後現代的更年期與雌激素

「所謂的更年期綜合征，本質上是一種現代病。它會隨著現代化的進程而傳染蔓延，因現代化程度的加深而惡化。」

更年期的悖論

情緒陰晴不定，一點小事就可以大發雷霆，突然間面紅過耳大汗淋漓，整天抱怨腰酸背痛卻查不出到底生了什麼病……如果你身邊有一個50歲左右、忽然變得「十分不招人待見」的女性親友，你會知道我們在討論什麼。

醫學界喜歡用客觀而不帶感情色彩的詞語——「絕經」（Menopause）——描述這個註定將發生在每一個女性身上的生理過程。「卵巢內卵泡用盡，或剩餘的卵泡對促性腺激素喪失反應，不再發育分泌雌激素而刺激內膜生長，月經永遠停止來潮。」這是世界衛生組織人類生殖特別規劃委員會給出的推薦定義。從40歲之後開始出現類似絕經的臨床特徵到絕經後的12個月內，則被稱為「圍絕經期」。

然而，在世俗的語境中，人們卻常常據此想像一個裝滿了糖果的口袋。在相當長的時間裡，你每次伸出手去，總會有所收穫。你可能會為口中的甜蜜愉悅，也可能會為吃多了糖便會發胖的後果擔憂。但突然有一天，糖吃光了，袋子癟了，剩下的，彷彿只有一地凌亂待掃的垃圾。在這一點上，中文的「更年期」與英語中「The Turn of Life」的婉轉表達，簡直有異曲同工之妙。

關於絕經期或更年期，一個最常見的說法便是，這是人活到足夠長之後所必定付出的代價。絕大多數動物在生殖能力喪失後迅速死亡，事實上，在人類出現在地球上之後的絕大部分時間裡，這一規律也不例外。直到1900年，人類的平均預期壽命才達到47歲，而不同人種女性的平均自然絕經年齡，一直在49歲到50歲之間。「不過在100年前，還只有1/3的女性能夠活到絕經之時，100年後，90%以上的女性所面臨的問題卻是，她們一生中超過1/3的時間將在絕經期後度過。」中華醫學會婦產科學分會絕經學組組長、北京協和醫院的郁琦教授對《三聯生活周刊》記者說。

然而，生理上不可避免的衰竭是否必然帶來惱人的更年期綜合征？答案卻又未必盡然。醫學界很早便已發現了一個奇怪的現象，在非洲原始部落和美洲印第安人中，常見的女性更年期癥狀如潮熱、失眠、抑鬱、焦慮、疲倦、肌肉骨關節痛等的發生率幾乎為零，而在美國的大城市如紐約、洛杉磯，更年期女性中，這些癥狀的發生率卻高達85%以上，並有逐年遞增趨勢。

在亞洲人和歐美人之間，更年期癥狀也有顯著不同。在日前召開於澳大利亞悉尼的第四屆亞太地區絕經大會上，前往現場採訪的本刊記者便從悉尼大學醫學院副教授、本次大會科學委員會成員羅德尼·巴貝爾（Rodney Baber）處了解到，根據一項針對1028名來自亞洲11國的健康絕經期後女性的調查結果，與圍絕經期骨質加快流失相關的身體和關節疼痛排在發病率第一位，約有85%以上的人會經歷此種癥狀，其次為記憶力衰退、情緒緊張和失眠，而令西方女性最為困擾的潮熱問題只排在第7位。

城鄉差異和受教育水平也會影響到更年期綜合征的發生率。協和醫院的徐苓教授進行過的一項調查顯示，處於圍絕經期的農村女性各種癥狀的發生率均遠遠低於城市婦女幹部，而就被公認為導致更年期種種不適的罪魁禍首的體內雌激素水平一項指標而言，兩個群體卻並無顯著差異。就潮熱這一典型血管舒縮癥狀來看，文盲人群中的發生率僅為37.82%，大學程度以上者的發生率卻高達67.20%。「總的來看，受教育程度越高，社會經濟地位越高，反而越多地受到更年期綜合征的困擾，這與許多其他疾病是截然不同的。」徐苓對本刊記者解釋道。

現代化的果實

種種圍繞著更年期綜合征的矛盾事實，指向一個逐漸被醫學界認識到的核心問題。儘管進入絕經期後，卵巢的衰竭和它所分泌的雌激素的減少是一種不可逆轉的生理狀況，但這種狀況之所以會變成一種給親歷者和身邊人帶來身體不適和心理煩擾的需要治療的疾病，其實與眾多因素相關——個體的營養狀況、生活方式、職業選擇、人際關係、居住環境等等，都可能對之施加決定性的影響。「所謂的更年期綜合征，本質上是一種現代病。」本屆亞太地區絕經大會主席伊麗莎白·法瑞爾（Elizabeth Farrell）一針見血地指出，「它會隨著現代化的進程而傳染蔓延，因現代化程度的加深而惡化。」

