如何正確處理高血壓急症？

作者：宋艷麗

作者單位：同濟大學附屬同濟醫院 急診醫學科

來源：醫學界急診重症頻道

　　目前我國高血壓患者約有2億，平均每10人中即有2人患有高血壓。其中92%患者血壓控制不達標，約1％～2％的高血壓患者會發生高血壓急症。高血壓急症發病急，預後差，如未經及時救治，部分嚴重的高血壓急症患者12個月內死亡率高達50％，因而具有嚴重的危害性。

如何判斷高血壓急症？

　　高血壓急症是指高血壓患者在疾病發展過程中，在一些誘因的作用下，血壓急劇升高（>180/120 mmHg），同時發生心、腦、腎等重要靶器官損害的臨床綜合征，嚴重時可危及生命。

　　高血壓急症分為兩類：第一類急症（Emergencies）需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全範圍。通常需要靜脈用藥。第二類亞急症（Urgencies）需要在短時期內將血壓降低到適當的水平，口服抗高血壓藥物即可。

　　診斷「高血壓急症」對血壓水平的要求：通常>180/120 mmHg，如果>220/140 mmHg，無論有無癥狀均應視為高血壓急症。但血壓升高的幅度和速度比血壓的絕對值更重要。妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高可不顯著，如已有急性靶器官損害（如主動脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應視為高血壓急症。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。

高血壓急症常見誘因

　　既往降壓治療停止、急性尿瀦留、急慢性疼痛、嗜鉻細胞瘤、腎功能不全、服用擬交感毒性藥物（可卡因、麥角酸二乙醯胺、安非他命）、驚恐發作、服用限制降壓治療效果的藥物（NSAID，胃粘膜保護劑等）。

高血壓急症處理

　　處理原則以防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害為目的，早期對患者進行評估、做出危險分層，針對患者的具體情況制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案，迅速恰當地將患者血壓控制在目標範圍內，其中，採取緊急措施保護靶器官是高血壓急症的首要任務。

　　高血壓急症降壓目標分三步走。第一步，首先靜脈給葯，在數分鐘到 1小時內使平均動脈壓下降幅度不超過25%。第二步，如血壓穩定，在以後的 2～6小時內使血壓降至160/100～110 mmHg。第三步，如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩定，則可進一步在以後的24～48小時內將血壓降至正常水平。

　　過多的血壓下降會導致心、腦、腎缺血，應予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急症或亞急症的首選治療手段。治療開始時亦不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度。

常見高血壓急症

　　高血壓腦病

　　有血壓突然上升的經過，以舒張壓為主，常高於120 mmHg。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：瀰漫性頭痛、噁心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有時可產生一過性偏癱、失語、病理神經反射，需與腦血管病鑒別。

　　降壓要求平均動脈壓在 2～3小時內降低20%～30%，過於迅速而大幅度地降壓可干擾機體調節血流的能力，導致腦灌注不足。藥物可選烏拉地爾、拉貝洛爾（二者不增加顱壓）、尼卡地平，避免使用有中樞副反應的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平，經過6～12小時降壓治療未改善者應考慮其他原因引起的腦病。

　　急性冠脈綜合征

　　治療目標在於降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預後，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。溶栓前應將血壓控制在160／110 mmHg 以下。首選硝酸酯類，降低心肌耗氧 改善心內膜下缺血及缺血周圍血供。次選硝普鈉，冠脈灌注下降 「盜血」 加重，對心內膜下血供改善不及硝酸甘油。此外，β受體阻滯劑或α1 +β受體阻滯劑與上述藥物可協同降壓並能降低心肌氧耗。不應使用硝苯地平，因其會引起反射性心動過速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。

　　急性左心衰

　　迅速降低血壓可減輕衰竭心肌的工作負荷，改善心功能。需立即治療，減輕前後負荷，力爭1小時內使平均壓在80 mmHg左右。藥物可選硝普鈉，直接減輕心臟後負荷；硝酸甘油減輕心臟後負荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血區心肌血流。硝酸酯類優於硝普鈉，因為後者可引起冠狀動脈竊血綜合征；烏拉地爾不影響心率和心肌耗氧量，因此如血壓控制不滿意，也可選用。急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均禁用。

　　主動脈夾層

　　一旦考慮主動脈夾層的診斷，即應力圖在15-30分鐘內使血壓降至最低可以耐受的水平（保持足夠的器官灌注），以防止主動脈夾層的進一步擴展。迅速將收縮壓降至100 mmHg左右，心率控制在 60～80 次/min。可單用拉貝洛爾，或靜脈硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾+靜脈β阻滯劑艾司洛爾、美托洛爾。肼苯達嗪和硝苯地平能反射性興奮交感神經，增加主動脈壁的切變應力，因此屬於禁忌。

　　高血壓合併缺血性卒中

　　溶栓前血壓應控制在<180/100 mmHg。發病24小時內血壓升高者應謹慎處理，除非≥220/120 mmHg，或伴有嚴重心衰、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓。降壓的合理目標：24小時內血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經功能平穩，可於卒中後24小時開始使用降壓藥物。選用硝普鈉、 尼卡地平、 酚妥拉明、拉貝洛爾。舌下含服硝苯地平引起的血壓急劇降低明顯增加心腦血管風險，應禁止使用。

　　高血壓合併出血性卒中

　　腦出血急性期：SBP>200 mmHg或MBP>150 mmHg時應積極降壓防止出血加重；如SBP>180 mmHg或MBP>130 mmHg且有顱內壓升高的證據，可降壓以維持腦灌注。應靜脈給葯，首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。硝普鈉增高顱壓，反射性心動過速、冠狀動脈缺血。避免血壓下降幅度過大，在 6～12小時內逐步下降至用藥前血壓80%左右。血壓過低會引起同側或對側缺血性腦梗死。同時應脫水治療降低顱內壓。

　　子癇

　　舒張壓超過115 mmHg或發生子癇時，可選用拉貝洛爾、烏拉地爾或鈣拮抗劑。但鈣拮抗劑不能和硫酸鎂合用。某些擴血管葯，特別是鈣拮抗劑，可抑制子宮收縮，甚至導致生產中斷。避免使用利尿劑或硝普鈉避免使用ACEI或ARB。如驚厥出現或迫近，可注射硫酸鎂。

常見高血壓亞急症

　　高血壓急症與亞急症的區別在於是否合併靶器官損傷。高血壓急症與亞急症的治療措施不同，所以診斷時應儘可能地加以區分，如難以歸類時可先按高血壓急症處理。

　　高血壓亞急症處理應避免突然快速降壓，應在數天內逐漸降低血壓。休息可使血壓下降，起初數小時應以監測為主。應以口服穩定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或含服/口服快速降壓藥。高血壓亞急症患者更大的危險來自於過度降壓誘發的低血壓危象。過於積極的靜脈給葯，甚至口服給葯導致血壓過度下降造成嚴重的神經系統併發症等，並影響預後。口服負荷劑量的降壓藥可通過累積效應而導致低血壓，有時低血壓出現在離開急診室之後。

　　總結：高血壓急症是臨床急診中常見的癥狀，降壓的目的是要保護靶器官，避免靶器官的損傷。在處理過程中既要迅速識別高血壓急症，給予積極的處理，又要避免過度、過速降壓導致靶器官進一步損傷。