營養在兒童病人中的使用，不僅可以改善營養狀況促進生長發育，也是活動性腸道 炎症的主要治療手段。大量研究結果顯示，單純進行營養諮詢不能改善炎性腸病患者的營養 狀況。成人和兒童炎性腸病患者進行腸內營養支持，包括口服營養補充和管飼，能夠改善營 養狀況。較之類固醇激素治療患者，接受腸內營養的患者其生長和瘦體重顯著增加。

而對於 兒童克羅恩病患者，腸內營養能增加瘦體重和其他體液成分。 腸內營養對活動期克羅恩病患者的作用機制尚未明確，目前有以下幾種說法：使用液體 製劑可以使腸道得到部分休息，腸道休息可減少腸腔內細菌和抗原暴露，減輕炎症反應；合 成代謝增加，可改變免疫反應，進而減輕炎症程度；營養素的作用也不容忽視。 

七、針對炎性腸病的FSMP的有效成分 

1.低纖維發生腸段狹窄或出現腸梗阻癥狀的患者可選擇低纖維膳食，甚至一些醫生主 張所有的炎性腸病患者都應該使用低纖維膳食。但也有研究證明高纖維膳食對克羅恩病患者 並無不良癥狀出現。不溶性膳食纖維具有縮短胃腸道傳遞時間增加排便頻率的作用，而一些 可溶性膳食纖維，如果膠、瓜爾膠等，可延長腸傳遞時間，且由於吸水能力較強，可有利於 改善溏便等癥狀。 

2.低乳糖或無乳糖一些研究資料表明，炎性腸病患者乳糖不耐受的發生率與相配的同 一種族的對於這些族的對照組之間並無明顯差別。但也有研究資料顯示，炎性腸病患者常常 繼髮乳糖不耐受，對於這些患者應該避免攝取牛奶及有關的奶製品食物，如果使用口服營養 補充品則應該選擇降低或者去除去乳糖成分的產品。 

3.低脂肪炎性腸病患者，尤其是克羅恩病患者，以及迴腸病變或者切除的患者，往往 發生脂肪瀉。此時吸收不良的脂肪酸，以及腸道細菌產生的羥基脂肪酸衍生物，可刺激結腸 分泌而加重腹瀉癥狀。因此，這類患者應選擇低脂肪飲食。由於中鏈甘油三酯（medium-chain triglycerides,MCT）更易吸收和消化供給，因此建議選擇使用中鏈甘油三酯替代部分脂肪構 成。 

4.肽類或單體氨基酸一些隨機對照研究將炎性腸病患者使用氨基酸配方/或者肽類配 方與整蛋白配方的有效性進行對比，結果並未顯示兩類配方之間有統計學意義上的差異。但 是對於一些對整蛋白配方不耐受的患者，應該使用肽類配方/氨基酸配方，改善患者的耐受 性，緩解癥狀。 

5.益生元/益生菌近年來對IBD發病機制與腸屏障的相關性又有新的發現，認為腸道 微環境紊亂致使IBD的發生、發展和加重。因此，腸內營養不僅有營養支持治療的作用，而且還會對IBD的發病因素有干預作用。有報道指出，體內與IBD表型有關的宏基因組代謝 網路已經構建，經分析發現，該特異網路中與宿主代謝有關的宏基因有局部的易位。

人們期待，如果隨機的宏基因測序結果能準確地靶向某種腸道細菌，則對於闡明正常人腸道菌群 和IBD患者腸道菌群的差異、從而為IBD的病因分析和治療提供重要的理論依據。有學 者提出腸道微生態系統可以作為藥物治療的靶點，即:選擇一些改善腸道菌群失調的微生態 製劑，包括益生菌、益生元、合生元以及具有改善腸道功能的營養底物的營養支持，能有效 地緩解癥狀、延緩其病情進展。 

八、特殊醫學用途配方食品的實施 

1.營養篩查與評估項目包括：體成分測定、膳食攝入量調查、SGA評分及血紅蛋白和 白蛋白指標的測定。 

2.設置營養支持目標預防和治療營養不足；糾正IBD相關的代謝紊亂；預防電解質紊 亂；保護腸粘膜的完整性和功能；誘導活動期疾病緩解。 

3.選擇特殊醫學用途配方食品的合理配方根據患者膳食攝入量調查情況，計算需補充 的FSMP總量，並選擇短肽低纖維低脂肪無乳糖配方；隨著患者疾病恢復及膳食量的增加逐 漸減量，並輔以普通標準配方過渡，若患者可耐受標準配方，停用短肽配方，直至疾病恢復， 停用FSMP。 

4.依從性和有效性的監測根據患者營養目標量監測營養狀況：首次使用時，1～2天即 需評估患者對FSMP的耐受性，根據患者臨床狀況及時調整用量、配方及濃度等；若患者耐 受好，1～2周後評估營養改善情況；之後3個月，每月做1次營養評估，評估間隔不得超 過3個月，若治療3個月，營養狀況再無明顯改善，則減量至停用或諮詢營養師。 

總之，IBD患者營養不良發生率很高，因此對其進行營養干預非常必要。指南建議對於 IBD患者，一旦飲食指導不能達到推薦的飲食攝入量最低標準，就應給予腸內營養補充劑， 即FSMP。目前已完成的研究結果顯示，對營養不良的IBD患者使用短肽低脂營養補充劑是 安全、有效和可行的，但是我們還需要更多的數據來證實IBD專用營養補充劑能否改善患 者遠期預後。