術前腸道準備，到了壽終正寢的時候嗎？

腸道準備，幾乎是術前準備的標配。連普通老百姓都清楚，術前需要餓餓肚子，洗洗腸子。這已成為術前必須的一個儀式，但這個儀式似乎到了壽終正寢的時候。大樣本的臨床研究和新近的ERAS（加速康復外科）指南都指出，腸道準備並不能達到醫生們所期望的目的，它似乎只是一個儀式而已。

作者：龔瑤

來源：醫學界婦產科頻道

腸道準備包括哪些？有何目的？

腸道準備的範疇很廣，主要分三大類：術前飲食準備，機械性腸道準備和藥物腸道準備。術前飲食準備比如術前三天進食清淡少渣或無渣飲食，術前一天流質飲食。機械性腸道準備包括術前喝導瀉劑，如硫酸鎂、磷酸鈉溶液、聚乙二醇溶液（和爽），術前灌腸等。藥物腸道準備指術前口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大黴素等。

腸道準備的目的是什麼？術中減少腸脹氣，利於暴露；減少腸道干擾，方便手術；減少腸道損傷風險；避免損傷後引起嚴重併發症等等。

腸道準備能準備好腸道嗎？

問題是，我們讓患者術前長時間非正常飲食、喝2000ml和爽液、讓護士們反覆灌腸，這些繁雜辛勞能達到我們所希望的目的嗎？

臨床研究的結論告訴我們，這些折騰似乎都是徒勞！

2015年年底《美國婦產科雜誌》的一篇文章^[1]，採用決策分析方法，對婦科腹腔鏡手術的患者進行研究，比較做或者不做腸道準備給患者帶來的利弊得失，其中包括：術前的噁心、嘔吐，肛門舒適度，低血壓，心律失常；術中術後的手術部位感染，盆腹腔感染，腸梗阻以及腸道損傷。最後得出結論，婦科腹腔鏡術前不進行腸道準備對患者的總體收益更大。

這是婦科的數據，畢竟婦科很少直接對腸子進行手術，發生腸道損傷的風險也小。那胃腸外科呢？如果需要切腸、做腸吻合也不需要腸道準備嗎？一個來自法國的多中心、大樣本的臨床研究^[2]回答了這個問題。研究納入178名需要做腸切除的直腸癌患者，一半進行腸道準備，一半不做腸道準備。不出我們所料，不做腸道準備的患者發生感染相關的併發症更高。但讓人意外的是，發生吻合口瘺和嚴重併發症的患者在兩組患者中無差異！

那其他外科科室呢？2015年的一篇系統綜述3總結了43篇來自多個外科科室的高質量的研究數據。其中5篇婦科的臨床研究認為腸道準備並不能增加腹腔鏡手術的術野暴露，不能節約手術時間，只會增加患者的不適。想想那塞入肛門的長長的管子都讓人難受！來自胃腸外科的研究數據表明腸道準備並不能減少術後感染或吻合口瘺的發生。泌尿外科的研究數據也與前類似，術前的腸道準備並無益處。

鐵證如山，於是：

2014年歐洲ERAS協會《胃切除術加速康復外科指南》：目前暫無相關研究證明胃腸道手術前機械性腸道準備能使患者獲益，所以不應常規使用；

2015 ERAS《婦產科/腫瘤科手術術前和術中護理指南》：普通婦科或婦科腫瘤手術術前無需腸道準備，即使術前計划進行腸道切除；

2016 ERAS《肝臟手術圍術期護理指南》：肝臟手術前無需腸道準備。

怎麼都整些老外的指南，不適合中國人的腸道！

那我們來看看中國專家們的共識：

2015年《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識》：腸道準備對結腸手術病人無益處，還有可能增加術後發生腸吻合口瘺的危險。因此，不提倡對擬行結直腸手術的病人常規腸道準備。

你敢採用這一建議嗎？

如果不進行腸道準備，患者的舒適度肯定明顯增高，術後恢復會更快，我們的護士們更是滿心歡喜！既然不做腸道準備有利而無害，那我們就趕緊放棄這一做法好啦！

說放就敢放嗎？我們還是擔心啊，萬一術中腸子損傷了怎麼辦！？

美國人也擔心，也不敢輕易放棄，讓手術醫生改變自己多年的習慣何其困難！所以，在之前那篇決策分析文章中，研究者們建議通過繼續培訓學習逐步改變醫生們的觀念。同時，文章還指出，如果醫生們確實不敢放棄腸道準備，那就採用喝檸檬酸鎂溶液進行腸道準備。因為研究結果顯示，在喝檸檬酸鎂、聚乙二醇、磷酸鈉或者灌腸等腸道準備的方法中，只有喝檸檬酸鎂與不進行腸道準備的效果相當。

美國太遙遠，再來看看我們身邊的例子。

筆者所在醫院的產科已經放棄腸道準備多年，似乎沒什麼問題；

婦科的急診手術術前不喝和爽、不用灌腸，這些手術也很順利地完成了。

腸道準備怎麼開始的？

既然腸道準備都用了這麼多年，怎麼會沒有作用呢？我們可以想像一下第一個開始腸道準備手術的情景。以下內容純屬虛構！

時間是1898年的秋天，人物是一位準備給患者做腸道切除的醫生。他在當地醫學界極負盛名，因為他剛成功完成了一個背部巨大腫瘤的切除手術。手術計劃在一個周一的上午實施。手術安排傳播出去之後，當地的所有醫生、學徒都很感興趣，外科醫生的階梯手術展示間肯定又是座無虛席。醫生很有信心，也對手術可能的突發情況進行了細緻的安排。「一定不能讓病人的大便濺到我臉上，那太丟臉了！」於是，他讓患者術前^[3]天不吃固體食物，並給他開了一些導瀉劑。手術很成功，患者的腸道乾乾淨淨，術後恢復也算順利。之後在濟濟一堂的大廳里，外科醫生介紹了自己的手術經驗，著重強調了嚴格的腸道準備。於是，腸道準備的經驗傳播開去，成為之後陸續開展的手術必不可少的部分，即使在不切腸子的手術中。

某一天，某個人問起：「有必要準備嗎？」「還是準備吧，別人都成功了的。」更多的聲音在回答。

「不讓大便濺到我的臉上」

醫學的經驗延續至今，腸道準備的方法和藥物不斷更新，同時我們賦予了腸道準備更多的目的，不僅僅是「不讓大便濺到我的臉上。」現實的殘酷在於，我們的期望也許只是一廂情願而已！

醫學是一個年輕的科學。在100多年之前的漫長時間裡，醫生們更多時候是憑著自己的感覺、一些想當然的做法行醫。直到實驗研究、循證醫學的出現，我們才開始審視自己的一舉一動。我們已經摒棄了放血療法、導瀉療法，它們曾盛極一時，流傳多年。

腸道準備會不會是另一個「放血療法」呢？

參考文獻：

1. The use of mechanical bowel preparation in laparoscopic gynecologic surgery: a decision analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015.

2. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: the French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann. Surg. 2010.

3. Preoperative mechanical bowel preparation for abdominal, laparoscopic, and vaginal surgery: a systematic review, J. Minim. Invasive Gynecol.2015.