單純收縮期高血壓循證治療（一）

單純收縮期高血壓循證治療

·  關鍵詞： 單純收縮期高血壓 高血壓 醫學新知

·  文章摘要：單純收縮期高血壓是老年人最常見的一種高血壓類型，收縮壓增高對心腦血管的危害比舒張壓增高更為顯著，對單純收縮期高血壓的治療必須醫患雙方同心協力。

單純收縮期高血壓是老年人最常見的一種高血壓類型，約佔老年人高血壓的60%以上。近年來，越來越多的循證研究證明，收縮壓增高對心腦血管的危害比舒張壓增高更為顯著，尤其是60歲以上老年人更是如此。一項長期隨訪表明，當單純收縮期血壓＞160毫米汞柱時，可使65歲以上老年男性腦梗死發病率比正常血壓者明顯增高2倍以上。當收縮壓在160毫米汞柱時，舒張壓越低(＜75毫米汞柱)比舒張壓越高（＞95毫米汞柱）的患者，兩年內心血管急症（心肌梗死、猝死）的發生率增高12%。說明單純收縮期高血壓舒張壓越低，脈壓差越大，死亡率越高。

1.何謂單純收縮期高血壓

單純收縮期高血壓是指收縮期血壓≥140毫米汞柱，同時舒張壓＜90毫米汞柱。根據2004年《中國高血壓防治指南》規定，可按照收縮壓水平分為1、2、3級。收縮壓140~159毫米汞柱為1級(輕度)高血壓；收縮壓160~179毫米汞柱為2級(中度)高血壓；收縮壓≥180毫米汞柱為3級(重度)高血壓。

2.單純收縮期高血壓的危害

單純收縮期高血壓，由於長期增加了左心室負荷，導致左心室肥厚，增加了心肌耗氧量，容易誘發冠心病、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭及猝死；還由於收縮期高血壓對動脈壁的不斷衝擊，加速了動脈壁的損害，促進了動脈粥樣斑塊的形成和破裂，使心腦血管急症（心肌梗死、猝死、腦卒中）的發生率明顯增加。

由於動脈硬化、大動脈順應性及彈性降低，對血壓調節反應減退，容易出現體位性低血壓。即由卧位或坐位突然站立時，收縮壓下降＞20毫米汞柱或舒張壓下降＞10毫米汞柱，易誘發暈厥、跌倒、摔傷，甚至腦出血。

3.單純收縮期高血壓循證治療原則

目前老年人單純收縮期高血壓治療效果並不理想，對單純收縮期高血壓的治療必須醫患雙方同心協力，除密切監護血壓及合理使用降壓藥物外，還必須強調：嚴格而科學地規範個人的生活方式及正確地調適心理平衡；注意保護心、腦、腎靶器官的功能不受損害；積極治療其他並存疾病，如糖尿病、高脂血症等,綜合防治，才能取得滿意的效果。

⑴遵循個體化的治療原則

單純收縮期高血壓首選哪幾種降壓藥效果最好呢？這是許多患者經常向醫生提出的一個問題。要非常準確地回答這個問題是很困難的。這是因為當今市場上降壓藥有上百種之多，迄今所有的降壓藥單獨使用，其有效率都只有70%左右。況且影響血壓的因素很多，因此，對高血壓患者用藥必須因人、因地、因時而宜，選擇最合理、最有效、最適當的醫療保健措施。

老年單純收縮期高血壓有一個重要臨床特點，是血壓很容易波動，忽高忽低，尤其受精神情緒的影響更為顯著。因此，老年高血壓患者，要維持每天24小時血壓都相對穩定，只能靠自己按時自測血壓，密切自我監護，自我調整精神情緒，勞逸結合，自我治療，合理用藥。

⑵規範治療將血壓維持至適當水平

高血壓是一個終生性疾病，多數病人需要終生用藥維持。當摸索到一種適合於個人病情的降壓藥品時，只要有效、服用劑量又不大、價格適中、未見不良反應，一般不要隨意更換藥物，更不能輕易停葯，以免發生血壓反跳，引發心腦血管急症。

我國有很大一部分高血壓患者，對治療很不重視；即使治療，也不系統，不規範。當有頭痛、頭昏腦脹、心悸不適癥狀時，才想起測量血壓，一測血壓高了，就吃幾天葯；過幾天癥狀好轉了，再一測血壓正常了，就停止服藥。這是高血壓治療中一個嚴重的誤區，也是我國高血壓心臟病、冠心病、腦卒中、高血壓腎病的發病率及死亡率，居高不下的重要原因。

如果經過長期規範的治療，血壓平穩維持半年以上時，可以在嚴密監視血壓（每天測2~4次血壓，早晨、中午、下午、睡前）的情況下，逐漸試著減一點劑量，以最小的劑量和最少的品種，將血壓長期而持續地維持在理想水平，對提高患者的生存質量，減少心、腦、腎等併發症、致殘率和死亡率是有益的。

