成人補充性腸外營養中國專家共識

補充性腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN ）是指腸內營養（enteral nutrition ，EN）不足時，部分能量和蛋白質需求由腸外營養（parenteral nutrition，PN）來補充的混合營養支持治療方式^[1]。合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質的需求，調整氮平衡狀態，促進蛋白質合成，能有效改善患者的營養狀況，降低併發症發生率，改善患者的臨床結局^[2]。但目前有關SPN的給予時機、劑量以及途徑等問題，國內外研究結果尚不統一，不同國家或學會對於SPN支持治療的推薦意見也不盡相同^[3,4,5]。因此，中華醫學會腸外腸內營養學分會組織專家，根據目前國際上發表的臨床研究結果及循證醫學證據，結合專家經驗，形成《成人補充性腸外營養中國專家共識》，為國內臨床營養實踐中SPN的規範化和標準化提供參考意見。

一、SPN的給予對象

推薦1：需要營養支持治療的患者，如果EN提供的能量和蛋白質低於機體目標需要量的60％時，通過SPN可增加能量及蛋白質的攝入量，滿足患者對能量和蛋白質的需求，減少或避免負氮平衡和餵養不足的發生，可改善患者的臨床結局。

合適的能量和蛋白質供給是臨床營養支持治療發揮療效的基本條件，對滿足機體代謝和維護組織器官功能十分重要，有利於應激狀態下自噬的修復。PN和EN是臨床營養支持治療常用的方式。PN廣泛應用於臨床實踐中，可有效改善機體的營養狀況，是臨床上腸功能衰竭患者必不可少的治療措施之一。但是，PN不太符合生理，容易產生各種代謝和導管相關等併發症。EN具有符合生理狀態，能維持腸道結構和功能的完整，具有費用低、使用和監護簡便及併發症較少等優點，因而成為首選的臨床營養支持治療方式。目前，大多數國家的營養學會的營養支持治療指南均強烈推薦需要營養支持治療的患者應首選EN，因為EN的調理和治療作用大於營養支持本身的價值。但是，臨床上許多患者由於疾病或治療的原因，EN常難以達到機體的實際需要量，造成機體能量或蛋白質的不足，這在重症患者中尤為明顯。臨床上許多重症患者由於疾病或治療的原因，不僅早期EN難以實施或腸道耐受性差，而且絕大部分重症患者在ICU的大部分時間內，單純使用EN支持難以滿足機體對能量和蛋白質的需求，容易造成機體能量或蛋白質的不足。近年來一項全球範圍內的臨床研究發現，重症患者通過EN達到能量及蛋白質目標量需要量80％以上的比例不超過25%，而重症患者長時間能量及蛋白質缺乏將不可避免導致機體瘦組織群消耗，損害組織器官功能，從而影響患者的預後。Petros等^[6]用間接測熱法計算患者的能量需求，將患者分為兩組，低熱量攝入組[（11.3 ± 3.1）kcal·kg^-1· d^-1]和正常能量攝入組[（19.7 ± 5.7）kcal·kg^-1·d^-1]，結果顯示，低能量攝入組較正常能量攝入組院內感染髮生率更高（26.1％比11.1%，P= 0.046）。Yeh等^[7]對外科ICU接受EN支持超過3 d的患者進行研究，結果顯示能量和蛋白質缺乏越嚴重，患者的出院率越低。

目前，臨床上在EN不能滿足患者的能量和蛋白質需要時，通過PN提供不足部分的能量及蛋白質已得到臨床認可。臨床實踐表明，這種營養支持治療方式不僅能有效保證提供足夠營養物質，充分發揮營養支持的效應，而且也能減少併發症的發生。Bauer等^[8]研究顯示，經過7 d的營養支持治療，EN聯合PN組較EN聯合安慰劑組，血清視黃醇結合蛋白和前白蛋白明顯升高，患者的住院時間也顯著降低，而兩組之間90 d病死率的差異無統計學意義。Heidegger等^[9]研究顯示，ICU內單純給予EN不能達到預期營養目標的患者，在入ICU的第4~ 8天給予SPN支持，SPN組患者的營養供給量在第4天即可接近100％的目標量。與單純給予EN的患者相比，給予SPN支持治療的患者院內感染率顯著降低，臨床預後明顯改善。然而，亦有學者提出質疑，認為與單純行EN支持治療相比，SPN對患者的臨床結局無明顯改善，甚至能增加感染等併發症的發生率。

