薦讀：經皮微創腰椎-髂骨複位內固定技術（乾貨）

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骶骨骨折易導致骶髂關節脫位，或伴骶神經根損傷、膀胱和腸功能受損，常需採用骶髂螺釘或腰4-骨盆固定等切開複位內固定手術治療，雖可有效直接複位骨折塊、術後立即可負重，但是傷口併發症高、失血量大，對於多發傷患者可能並不適用。為了減少患者失血等手術併發症，作者提出了一項新的技術，經皮微創腰椎-髂骨複位和固定技術。

骨盆受傷初期治療

對於骨盆前環骨折移位大於2cm，則立馬採用骨盆包紮帶維持前環穩定，後期根據骨折類型和患者內科疾病情況，可採用內固定、外固定、隧道皮下棒良好骨盆上多軸螺釘固定等。如果患者一時無法耐受俯卧位，則應推遲手術，但並不會應軟組織條件差而推遲手術。

採用OIS脊柱骨科手術床，將骨盆、大腿襯墊移至踝部，枕頭置於骨盆下方，以適應外固定架的擺放和骨折複位。雙股骨牽引和Mayfield頭架頭部固定，此時應無脊柱和頭顱骨折。股骨牽引弓可置於大腿後側，可延長骨盆和減少脊柱後凸畸形（圖1A）；或置於大腿前側，通過縱向牽引外傷性脊柱前移（圖1B）；通過術中側位片透視髂骨骨折情況，如果可通過螺釘直接複位（見後面）則可無需間接複位。

圖1  患者俯卧於OIS脊柱骨科手術床，Mayfield頭架頭部固定，股骨牽引弓可置於大腿後側（A）或置於大腿前側(B)

所以患者均採用DePuy Synthes Viper器械，在L4或L5通過直徑為6mm或7mm雙側多軸桶裝鈦椎弓根螺釘固定，用長為80或100mm 直徑為8mm或9mm的雙側多軸鈦髂骨螺釘固定，伴或不伴經皮骶髂螺釘固定（圖2）。雖將髂骨只固定於L5，可獲得充分穩定，但作者認為4枚椎根釘和2枚髂骨釘固定骨折可獲得一個平衡結構。對於是否置入S1螺釘，作者呈懷疑態度，且建立螺釘通道困難。管狀延長可用於髂骨螺釘固定（圖3），採用5.5mm鈦或合金連接桿，鈦材質連接桿可提供良好的穩定性，但對於年輕、骨質好的患者，建議採用合金材質。

圖2  典型的經皮骶髂螺釘固定術後X線正位片及示意圖。

椎弓根螺釘置入

通過在L4和L5棘突外側1-2cm，行兩2-3cm切口置入L4和L5椎弓根螺釘，雙側切口大小隻要夠螺釘頭置入即可，透視下置入導向針，更換為導針，用止血鉗鉗持住（圖3）。

髂後上棘緣0.5-1cm行約2cm手術切口，手術切口可置入Weitlaner撐開器和Army-Navy撐開器即可。鈍性分離皮下組織、暴露髂嵴，在髂嵴內外側緣中間通過電凝止血劈開筋膜，使得內側隆起。Army-Navy撐開器撐開，為了使髂嵴螺釘頭可深深埋入於髂嵴後緣、避免螺釘激惹癥狀，注意髂後嵴與骶骨的距離，進針點的選擇需要空出2cm空間，然後通過骨刀去除背側皮質的內側部分，以便螺釘和連接桿置入。一個鈍彎曲的椎弓根換檔式探針測試內側和外側壁，術中間斷透視，確保繞道方向朝向坐骨切跡。出口斜位中淚滴征有利於辨別骨內導針或螺釘的位置。一旦螺釘通道確定，可通過球形探頭探查通道末端，然後置入螺釘（圖3A），同時切除足夠的髂嵴骨塊便於連接桿固定。最後置入椎弓根螺釘（圖3B）。

圖3  準確置入髂骨螺釘和椎弓根螺釘。

透視下牽引複位，同時可通過髂骨和椎弓根螺釘協助複位。有時可嘗試縱向牽引和脊柱後凸複位。骨折一旦複位後，則應握住椎弓根螺釘上的螺絲批，而拆除髂骨側螺絲批，更換為連接桿。之後再拆除脊柱側螺絲批。

根據作者的經驗，應由尾側向頭側固定，先固定髂骨側連接桿，因此髂骨側螺釘相對更表淺，隨後固定L4或L5椎弓根側連接桿，有時需要先遠端延長切口，用Kocher鉗或低剖面連接桿導向固定。

經皮骶髂螺釘的作用

骶髂螺釘雖可能有利於骶髂關節的穩定，但臨床作用並不明顯。作者一般僅對於以下情況會額外採用骶髂螺釘，該骨折需要脊柱後凸大於10-15°或脊柱前凸。逐層閉合傷口，術後立即可負重活動，應注意側卧避免擠壓傷口。一般建議在傷後4-6月後通過CT確診骨折是否癒合，視情況取出內固定，此時脊柱一般未形成融合。

作者採用此方法一共治療17例H型或U型骶骨骨折伴骶髂關節脫位患者，失訪1例，平均隨訪21月，手術時間平均為2h 24min，透視時間平均為2min 15s，平均出血量為202ml，CT透視下僅1例中出現1枚螺釘穿出外側椎弓根皮質，1枚螺釘穿出髂骨對側皮質。

對於5例骶骨後凸超過10°，1例骨折移位明顯半短縮1cm，作者嘗試了複位，此類患者術前骶骨後凸平均16°，術後糾正道4° ，且創新性脊柱前移也到完美的糾正。

1例患者出現深部感染，持續性清創引流後癒合。1例術前單側脛後肌麻痹患者術後出現雙側脛後肌麻痹，可能原因是術前牽拉二級神經元引起神經傳導紊亂，後期得到完全恢復。2例患者傷後膀胱失禁持續超過1周，1例做了椎板切除術，仍未得到滿意恢復，餘14例膀胱功能正常。

作者認為對於H型或U型骶骨骨伴骶髂關節脫位患者，切開複位內固定術雖可直視下複位和固定，但傷口感染率搞、手術時間長、出血量多等併發症，對於多發傷患者常不耐受。通過經皮骶髂關節複位固定技術有以下優勢：術後可立即負重、失血量少、手術時間短、避免腰椎融合等，同時也可獲得滿意的複位和穩定的固定。此方法的不足時可能需要行骶椎椎板切除術及潛在二次內固定取出術。

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