血壓究竟維持在多少才算是理想水平？這要因人、因病、因時而宜。一般認為，中青年1級高血壓，又無心、腦、腎等器官併發症者，應將血壓維持在120/80毫米汞柱左右為宜；老年高血壓患者降壓目標為120~140/70~80毫米汞柱為宜。1998年，一項由26個國家參加，觀察18000名高血壓患者，隨訪3～8年的研究證實：當收縮壓在138毫米汞柱、舒張壓在83毫米汞柱時，心血管急症的發病及死亡危險最低。2004年《中國高血壓防治指南》將老年收縮期高血壓目標值定為150/90毫米汞柱以下，相對較為寬鬆。這可能考慮到我國國情，以及老年收縮期高血壓患者，多數存在著較重的大動脈硬化，血壓控制難度較大，定的太嚴，臨床醫生操作及患者可行性比較困難。但如果可能，還是應當盡量將其收縮壓降至患者能耐受的140毫米汞柱以下。糖尿病或腎病高血壓患者降壓目標是130/80毫米汞柱以下，須更嚴格一些，以減輕對心、腦、腎等靶器官的損害。

⑶小劑量,聯合用藥

據臨床研究，老年單純收縮期高血壓，尤其2、3級高血壓（收縮期血壓≥160毫米汞柱），60%以上需要用2種以上降壓藥物聯合應用，才能取得達標（收縮壓＜140毫米汞柱）的理想效果。聯合用藥的優點是：療效疊加，劑量減小，不良反應減少。美國高血壓指南建議，當足量單用一種降壓藥物治療，仍不能使血壓達標時，須加用另一種降壓藥物；當血壓超過目標值20/10毫米汞柱時，初始治療應考慮同時使用2種藥物聯合治療。換言之，當血壓＞160/100毫米汞柱（糖尿病和慢性腎病＞150/90毫米汞柱）時，患者就需要聯合用藥或用復方製劑。一般以小劑量雙氫克尿噻12.5~25毫克或氯噻酮12.5~25毫克為基礎，加鈣拮抗劑（尼群地平、硝苯地平、絡活喜、拜心同、伲福達等）或/和血管緊張素轉換酶抑製劑（卡托普利、貝那普利、依那普利、賴諾普利等）或/和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等），都是很好的組合。為了服用方便，亦可選用現成的復方製劑，如北京降壓零號（含雙氫克尿噻12.5毫克、利血平0.1毫克、氨苯喋啶12.5毫克、雙肼屈嗪12.5毫克等）、海捷亞（含雙氫克尿噻12.5毫克、氯沙坦50毫克）、安博諾（含伊貝沙坦150毫克、雙氫克尿噻12.5毫克），復方製劑降壓效率均明顯高於單味用藥。

⑷盡量選用長效、控釋、緩釋製劑，平穩降壓

老年單純收縮期高血壓，有個重要臨床特點是，血壓波動較大，忽高忽低，不易掌握。在選擇降壓藥時，應注意選用藥效緩和、穩定、緩慢釋放、有控制的釋放或半衰期較長（12~24小時）的藥物，如北京降壓零號、伲福達、拜心同、絡活喜、苯那普利、依那普利、氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等。這些藥物一般每次服1片，每日服1~2次，服用方便，不易忘服、漏服，按時服藥到位率較高，對提高降血壓的達標率具有重要意義。該類藥物能維持24小時血葯濃度處於較恆定的水平，容易保持血壓相對穩定，並能改善患者遠期預後，是目前深受醫生和病人歡迎的降壓藥物。當然，還要根據患者經濟承受能力合理選擇。

當血壓過高，如收縮壓超過200毫米汞柱時，應先即時將血壓降至160~180毫米汞柱，維持穩定幾天，再逐漸降至理想水平。尤其老年人降壓不宜過猛，以免影響心腦等重要器官的供血，引發心腦血管急症，如腦梗死、心肌梗死、心絞痛等。

(5)加強健康教育，重視科學的生活方式，規範個人的行為準則

高血壓治療中存在著另一個嚴重的誤區，就是片面強調和依賴降壓藥物，而忽略非藥物保健療法，即：進行健康教育、糾正患者不良的生活方式、調整心理情緒。高血壓患者應時刻注意保持心理平衡，戒煙限酒，採取低脂、低膽固醇、低鹽（每日限鹽6克以下）、低糖、高纖維素、高維生素飲食，適當運動，勞逸結合、健康睡眠、減輕工作及精神壓力，超重及肥胖者應減肥。上述生活行為的改善，都是最安全、經濟而行之有效的降壓措施。

