精神神經系統考前衝刺

 

第一章　神經病學概論

　　神經系的運動系統由下運動神經元、上運動神經元即錐體束、錐體外系統以及小腦系統四個部分組成

 

 

第一節　運動系統

一、上運動神經元癱瘓

　　1.解剖生理

　　2.臨床表現 大腦皮層運動區或錐體束受損引起對側肢體單癱和偏癱，稱上運動神經元癱瘓或中樞性癱瘓。其主要特點為：癱瘓肌肉張力增高，腱反射亢進，淺反射消失，出現病理反射，癱瘓肌肉不萎縮，肌電圖顯示神經傳導正常。無失神經電位。

　　3.定位診斷

　　（1）皮層：因皮層運動區呈一條長帶,局限性的病變易損傷其一部分，故多表現為對側一側上肢、下肢或面部癱瘓，稱單癱。當病變為刺激性時，對側軀幹相應的部位出現局限性的陣發性抽搐，抽搐可按運動區皮質代表區的排列次序進行擴散，稱傑克遜（Jackson）癲癇。口角、拇指及示指常為始發部位,因這些部位的皮層代表區的範圍較大及興奮閾較低。

　　（2）內囊：錐體束纖維在內囊部最為集中，此處病變易使一側錐體束全部受損而引起對側比較完全的偏癱。內囊後肢錐體束之後為傳導對側半身感覺的丘腦皮質束及傳導兩眼對側視野的視放射，故該處損害還可引起對側偏身感覺減退及對側同向偏盲，稱「三偏」征，臨床上偏癱及偏身感覺障礙比「三偏」更多見。

　　（3）腦幹：一側腦幹病變既損傷同側本平面的腦神經運動核，又可累及尚未交叉至對側的皮質脊髓束及皮質腦幹束，故引起交叉性癱瘓，即同側本平面的腦神經周圍性麻痹及對側身體的中樞性癱瘓。如中腦Weber綜合征時，同側動眼神經麻痹，對側面神經、舌下神經及上下肢的中樞性癱瘓。

　　（4）脊髓：脊髓頸膨大以上病變引起中樞性四肢癱瘓；頸膨大（C5～T1）病變引起上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓；胸段脊髓病變引起雙下肢中樞性癱瘓；腰膨大（L1～S2）病變可引起雙下肢周圍性癱瘓。脊髓半側損害時產生病變側肢體的中樞性癱瘓及深感覺障礙以及對側肢體的痛溫覺障礙（Brown-Sequard綜合征）。

二、下運動神經元癱瘓

　　1.解剖生理

　　2.臨床表現 下運動神經元徑路的損害引起的肌肉癱瘓，稱下運動神經元癱瘓或周圍性癱瘓，其特點為癱瘓肌肉張力降低，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經傳導速度異常和失神經支配電位。

　　3.定位診斷

　　（1）脊髓前角細胞：局限於前角的病變引起弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，癱瘓分布呈節段型，如C8~T1：損傷引起手部肌肉的萎縮。急性起病者最多見於脊髓前角灰質炎；慢性起病者因部分未死亡前角細胞受到病變刺激可見肌束性顫動和肌纖維顫動，常見於肌萎縮性側索硬化。

　　（2）前根：癱瘓分布亦呈節段型，不伴感覺障礙。前根損害多見於髓外腫瘤的壓迫、脊膜的炎症或椎間孔病變。

　　（3）神經叢：損害常引起一個肢體的多數周圍神經的癱瘓和感覺障礙以及自主神經功能障礙。

　　（4）周圍神經：癱瘓及感覺障礙的分布與每個周圍神經的支配關係一致。多發性神經炎時出現對稱性四肢遠端肌肉癱瘓和萎縮，並伴手套-襪型感覺障礙。

三、錐體外系統損害

　　錐體外系損害的臨床表現 錐體外系統病變所產生的癥狀有肌張力變化和不自主運動兩類。

　　1.錐體外系性肌張力增強 又稱肌強直，是伸肌和屈肌均增強。像彎曲軟鉛管樣的感覺，稱鉛管樣強直。肌強直兼有震顫者，當伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現斷續的停頓，稱為齒輪樣強直。