Kutsogiannis等^[10]對2 920例需要機械通氣的重症患者進行了一項多中心的觀察性研究，結果顯示，SPN能有效提高患者的能量和蛋白質攝入量，但SPN卻增加了60 d病死率。儘管如此，近年來越來越多的研究結果顯示，當EN提供的蛋白質和能量低於機體目標需要量的60％時，患者的營養狀態、器官功能及併發症等臨床結局顯著變差。由此可見，營養供給途徑並非是決定一切的因素，對於無法耐受EN或者EN無法達到目標需要量60％以上的患者，PN依然是重要的營養支持治療方式。通過合理的SPN支持治療能彌補EN不足時機體對能量和蛋白質的需求，達到機體目標需要量，有利於組織的正常代謝和維護組織器官功能，特別是重癥狀態下自噬的修復，從而改善患者的臨床結局^[2,3]。但值得注意的是，臨床上實施SPN應注意避免過度餵養。過度餵養與餵養不足一樣，都會增加感染等併發症的風險^[11]。

二、SPN的給予時機

推薦2：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低營養風險患者，如果EN未能達到60％目標能量及蛋白質需要量超過7 d時，才啟動SPN支持治療。

推薦3：NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高營養風險患者，如果EN在48~ 72 h內無法達到60％目標能量及蛋白質需要量時，推薦早期實施SPN。

如何確定SPN的給予時機是當今臨床營養領域爭論和關注的熱點。不同國際營養學會指南在SPN時機的推薦意見上也不一致。歐洲營養學會（ESPEN）指南推薦，實施EN 2~ 3 d仍未能達到目標量時，應在24~ 48 h啟動SPN^[5]。但是，美國胃腸病學會、美國腸外與腸內營養學會和美國危重症學會

（ASPEN/SCCM）指南推薦意見卻認為，無論營養風險高低，EN提供的能量和蛋白質無法達到目標需要量的60％時，第1周內也暫不使用SPN，而是在1周之後再應用SPN^[3,4]。2011年Casaer等^[12]發表的EPaNIC研究顯示，對EN供給不足的患者，入ICU第8天後給予SPN比在第3天前給予SPN能使更多的患者成功從ICU轉出，同時延遲SPN組的住院時間、感染髮生率、器官衰竭和住院費用等較早期SPN組均降低。但是，由於該項研究在設計上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結果的客觀性，受到了不少的挑戰和質疑。隨後歐洲命名為TICACOS的研究，運用間接測熱法實際測定患者的能量消耗值，並以此作為機體能量目標需要量標準個體化指導患者的能量供給，實現早期達到機體能量需要的目標量；該方法與指南推薦的25 kcal·kg^-1·d^-1相比較，前者住院病死率呈現下降趨勢，但同時感染髮生率增加，機械通氣時間延長^[13]。Heidegger等^[9]的多中心臨床研究顯示，對ICU內單純給予EN不能達到預期營養目標的患者，在第4~ 8天給予SPN支持，期間持續評價患者的胃腸功能，根據胃腸功能恢復的情況逐步增加EN量，至第9天達到完全EN。結果顯示，與單純EN組相比，SPN組患者的營養供給量在第4天即可接近100％的目標需要量，且院內感染率顯著降低，臨床預後明顯改善。該研究很好地證明了EN與PN聯合營養能夠使重症患者早期達到機體能量及蛋白質的目標量，可以獲得改善院內感染和減少抗生素使用。與其他研究相比較，該研究設計更嚴謹，納入的重症患者具有較好的代表性，採用間接測熱法實際測定研究者的能量消耗值作指導，嚴格控制和優化能量及蛋白質的供給，SPN是從第4天開始補充，由此避免了早期過度餵養和PN相關的高血糖等不利影響，使SPN的療效得到了優化。然而，最近一項針對SPN補充時機的系統評價納入了4項隨機對照研究和兩項前瞻性研究，綜合分析後顯示，早期SPN較延遲SPN在併發症發生率和死亡率上無明顯優勢，同時考慮到腸外營養費用較高等問題，不推薦早期實施SPN^[14]。