①密切監護血壓。當新發現1級高血壓(收縮壓140~159毫米汞柱），又無心、腦、腎等器官併發症者，應糾正自己的不良生活方式及行為，調整心理情緒，密切監護血壓，自己購置一個電子血壓計，每天測3次血壓（早、午、晚）並記錄下來，觀察3～6個月，若血壓仍不正常，再用藥物治療。據臨床研究，若上述非藥物保健措施落實得很好，2/3以上的1級高血壓患者，無須用降壓藥或僅用很小量的降壓藥治療，血壓便可維持正常。即使2、3級高血壓患者，當降壓藥物已用至2～3種以上，血壓控制仍不理想時，也不應無限制地增加藥品劑量或品種，以免出現藥物不良反應。此時，應加大非藥物自我保健措施的干預力度，能取得事半功倍的效果。

②限鹽增鉀。據臨床研究，平均食鹽以6克為限，每增加2克，收縮壓增高2.0毫米汞柱，舒張壓增高1.2毫米汞柱。高血壓患者每日限制食鹽 3~5克，如果腎功能正常，適當多食用一些含鉀高的食品，如海產品、紫菜、海帶、瘦肉、蛋類、奶製品、豆製品、綠葉蔬菜、蘑菇、香菇、黑木耳、香蕉、橘子、杏、檸檬、青梅等水果、花生等。一般正常人膳食鈉/鉀比值為2：1，若能調整至1：1或1：2，可使血壓降低10毫米汞柱，減少心腦血管病的發病。英國劍橋大學研究，每天食入適量的鉀，可使中風的死亡率減少40%。臨床研究表明，釆用低鈉膳食，可使轉換酶抑製劑（卡托普利、苯那普利、依那普利等）降壓療效提高20%~30%。

③適度的有氧運動。每天堅持40分鐘以上的快走、慢跑、游泳、騎自行車、爬山、健身運動等，可以放鬆精神情緒，使血管舒緩，降低周圍血管阻力，使血壓下降。從而減少降壓藥物的用量，還提高了降壓的達標率。

④戒煙限酒。吸煙者高血壓及急性心肌梗死的發生率比不吸煙者高8～10倍，肺癌高10 ～ 20倍。長期大量飲高濃度的白酒(每日攝入酒精量60克以上)者，高血壓患病率比不飲酒者高兩倍以上。長期大量飲酒者還可促進體內甘油三酯的合成，加速動脈粥樣硬化，易發生心腦血管意外、胰腺炎、酒精性肝硬化及肝癌等。

⑤嚴格規範個人的生活方式及行為。這是最安全、最有效的降壓措施，但往往被臨床醫生和患者忽視和淡化。結果降壓藥越用越多，降壓效果卻不理想，反而出現了嚴重的藥物不良反應，生活質量明顯下降，加重了心、腦、腎等靶器官的損害，預後很差。國內外研究證實，只要嚴格規範自己的生活方式和行為，調理好個人的心理情緒，可以使高血壓發病率減少55％，腦卒中減少75％，糖尿病減少50％，惡性腫瘤減少1/3。危害個人健康及易致高血壓發病的六大可控的危險因素是：吃、喝、吸、懶、愁、肥。這些因素經過健康教育和個人努力是完全可以控制和消除的。所以，對付高血壓、冠心病、糖尿病及腫瘤等慢性疾病，最好的醫生是自己。

[這裡我們舉一個實例：有一名男性患者，42歲，是某公司總裁，本人肥胖，患高血壓(180/110毫米汞柱)4～5年，並發左心室肥厚、室性早搏、高脂血症及脂肪肝。他過去每日吸煙30支，每周喝白酒3～4次，每次150~200毫升，飲食口味偏重；每天出門就坐車，很少運動，睡眠不足6小時。雖用了3~4種降壓藥（絡活喜、海捷亞、博蘇等），血壓仍在150/100毫米汞柱上下徘徊；自覺頭昏腦脹、心悸不舒、記憶力減退、工作效率減低；還出現了下肢浮腫、房室傳導阻滯、疲乏無力、心情鬱悶、性功能低下等藥物不良反應。經醫生及家屬耐心勸說下，他決心脫離緊張的工作環境，外出療養2個月，嚴格科學地規範個人的生活方式及行為，戒煙酒，清淡飲食，每天聽音樂、垂釣各1～2小時，爬山、游泳等。健身運動2～3小時，健康睡眠8小時，結果體重減少5公斤，降壓藥減至海捷亞1種，每次1片，每日1次，血壓降至140/90毫米汞柱以下。上述藥物不良反應消失，心情舒暢，精力充沛，工作效率提高。該患者的治療過程說明，科學的生活方式及寬鬆平和的心理狀態，對高血壓的治療起著藥物不能代替的重要作用，必須引起醫患雙方的重視，並在醫療康復過程中，有計劃、自覺地認真實施。

             摘錄於健康指南

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