　　2.震顫

　　它是人體某一個或多個功能區的節律性、不自主運動。震顫可分為靜止性震顫，位置性震顫，動作性震顫。

（1）靜止性震顫：指在肢體完全被支撐消除重力影響下，並且相應肌肉沒有自主收縮時產生的震顫。

　　（2）位置性震顫：指肢體或軀體某一部位抵抗重力而維持某種姿勢時發生的震顫。

（3）動作性震顫：指發生在肢體任何形式的運動中的震顫。

　　3.舞蹈樣動作

　　4.手足徐動 是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的、蚯蚓蠕動樣的伸展動作，指趾呈現各種奇異姿態，如手呈「佛手」樣。

　　5.肌張力障礙 是一組由身體骨骼肌的促動肌和拮抗肌不協調地、間歇持續地收縮造成的不自主運動和異常扭轉姿勢。頸部肌張力障礙稱為痙孿性斜頸。 全身性肌張力障礙稱為扭轉痙攣。

　　6.抽動症

四、小腦損害

　　小腦病變臨床表現有：主動運動時的共濟失調，如站立不穩、搖晃欲倒（稱Rornberg征陽性）；行走時兩腳分開、步態蹣跚、左右搖擺，稱醉漢步態。睜眼並不能改善此種共濟失調。因發音肌的共濟失調，患者出現暴發性言語，語音不清且言語緩慢，斷斷續續不連貫，猶如吟詩狀，故亦稱「吟詩狀言語」 。

　　動作性震顫或意向性震顫以及眼球震顫亦為小腦病變的特徵。動作性震顫只於做隨意運動時出現，靜止時消失。

第二節　感覺系統

一、淺感覺和深感覺

　　感覺分為特殊感覺（視、聽、嗅、味等）和一般感覺，後者又包括淺感覺（痛覺、溫度覺和觸覺）、深感覺（運動覺、位置覺和震動覺）以及複合感覺（實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺和重量覺等）

　　（一）解剖生理

　　（二）感覺障礙的臨床表現

　　根據病變的性質，感覺障礙可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類

　　（三）感覺障礙的定位診斷

　　1.周圍神經

　　2.後根

　　3.脊髓

　　4.腦幹

　　5.丘腦

　　6.內囊 內囊受損引起對側偏身感覺減退或缺失，常伴有偏癱或偏盲，此稱為三偏綜合征。

　　7.皮質

第三節　腦神經

一、視神經

　　1.解剖生理

　　2. 臨床表現腦部疾病影響視神經時，常可根據視神經傳導徑路受損所產生的視力障礙和視野缺損而推斷出病灶的部位，具有很重要的定位價值。

　　（1）視神經：視神經本身病變或受壓引起其傳導完全中斷時，可使該眼全盲，瞳孔直接對光反應消失,間接對光反應存在。

　　（2）視交叉：視交叉中部受損時，引起雙眼顳側偏盲。

　　（3）視束：一側視束受損時，產生雙眼對側視野的同向偏盲，偏盲側瞳孔直接對光反應消失。

　　（4）視輻射：視輻射的下部（顳葉）受損引起雙眼對側視野的同向上象限盲；視輻射的上部（頂葉）受損引起雙眼對側視野的同向下象限盲；一側視輻射完全受損時引起雙眼對側視野同向偏盲，偏盲側瞳孔對光反應仍存在，同時視野的中心部常保存（稱黃斑迴避）。

　　（5）枕葉視中樞：一側視中樞受損時可引起對側同向偏盲及視覺失認。

二、動眼神經、滑車神經、外展神經

　　1.解剖生理

　　2.臨床表現

　　（1）動眼神經麻痹：上臉下垂，外斜視、復視，瞳孔散大、光反應及調節反應消失，眼球不能向上、向內運動，向下運動也受到很大限制。

　　（2）滑車神經麻痹：即上斜肌麻痹，單獨的滑車神經麻痹少見。此時眼球活動限制較小，患眼向下向外運動減弱，並有復視。

　　（3）外展神經麻痹：內斜視，眼球不能向外側轉動，有復視。

三、三叉神經

　　1.解剖生理

　　2.臨床表現 三叉神經損害產生同側面部的感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側偏斜。三叉神經核的損害可出現核性損害的特徵,如隻影響感覺或運動，脊束核的部分損害引起節段性分布的分離性痛覺缺失或洋蔥皮樣感覺障礙。