這種現代病的致病原因，包括客觀和主觀兩個方面。由精加工的碳水化合物和高飽和脂肪為主要熱量來源的現代膳食結構造成普遍的多種礦物質和微量元素的缺乏，使得表面看起來食物供應充裕的現代人營養狀況其實在走下坡路。終日保持靜止和坐姿，室外活動時間的顯著縮短，使得骨骼缺乏促使其生長強壯的必要外力施壓和光照作用。事實上，化石證據顯示，生活在1200年前的亞洲女性比現在女性的骨量高出20%，雖然她們不喝牛奶也不吃鈣片。對中年發胖的恐懼使得許多城市女性刻意減少脂肪和膽固醇的攝入，但卻忽視了，真正糟糕的不是膽固醇的量而是好壞膽固醇之間的比例，而膽固醇實際上是包括雌激素在內的眾多性激素生成的前體。許多體格豐碩的農村女性幾乎不會經歷更年期癥狀，一個重要原因便是，當卵巢逐漸停止分泌雌激素之後，體內的脂肪組織轉而肩負起這一任務，使得雌激素水平不至於驟然下降。此外，吸煙、酗酒和藥物濫用這些在大城市中多見的不良生活習慣，也加劇了更年期綜合征的程度。

而從主觀方面，現代主義中對永遠保持最佳生產狀態、最高效率的渴求和苛求，是在幾千年的農業社會中逐漸形成的，仍發揮巨大作用的女性作為從屬者和服務者的價值評判體系與工業社會泯滅性別特徵，要求女性像男性一樣肩負起社會和經濟責任之間的衝突，使得女性長期處於應激狀態下，體內維持內分泌平衡的能力下降。「我們的文化只崇拜玫瑰的花蕾階段，對其他階段的美麗則視而不見。」美國婦產科專家、《更年期的智慧》一書作者克里斯蒂安·諾斯魯普（Christiane Northrup）指出。復旦大學附屬婦產科醫院教授、《絕經——內分泌與臨床》一書主編張紹芬則對本刊表示，「女性的事業心和成就感越高，工作壓力就越大，圍絕經期時身體的不適影響工作的完成，必然導致負性情緒，心理因素反過來又對生理產生影響」。一個有趣的對照是，在印度傳統文化中，絕經後的女性因為不再受生育的困擾，反而被認為有資格在部族中擔當更重要的職務，因此絕經時間相對較早，也幾乎不會出現更年期癥狀。但在今日西化程度相當高的新德里和孟買，針對更年期綜合征的處方葯和傳統草藥的銷售量卻成倍遞增。

在這一背景下，所謂的更年期綜合征，其實不過是現代社會的女性長期積累的不平衡狀態因生理原因而導致的集中爆發而已。事實上，在正常成年女性體內激素水平隨月經周期變化的過程中，也在不斷發生小規模的爆發事件，那便是近幾十年來日益多見的「經前期綜合征」（PMS）。它與更年期綜合征的區別，不過在於一個因為可以在幾天內恢復而顯得程度較輕，而另一個則是永久性的變化。醫學界判斷這種不平衡狀態的重要檢驗指標，指向較低的體內雌激素水平。

現代社會的一個令人愛恨交加的特徵在於，對於每一個問題，不管是歷史遺留的還是由自身所造成的，它都致力於給出一個科學化的完美解決方案。「這個世界上沒有不能解決的問題，只有尚未解決的問題。」這幾乎已經成為工業革命的核心理念。曾幾何時，醫學界以為找到了更年期綜合征的解決方案。

那就是激素替代療法（Hermone Replacement Therapy，簡稱HRT）。

HRT：從天使到魔鬼

羅伯特·威爾遜（Robert Wilson），在英語國家，這是一個類似於張志明、李淑芬的常見名。然而，在婦產醫學界，一個叫這個名字的人和他出版於1966年的暢銷書《芳齡永繼》（Feminine Forever），卻改變了歷史。

在這本書中，威爾遜將絕經描述為「令人無法招架的災難」，「讓女人不像女人的惡魔」。不過，他也給出了解決方案：服用雌激素藥物，補充身體絕經後不再能合成的內源性雌激素，從而讓女性永遠保持年輕、性感的形象。

