如何合理應用抗菌葯？

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如何合理應用抗菌葯？

2012-09-26 16:31 來源：愛愛醫我要評論(熱) [導讀] 合理使用抗菌葯是衛生部對臨床醫師的基本要求，如何做到是一個重要難題。為有效進行抗感染治療，同時避免誤診、誤治，臨床醫師須對患者進行詳細的問診和療效觀察，盡量取得細菌學檢查證據，掌握正確的給藥方法，及時調整治療方案，以提高抗菌的效果。一、判

合理使用抗菌葯是衛生部對臨床醫師的基本要求，如何做到是一個重要難題。為有效進行抗感染治療，同時避免誤診、誤治，臨床醫師須對患者進行詳細的問診和療效觀察，盡量取得細菌學檢查證據，掌握正確的給藥方法，及時調整治療方案，以提高抗菌的效果。

一、判斷病原體及病變部位

1.確定感染病原菌的種類

臨床常見的病原菌有病毒、細菌、真菌、原蟲、支原體和衣原體5類，確定病原菌的種類是正確選擇抗菌葯的必要條件。根據患者發熱、白細胞計數增高及中性粒細胞比值增加，診斷為細菌感染可能性大；若患者的白細胞計數正常、中性粒細胞比值正常或降低、淋巴或單核細胞比值增加，可能為結核、支原體、衣原體或病毒感染；而原蟲感染者常有嗜酸性粒細胞增多。

機體炎症多由感染引起，但也可為非感染性炎症（如結締組織病、亞急性或慢性甲狀腺炎、機體組織梗死、壞死等）引起，其易與感染性發熱混淆。慢性發熱多由結締組織病引起，也可見於甲狀腺功能亢進或藥物熱等；持續高熱須注意白血病、淋巴瘤等疾病的可能，骨髓檢查多有異常發現。

2.明確感染部位

1）肺部感染

患者常表現為咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困難。痰液特點對感染種類的判斷有幫助，黃膿痰多提示革蘭陽性球菌感染；棕紅色膠凍樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染；淡綠色痰提示銅綠假單胞菌感染；膿臭痰提示厭氧菌感染。咳嗽劇烈而痰液少提示患者為支原體或衣原體感染。

2）腸道感染

患者多伴腹痛和腹瀉。糞便性狀有助於診斷，稀便多提示腸炎；膿血便提示細菌性痢疾；淘米水樣便則提示霍亂。膽道感染多伴右上腹痛和黃疸，肝膽超聲檢查顯示膽道和膽囊的相應改變。

3）泌尿系統感染

患者多有尿頻、尿急、尿痛等尿道和膀胱刺激征，可伴腰背疼痛或酸脹不適。患者尿常規檢查可顯示白細胞數和細菌數明顯增多。

4）婦科感染

患者多見於育齡女性，多有下腹痛、白帶過多，盆腔超聲顯示附件周圍炎性包塊或盆腔積液。

二、正確的給藥方式

1.給藥劑量

使用抗菌葯時，須保證每日給藥劑量在有效劑量範圍內，才能產生較好的抗菌作用。

2.給藥方式

目前不推薦局部應用抗菌葯，一般感染可給予口服抗菌葯，較重的感染可靜脈滴注給葯，靜脈用藥時須注意選擇溶解藥物的液體。

3.每日給葯次數

依據葯代學和藥效學特點，常用的抗菌葯分為時間依賴性藥物和濃度依賴性藥物兩類。

1）時間依賴性藥物

其抗菌作用與藥物和細菌接觸的有效濃度持續時間長短有關，每日分次給葯有利於保持血液和體液中抗菌葯的有效濃度。

2）劑量依賴性藥物

其抗菌作用與細菌接觸的最高藥物濃度有關，每日1次給葯有利於提高血液和體液中抗菌葯的最高濃度。

4.藥物過敏皮試

青黴素類和頭孢菌素類藥物在使用過程中易出現過敏反應，甚至可導致患者死亡，故使用前須仔細詢問患者是否有青黴素類和頭孢菌素類藥物過敏史。頭孢菌素類與青黴素類有部分交叉過敏反應，故有青黴素過敏性休克史者禁用頭孢菌素類葯。

三、個體化用藥

1.強度的選擇

對於病情較輕的患者，可選擇常用的抗菌藥物，若療效不佳再改用抗菌譜廣、作用強的抗菌葯，這稱為升階梯治療；對於病情較重的患者，若首選的抗菌藥物治療無效會失去治療的時機而危及生命，故首先使用抗菌譜廣、作用強的抗菌葯，待病情好轉後，改用青黴素類或頭孢菌素類抗菌葯，這稱為降階梯治療。

2.療程的選擇

臨床上抗菌藥物的使用時間略有不同：① 一般治療時間為3~7天；② 用藥3天感染不能控制者須更換抗菌葯；③ 對於治療1周有效而病情尚未完全緩解者，可將用藥療程延長至2周；④ 除少數特殊感染外，不主張1種抗菌葯持續使用的時間超過2周。

四、將經驗治療轉為科學治療

對於病情較重或長期頑固感染的患者，須通過留取其標本行細菌培養和藥物敏感試驗，以明確感染的病原菌及其敏感藥物，須注意的是血清學檢查細菌抗體的臨床價值有限。

細菌培養和藥物敏感試驗須等3~5天才能出結果，且細菌學檢查的陽性率偏低，故通常先依據臨床經驗選擇抗菌葯，同時留取標本行細菌學檢查。當經驗治療無效時，依據細菌學檢查結果可再次選擇抗菌葯進行治療。

目前，應用抗菌葯是抵抗細菌感染的有效方法。此外，還須注意改善患者的全身狀況、發現並去除化膿性感染灶，同時結合對症治療等綜合措施，這樣才能達到治癒的效果。

此外，特殊人群的抗菌葯選擇也須引起重視。

鏈接

特殊人群的抗菌葯選擇

1.腎功能減退者

·使用主要由肝膽系統排泄，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物時，維持原治療量或劑量略減；

·使用主要經腎排泄、且藥物本身並無腎毒性、或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物時，劑量須適當調整；

·避免使用腎毒性抗菌葯。

2.肝功能減退者

·肝病者可正常應用主要由肝臟清除的藥物，須嚴密監測肝功能；

·肝功能減退者避免使用主要或有相當量經肝臟清除或代謝的藥物；

·使用經肝、腎兩條途徑清除的抗菌葯時須減量。

3.老年患者

·尤其是高齡患者須按輕度腎功能減退的情況減量使用主要經腎排出的藥物；

·宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌葯，避免使用毒性大的抗菌葯。

4.妊娠期及哺乳期女性

· 避免應用對胎兒或母體有致畸或明顯毒性作用的藥物，確有應用指征時，須在血葯濃度監測下使用，以保證用藥安全有效；

·選用藥毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響、也無致畸作用的抗菌葯；

·使用任何抗菌葯時，均宜暫停哺乳。

5.新生兒及小兒

·避免使用毒性大（腎毒性、耳毒性）或可發生嚴重不良反應（影響牙齒、骨骼發育）的抗菌葯，確有使用指征時，須行血葯濃度監測，據此調整患者的給藥方案；

·新生兒須減量使用主要經腎排出的藥物，避免發生中樞神經系統中毒反應。