四、面神經

　　1.解剖生理

　　2.臨床表現

　　（1）周圍性面神經麻痹

　　（2）中樞性面神經麻痹

五、舌咽神經、迷走神經

　　1.解剖生理

　　2.臨床表現 舌咽神經和迷走神經受損引起聲音嘶啞或說話鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳，檢查可見病側的軟齶弓較低，齶垂偏向健側，咽反射消失。因該兩神經核受雙側支配，一側皮質腦幹束損害不引起臨床癥狀，雙側損害才引起假性延髓麻痹。

第二章　周圍神經病

 

第一節　面神經炎

　　指原因不明、急性發作的單側周圍性面神經麻痹，又稱面神經炎，或貝爾（Bell）麻痹。

一、病因

二、臨床表現 急性起病，於數小時或1～3天內達高峰。病初可有麻痹側耳後或下頜角後疼痛。主要癥狀為一側面部表情肌癱瘓，不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全，試閉眼時，癱瘓側眼球轉向上外方，露出白色鞏膜，稱貝爾現象；病側鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒時口角歪向健側、鼓氣或吹口哨時漏氣。面神經炎可因面神經受損部位不同而出現相應的臨床表現

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

　　（1）糖皮質激素 急性期應用可減輕神經水腫，改善局部循環，減少神經受壓。給予靜滴地塞米松

　　（2）抗病毒藥物

　　（3） 維生素B族藥物

　　（4）理療

　　（5）護理

第二節　三叉神經痛

一、病因

二、臨床表現

　　多在40歲以上發病.女性多於男性。以面部三叉神經一支或幾支分布區內突發的短暫劇痛為特點。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

　　1.藥物治療 卡馬西平為首選 

　　2.射頻熱凝術

　　3.手術治療 枕下入路。三叉神經微血管減壓術。

第三節　急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病

一、病因

二、臨床表現 起病前1～4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數有免疫接種史。

本病首發癥狀常為四肢對稱性無力。典型的腦脊液改變是蛋白質含量增高，而細胞數正常，稱為蛋白—細胞分離現象。蛋白質增高在起病後第三周最明顯。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療原則 主要包括對症、支持療法和針對病因治療兩方面。本病的主要危險是呼吸肌麻痹，需經常保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，使呼吸道分泌物及時排出。

第三章　脊髓病變

 

第一節　脊髓壓迫症

　　脊髓壓迫症是由於椎管內的佔位性病變而產生脊髓受壓的一大組病症，病變呈進行性發展，最後導致程度不同的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞。

一、常見病因 最常見的病因是外傷（如骨折和脫位）和結核病變 。

二、臨床表現 急性脊髓壓迫症多數表現為脊髓橫貫性損害，常伴有脊髓休克。慢性脊髓壓迫症的癥狀是進行性的。通常可分為刺激期、脊髓部分受壓期和脊髓癱瘓期。

三、診斷與鑒別診斷

第二節　急性脊髓炎

　　急性脊髓炎是指脊髓的急性非特異性感染和變態反應性炎症，引起脊髓橫貫性損害，導致雙下肢或四肢運動、感覺和自主神經功能障礙。

一、病因

二、臨床表現 多發生在青壯年，病前數天或1～2周常有上呼吸道感染癥狀，受涼、過勞、外傷等常為發病誘因。起病較急，患者常先有背部疼痛、腹痛或胸部束帶感，於數小時或數日發展到脊髓橫貫性損害。因脊髓受損部位以上段（T3-5）多見，因此常出現雙下肢癱瘓，但少數患者病變累及頸髓，則出現四肢癱瘓。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

　　1.急性期 藥物治療以糖皮質激素為主。

　　2.恢復期 加強肢體鍛煉，促進肌力恢復，尤其應注意糾正足下垂，防止肢體痙攣及關節攣縮。

第四章　顱腦損傷

 