雖然早在1861年，便已有了使用乾燥動物卵巢治療更年期綜合征的醫學嘗試，而製藥業歷史上的傳奇性藥物倍美力（Premarin）——提取自懷孕母馬尿液的雌激素——也已於1942年問世，但真正令激素替代療法變得家喻戶曉、令全美1/3的50歲以上婦女均選擇服用倍美力、令這款藥物盤踞暢銷藥物排行榜長達數十年之久的主要原因，卻是這本顛覆性的著作。上世紀70年代中後期，在有研究發現雌激素會增加子宮癌的風險後，激素替代療法曾遭遇短暫的挫折。但在發現降低雌激素劑量並與雌激素配伍使用孕激素便可以消除這種風險之後，激素替代療法重又流行起來。

進入80年代後，由於多項大型流行病調查結果顯示，除了可以立竿見影地緩解月經失調、潮熱、緊張焦慮、泌尿生殖道萎縮等更年期綜合征典型癥狀，採用激素替代療法的女性，長期來看，心血管病、骨質疏鬆、老年痴呆和腸癌的發病率也較對照組顯著為低，HRT迎來了新的黃金時代。

在所有這些可能因使用激素替代療法而獲得的長期益處中，「預防心血管病」無疑是最令人振奮的一項。

「大眾對疾病的認識常常與事實有著巨大的偏差。」澳大利亞簡·海勒斯女性健康基金會負責人海倫娜·特德（Helena Teede）指出，1995年，《美國心臟病學雜誌》曾經公布了一項調查結果，「46%的女性認為她們將最終死於乳腺癌，但現實風險僅有4%。僅有4%的人認為她們會死於心臟病，事實上卻有半數以上女性因此喪命」。甚至在所有類型的癌症中，乳腺癌也並非最致命的一種，「肺癌才是」。

考慮到心血管病是更年期女性最主要的致死因素，而又有流行病學調查結果顯示雌激素似乎確有保護心血管的益處，整個80年代，連一向謹慎的醫生也狂熱地投入到了向更年期後女性開具激素替代療法處方的戰役中去。這種狂熱的高潮，便是由美國國立衛生研究院（NIH）斥資6.28億美元進行的女性健康行動（Women"s Health Initiative，簡稱WHI）。

這項被稱為「航空母艦式的前瞻性臨床試驗」的主要目的，是考察長期使用以倍美力加安宮黃體酮為標準配伍方案的激素替代療法是否可以對心血管疾病起到一級預防作用。然而，本來意在用科學方法評判激素替代療法益處並制訂最佳推薦方案，中期報告卻顯示，與安慰劑組相比，使用激素替代療法的試驗對象冠心病、乳腺癌、腦卒中和血栓的發病率均顯著提高，導致NIH不得不於2002年6月緊急叫停試驗。

當這一戲劇性的結果在新聞發布會上披露之後，迅速成為美國各大媒體的頭版頭條。激素替代療法折戟沉沙，一年之間，HRT在美國的處方量驟減一半，而這一情形也在全球各地再現。「HRT曾經是人見人愛、包治百病的天使之葯，但一下子便成了殺人不見血的魔鬼。不只是更年期的女性不再相信它，即便是面對患者要求使用雌激素改善更年期癥狀的強烈請求的醫生，也因為擔心風險問題而拒絕開出處方。」來自菲律賓的一位婦產科專家在本屆亞太地區絕經大會的一個分組討論會上慷慨激昂地發言。

從來就沒有什麼救世主

但是，這種依據一項權威研究的結果對激素替代療法的一棍子打翻、全盤否定，是否又是現代主義線性思維的另一種極端顯現？

「事實上，自從女性健康行動研究結果公布之後，8年中，醫學界一直在不斷對激素替代療法的利與弊進行重新審視。」郁琦對本刊指出。在這個重新審視的過程中，對WHI的質疑聲也開始越變越大。

