急性腸功能衰竭治療：歐洲臨床營養及代謝協會意見書

腸功能衰竭（IF）指腸道功能下降至不能滿足對大分子營養物質及電解質、水分的最小吸收量，以至於需要靜脈補充營養，維持機體健康和生長發育。既往關於 AIF 的資料及相關的研究極少，無相關推薦意見。近期，歐洲腸內營養及代謝委員會（ESPEN）AIF 小組（SIG）提出了意見書，用於指導相關治療。

腸功能衰竭（AIF）的主要治療是關於原發病的治療，其他措施包括：控制感染、管理液體及代謝物質、防治臟器功能不全、改善營養、評估胃腸（GI）功能、傷口/瘺道管理等。

感染是 AIF 患者主要的死亡原因。如果感染來自腹腔，必須立即去除感染源或進行有效引流。但某些情況下，無明顯的可去除的感染灶，感染是由細菌移位引起，因此發現早期感染十分重要。

AIF 患者的臨床及代謝狀態取決於 GI 功能不全的部位、程度、原發病及合併症。針對短腸綜合征（SBS）患者，則取決於切除範圍及是否切除回盲瓣、結腸等。在 AIF 治療初期，液體及營養支持的目標是實現水電解質平衡、血流動力學穩定。因此，控制液體丟失、保證能量供應是重要目標。

1. 液體及電解質替代

液體復甦適用於所有的 AIF 患者，應早於營養干預。補液時應兼顧所有方面，保證尿量大於 1 mL/kg/d，補液量應大於 30～40 mL/kg/d，同時通過腹瀉、創傷滲出及鼻胃管的丟失量也應包括在內。尿鈉是反應機體水代謝的敏感指標，它的改變早於尿素氮/肌酐改變，若尿鈉＜20 mmol/L，Na/K＜1，提示補液、補鈉不足，因此該指標每周應檢測數次，直至實現液體平衡。

（1）評估營養狀態

符合如下兩條中的任一條，可診斷為營養不良：BMI＜18.5 kg/m²；非意願性體重下降及 BMI 下降或無脂體重指數（FFMI）。對於所有的 AIF 患者，均應進行全面的營養狀態評估。

（2）確定營養物質

最簡單的計算方法是間接熱量測定。如果不能進行間接熱量測定，則根據患者分解/合成狀態及基本狀態，給予 25～35kcal/kg/d。對於 AIF 患者，蛋白質攝入量需增加至 1.5 g/kg/d，或者在腸外營養中換算至等量的氨基酸。一旦開始營養治療，就保證供應所有的微量元素及電解質。

對於合併膿毒血症患者，總能量供應不應超過 25～35kcal/理想公斤體重/d，蛋白供應量應增加至 1.5 g/kg/d。需要注意的是，過量供能是有害的，必須避免。

（3）確定營養途徑

絕大多數 AIF 患者不能經口進食，因此需要選擇合適的營養途徑：腸內營養或腸外營養。雖然前者是首選，但是對於有腹腔感染的患者而言，它很難覆蓋患者所需要的全部能量和蛋白質，而能量供應不足可增加併發症的發生。

由於上述的腸內營養的缺點，腸外營養常單獨應用或與腸內營養聯合作為 AIF 患者的營養方式。靜脈輸注脂肪乳劑是腸外營養的主要組成成分，因為它是能量及必須脂肪酸（FA）的重要來源。

腸內營養禁忌症包括胃腸道梗阻、穿孔、血流動力學不穩定的患者等。是否需要營養免疫源性物質如谷氨醯胺或 omega-3PUFA 仍需進一步研究。不建議將成分餵養作為首選的腸內營養方式，但短腸綜合征患者胃腸道不能耐受聚合分子時可作為首選方式。

（4） 遠端腸道營養

除了具有腸內營養的優點外，還可以對膽-胰分泌產生負反饋。相關的技術包括乳糜回輸或瘺管切開術，這種方式可以保證小腸下游及結腸的消化功能的連續性，同時有助於避免術後併發症如腹瀉、糞便不成形等。

（5）營養攝入量監測

盡量準確的記錄患者進食量有助於隨時調整營養及液體量，但是頻繁的修改可能影響營養方案的實施。

（6）降低胃腸道丟失和/或增加吸收的藥物

小腸切除後，機體代償性出現高胃泌素血症。應用質子泵抑製劑可抑制高胃泌素血症，繼而抑制遠端消化道分泌。可以治療腹瀉、提高營養物質吸收的藥物包括洛哌丁胺、磷酸可待因及抗痙攣藥物。上述三種藥物均各有優缺點。

生長抑素及合成的生長抑素如奧曲肽，常被用於降低腸道液體分泌。然而是否能促進術後胰瘺或胃腸道瘺尚無定論。最近的一項薈萃分析顯示，生長抑素和奧曲肽均可增加瘺道癒合的可能性，且可縮短時間，但是可增加膽囊沉積物或膽囊結石的發生率。

對於 AIF 患者而言，有效控制腹腔感染是決定其預後的最重要因素。對腹腔感染的治療關鍵在於控制感染源，可通過開腹手術/腹腔鏡或創傷性最小的介入手術，甚至二者聯合。術後選擇針對感染菌的抗生素。

從手術角度來看，如果存在腹膜炎且術中打開小腸，切勿嘗試吻合，可選擇雙造瘺。需謹記，腹部手術後，腹腔在數周甚至數月內均對其他器官存在排斥，因此這段時間內重建手術風險很大。

因此，早期手術應在控制感染的前提下進行。如果腹腔嚴重感染，術後可能出現持續缺血、壞死和/或腹腔高壓，可以保持腹腔開放狀態數天。二期重建手術應在患者一般狀態恢復，進入 IF 慢性期後進行，期間重點糾正營養不良及促進傷口癒合。

原文標題：Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group。