事實上，營養支持治療的療效與疾病的嚴重程度、機體的營養狀況以及代謝變化密切相關。營養風險越高，早期給予目標需要量的能量和蛋白質，患者的臨床結局越能得到明顯改善；而營養風險較低，機體對能量和蛋白質缺乏的耐受程度較高，給予充足的營養支持治療效果並不顯著，可給予暫時性的允許性低熱卡營養支持治療^[15]。臨床上，由於每個患者的疾病類型和嚴重程度不同，營養風險的大小也各不相同，特別是重症患者的異質性較大，這可能是導致目前有關SPN給予時機的研究結果不一致的主要原因。因此，準確的評估營養風險對於指導何時實施SPN支持治療具有重要意義。NRS-2002和NUTRIC Score評分是目前常用且較為理想的營養風險評估工具。一項前瞻性的研究結果顯示，NRS-2002≥5分的高營養風險患者，通過合理的營養支持治療，感染和非感染性併發症發生率以及總併發症發生率均顯著降低^[16]。而NRS-2002為3~ 4分，特別是NRS-2002在3分以下的低營養風險患者，營養支持與患者的臨床結局無明顯關係^[16,17]。Heyland等^[18]進一步研究顯示，NUTRIC評分（年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、合併症數量、入ICU前住院時間及白介素-6水平）不僅與機械通氣時間和28 d病死率等預後指標相關，還與營養支持的療效密切相關，通過NUTRIC評分能篩選出從營養支持治療中獲益的重症患者。NUTRIC評分≥6分患者對營養支持的依賴性要高於0~ 5分的重症患者，其營養支持療效也明顯優於0~ 5分患者；隨著熱卡及蛋白質攝入量接近目標量，NUTRIC評分≥6分的高營養風險患者的預後明顯改善，而NUTRIC 0~ 5分的低營養風險患者的預後則無明顯改善^[18,19]。

因此我們認為，合理的SPN給予時機應根據患者的營養風險大小而決定。對於NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風險患者，如果EN在48~ 72 h內無法達到目標能量及蛋白質需要量的60％時，推薦早期給予SPN支持治療，可以取得較理想的療效。而對於NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養風險患者，如果EN未能達到目標熱卡及蛋白質需要量的60％超過7 d時，才啟動SPN支持治療。當然，對於那些腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進行營養支持者，則應儘早實施PN，其不屬於SPN範疇。

推薦4：應採用間接測熱法測定機體實際能量需要量以指導SPN的實施，補充EN的不足，共同達到機體能量和蛋白質的實際需要量。SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，在逐步增加EN量的同時應逐漸減少SPN的用量，並努力恢復到口服飲食。

如何針對機體的代謝狀態，提供合適的營養底物，維持細胞、組織代謝及器官的結構和功能，是臨床營養支持治療的重要目標。臨床實踐中，由於創傷、感染和手術等因素，機體的代謝改變不盡相同，能量及營養底物的需求也處於動態變化之中。因此，機體對營養物質的需要量應根據不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機體重要器官功能情況而定。目前，合理的SPN劑量尚無確切證據，現有的臨床研究資料大多數是以SPN的給予劑量彌補EN的不足，共同達到機體實際的能量及蛋白質的需要量為原則。儘管如此，臨床結局也不盡相同^[9,20,21]，這可能與不同研究採用不同的能量測算方法有關^[2]。