「這是一項在錯誤的時間、針對錯誤的對象、使用錯誤的藥物的錯誤的研究。」本次大會上，澳大利亞亨利王子醫院榮休院長、著名內分泌專家亨利·伯格（Henry Burger）尖銳而形象地對WHI研究發起了抨擊。伯格指出，參與WHI研究的女性平均年齡為63歲，早已過了圍絕經期，且大多數人並沒有需要採用激素替代療法的適應徵。在這些人中，70%的人超重或肥胖，50%的人有高血壓，50%的人是煙民或有吸煙史，而在隨機分組中，這些心血管病和癌症的高風險因素卻沒有很好地考慮在內，因此存在偏差（Bias）。所有這些都會導致最終結果的不可靠。而且，在早已有多種不同激素替代療法方案存在的情況下，WHI仍舊單純使用口服倍美力這一種方案與安慰劑對照，得出的結果也未必具有普遍意義。「不是每個更年期女性的個體狀況都是一致的，沒有一個針對所有人、可以解決所有問題的標準治療方案和標準劑量，這早已成為婦產科醫生的共識。許多研究都已經表明，一些新一代的孕激素比如屈螺酮與雌激素配伍組成的激素替代療法與傳統激素替代療法相比，可以減少水瀦留並降低血壓，的確可以令更年期女性額外受益。但WHI卻對這些新的進展完全視而不見。」伯格評論道。

在伯格看來，公眾對激素替代療法的恐慌和妖魔化很可能將累積成一筆在不久的將來就需要償還的健康債務。2005年公布的一項針對加拿大安大略地區藥物處方量的調查結果顯示，在2002年7月WHI結果公布後，激素替代療法的處方量逐月迅速下降，但與此同時，抗抑鬱葯的處方量卻出現急劇抬升。2007年8月發表在《更年期》（Climacteric）雜誌上的一篇報告則指出，僅在美國，2003年一年，便有4.3008萬名女性因為沒有使用激素替代療法延緩更年期骨質流失而面臨未來的骨折風險。而在英國，當激素替代療法的處方減半後，治療骨質疏鬆的藥物二磷酸鹽的處方量卻呈暴增趨勢，尤其是在70歲以上女性人群中。

「基於最嚴格的循證醫學證據，國際絕經學會（IMS）在2007年公布了絕經後激素治療的最新推薦，其中便提到，對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施，而個體化的激素治療能改善性功能和生活質量。」徐苓對本刊記者介紹道。在此之後，全世界激素替代療法的使用又逐漸增加起來。但這種復甦卻仍未出現在本來就對激素替代療法所知不多的中國。「在中國約有1.2億絕經後婦女，其中一半以上認為生活質量受到影響，79%認為嚴重癥狀需要治療，這是一個客觀事實。但亞洲絕經調查所給出的數據卻表明，中國大陸女性中，只有2.1%曾經用過激素替代療法，正在使用的人不超過0.9%。」

目睹了激素替代療法的半世輝煌和「八年抗戰」之後，中國的更年期女性應該做出怎樣的選擇？

這個問題本身，在克里斯蒂安·諾斯魯普看來，或許便是一個偽命題。

諾斯魯普指出，在習慣依賴化學改善生活的現代社會，更年期綜合征被簡單地看成「雌激素缺乏症」。我們卻忘記了，女性的身體天生就有能力產生她終生所需要的各種激素，只不過，在競爭激勵、壓力巨大的背景下，越來越多的女性此種能力嚴重受損。「藥物廣告中用灑滿露滴的玫瑰花蕾比作常規的激素替代治療，言下之意便是，如果使用了激素替代治療，有生之年就會像玫瑰花蕾那樣美麗，不會經歷成熟凋謝的過程。但這卻並非事實。當你成為玫瑰種子的時候，任何保持蓓蕾階段的努力都是令人失望和可笑的。這就像把秋天的落葉粘在樹上，塗上綠色來模仿春天一樣，肯定是無效的。但這並不意味著什麼也不去干。相反，我們的任務應該是欣賞所處季節的美麗與魅力，而不是懷念永遠逝去的時光。」

在《更年期的智慧》一書中，諾斯魯普寫道，激素替代療法的一個風險因素其實反而在於它立竿見影的癥狀改善效果，從而令女性忽略了其他增進健康的方式的重要性，比如調整飲食結構、加強鍛煉、自我身心調適等。一個有趣的事實是，儘管大量流行病學調查數據顯示，使用雌激素可以延緩甚至預防阿茲海默症，但也有研究顯示，那些受到良好教育、身體健康、經濟富裕、智力水平和社會地位在平均水平以上、高齡時仍積極追求自己的興趣愛好的女性，老年後記憶力並沒有明顯下降，事實上，不管是否服用雌激素，她們的記憶力都很好。而良好飲食習慣、經常運動和陽光的組合，預防骨質疏鬆的效果勝過一切激素替代療法與鈣補充劑。從這一點來看，激素替代療法其實不是一個能以「是」或「否」作答的簡單問題，而是牽扯到「為什麼」、「怎麼樣」、「哪一種」、「要多久」的複雜命題。

也許，我們還來得及做出更好的選擇。