目前，臨床上常根據體質量並應用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質的需要量，但這些方法計算患者的能量需求並不能準確地反映患者的實際狀況，如許多患者儘管體質量偏低，但由於創傷、感染或機械輔助通氣等因素，機體對能量的需求較高，導致實際能量需要量與按照公式估算值相差較大^[2]。因此，需要準確地測定患者實際能量消耗來評估機體的實際目標需要量，防止餵養不足或過度餵養。研究顯示，根據Harris-Benedict公式計算出的能量需求進行營養支持，75％患者會出現餵養不足或過度餵養^[2]。Singer等^[13]研究顯示，通過對患者定期進行間接能量代謝測定，制訂動態且個體化的營養目標，SPN能顯著降低病死率，改善患者預後。因此，目前大多數學者和主要營養學會的指南均推薦採用間接測熱法測定患者實際的能量消耗值，作為機體能量目標需要量的依據。對於無法實際測定患者能量消耗時，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標量為25 kcal·kg^-1·d^-1，這是實施SPN的關鍵^[3,4,13,21]。大量的臨床研究顯示，SPN支持的供給量應補充EN的不足，危重患者能量攝入量至少要達到機體能量和蛋白質實際需要量的80%~ 85％以上，才能獲得理想的臨床結局。

合適的蛋白質供給對患者預後同樣起著十分重要作用^[22,23,24]。在提供足夠能量的前提下，適當的氮補充可起到糾正負氮平衡、修復損傷的組織及合成蛋白質的作用。Weijs等^[25]報道，相較於單純提供目標需要量的能量，當熱卡和蛋白質均達到機體的目標需要量時，可明顯降低患者的死亡風險。需要機械通氣的非膿毒症患者在無過度餵養時，蛋白質攝入量越高病死率越低；當蛋白質攝入量大於1.2 g/kg時，病死率顯著降低^[26]。近年來越來越多的研究顯示，蛋白質的供給量是臨床營養支持療效及臨床結局的獨立因素。許多國家的營養學會在指南中推薦的蛋白質攝入量為1.2~ 2.0 g·kg^-1﹒d^-1[3,4]。而燒傷或多發傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質來滿足機體的代謝需要，才能更好地發揮臨床營養支持的療效。

需要注意的是，SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，應逐步增加EN的量，同時逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。目前，營養支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯合EN的方式轉變。該模式既克服了PN和EN單一應用的缺點，又保留了PN和EN的優點，使患者的營養支持更合理化，從而提高臨床營養支持治療的效果。

推薦5：SPN的配方應根據機體代謝特點及EN的實施效果而定，結合EN的攝入量來計算SPN所需的能量及蛋白質供給量。SPN應儘可能給予足量的所有必需的營養物質以滿足機體代謝需要，採用全合一方式將各種營養物質混合後輸注。

PN供給的營養素應該根據患者實際的代謝需要準確、合理地給予。SPN供給的營養底物應該儘可能完整，即應該儘可能給予足量的所有必需的營養物質。不同與全腸外營養，SPN實施目的是為了彌補EN不足的能量及蛋白質需求，故SPN的配方首先需要結合EN的使用量來計算SPN中所需的能量、蛋白質及其他營養素的供給量，然後制訂和選擇其合理的配方。

PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質及微量元素等基本營養素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養物質，維持機體代謝及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物質，應佔總非蛋白熱卡的60% 75%。值得注意的是，重症患者普遍存在應激性高血糖，這與嚴重應激狀態時葡萄糖氧化受限、糖異生增強及外周組織胰島素抵抗密切相關。此時，如過量的葡萄糖攝入勢必會增加已存在的高血糖，加重代謝紊亂及臟器功能損害，從而影響患者預後。因此，重症患者實施SPN時應避免葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸注速率應控制在2 2.5 mg·kg^-1·min^-1，同時應配合應用胰島素控制血糖。脂肪乳劑是腸外營養理想的供能物質，可提供25%~ 40％的非蛋白熱卡（嚴重高脂血症患者除外）。由於傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高而抗氧化物質含量較低，在創傷、感染等高代謝狀態時其會抑制淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞的增殖和活性，導致機體免疫功能受損，增加脂質過氧化產生，影響炎性調節反應。臨床研究表明，中長鏈脂肪乳劑、含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應激、下調炎性反應及維護臟器功能等方面要優於傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質^[27]。

適當的蛋白質補充可有效減輕負氮平衡，修復損傷的組織，維持機體瘦組織群，從而改善臨床結局。氨基酸溶液是PN配方中蛋白質的供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達到較好的營養支持效果。一般來說，平衡型氨基酸溶液能滿足大部分重症患者對氮的需求。此外，電解質是體液和組織的重要組成部分，對維持機體水、電解質和酸鹼平衡，保持人體內環境穩定，維護各種酶的活性和神經、肌肉的激應性以及營養代謝的正常進行均有重要作用。同樣，維生素及微量元素也是腸外營養中重要的組成成分，是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營養素，在SPN的配方中注意添加。

雖然SPN的合理配方尚無確切證據，但SPN的理想的配方應基於機體的代謝特點，在滿足熱量和蛋白質達到目標量的同時，應儘可能給予足量的維生素和微量元素等必需的營養物質以滿足機體代謝的需要，提高患者的營養狀態，改善臨床結局。此外，與全腸外營養一樣，臨床上實施SPN時，為使輸入的營養物質在體內獲得更好的代謝和利用，應採用全營養液混合（total nutrient admixture，TNA）或稱為全合一方法（all-in-one，AIO）將各種營養素混合後輸注。

推薦6：SPN支持途徑的選擇應根據臨床具體情況而定，可選擇中心靜脈或經外周靜脈的中心靜脈置管（PICC ）途徑，也可通過周圍靜脈途徑給予。

選擇腸外營養支持途徑應考慮患者疾病及凝血功能狀況、腸外營養混合液的滲透壓、PN支持持續時間、穿刺部位血管的解剖條件、穿刺操作者的技能以及導管維護與護理的技能。臨床實踐中，重症患者由於病情及治療的需要通常已經建立了中心靜脈或PICC, SPN可通過已經建立的中心靜脈或PICC導管給予。另一方面，由於SPN的目的是彌補EN的不足，並最終向全量EN或口服過渡，故SPN支持治療的時間一般較短，營養液濃度及滲透壓往往較低，一般也可通過周圍靜脈途徑輸注。而且周圍靜脈途徑輸注應用方便，安全性高，可避免中心靜脈導管相關併發症。因此，SPN支持途徑的選擇應根據臨床上具體情況而定，按照個體化原則實施。

SPN作為EN不足時，能量和蛋白質補充的另一種途徑，已受到國內外越來越多的學者關注。SPN本身只是營養支持治療的一種手段，無優劣之分。合理的SPN支持治療能改善患者的臨床結局。臨床實踐中，SPN的實施需要綜合考慮EN供給量、機體代謝狀態和疾病嚴重程度等，選擇合適的輸注途徑，遵循個體化原則，以使患者最大獲益。

參與共識討論及編寫的專家：吳國豪、於健春、蔡威、韋軍民、楊樺、王新穎、許媛、秦環龍、安友仲、曹偉新、王鳳安、伍曉汀、田偉軍，遲強、周岩冰、陳偉、朱明煒、周業平、胡俊波、王為忠、張有成、彭俊生、江志偉、吳健雄、董明、王烈、梁冰、宿英英、唐雲、石漢平、彭南海、康維明、陳鄢津、談善軍

執　筆：吳國豪，談善軍

參考文獻（略）

（收稿日期：2016-12-21）

（本文編輯：汪挺 ）