第一節　頭皮損傷

　　頭皮損傷的治療原則

　　（一）頭皮血腫 採用局部適當加壓包紮，有利於防止血腫的擴大。

　　（二）頭皮裂傷

　　①需檢查創口的創底有無骨折、碎骨片或異物，如果發現有腦脊液或腦組織外溢，需按開放性腦損傷處理；

　　②頭皮血供豐富，其清創縫合的時限允許放寬至24小時。

　　（三）頭皮撕脫傷 在壓迫止血、防治休克、清創、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術，對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鑽孔至板障，然後植皮。

第二節　顱骨骨折

一、顱骨線狀骨折診斷

二、凹陷骨折手術指征

三、顱底骨折臨床表現及處理

　　顱底部的線形骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。根據發生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱後窩骨折。

　　顱底骨折的處理 顱底骨折本身無需特別治療，著重於觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經損傷等併發症。絕大多數漏口會在傷後1～2 周內自行癒合。

　　右側顳骨骨摺合並右側顳葉腦挫裂傷

     

第三節　腦損傷

一、腦震蕩診斷及治療

　　1.臨床表現與診斷 腦震蕩表現為一過性的腦功能障礙，主要癥狀是受傷當時立即出現短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數秒或數分鐘，一般不超過半小時。

　　2.治療腦震蕩無特殊治療，可卧床休息一周，並可輔以鎮靜和止痛藥物。同時進行心理治療，消除患者的恐懼心理，一般可在半月內回復正常，預後良好。

二、瀰漫性軸索損傷的臨床特點

　　1.意識障礙 主要表現為受傷後立即出現的昏迷時間較長。昏迷原因主要是廣泛的軸索損害，使皮質與皮質下中樞失去聯繫。

　　2.瞳孔及眼球運動變化 若累及腦幹，患者可有一側或雙側瞳孔散大。光反應消失，或向損傷對側同向凝視等。神志好轉後，可因繼發腦水腫而再次昏迷。

　　3.CT 掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦幹、內囊區域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。

三、腦挫裂傷臨床表現

　　1.意識障礙

　　2.局灶癥狀與體征

　　3.頭痛、噁心和嘔吐

　　4.顱內壓增高與腦疝

　　5.CT檢查

四、腦幹損傷臨床表現

　　1.意識障礙 主要表現為受傷當時立即昏迷，昏迷程度較深，持續時間較長。其昏迷原因與腦幹網狀結構受損、上行激活系統功能障礙有關。

　　2.瞳孔改變 瞳孔不等、大小多變或雙側極度縮小或散大。對光反應遲鈍或消失。

　　3.其他表現 眼球位置不正或同向凝視；出現病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強直等。累及延髓時，則出現嚴重的呼吸循環功能紊亂。 MRI檢查有助於明確診斷，並了解傷灶具體部位和範圍。

第四節　顱內血腫

一、硬膜外血腫形成機制

二、硬腦膜外血腫臨床表現

　　1.意識障礙典型臨床表現為有中間清醒期，傷後有一過性的意識障礙後清醒，經過一段時間後再度進入昏迷。

　　2.瞳孔改變

　　3.顱內壓增高

　　4.神經系統體征 受傷後可即刻出現定位體征，系原發性腦損傷所致。

     

三、硬腦膜下血腫臨床表現

　　多與腦挫裂傷合併存在。頭痛、嘔吐等臨床癥狀較重。

四、慢性硬腦膜下血腫診斷

　　好發於50歲以上中老年人。

五、顱內血腫的CT、MRI表現

六、顱內血腫手術適應證

第五章　腦血管疾病

 

第一節　短暫性腦缺血發作

一、概念

二、臨床表現 好發於50-70歲，男性多於女性。發作突然，歷時短暫，每次發作持續數秒，通常為5-20分鐘。多在1小時內緩解。癥狀持續不超過24小時。癥狀完全消失，一般不留神經功能缺損。 

　　頸動脈系統TIA 通常表現為發作性單肢輕癱最多見。少見特徵性癥狀有：

　　①眼動脈交叉癱（病變側單眼一過性黑朦、對側偏癱及感覺障礙）和Horner征交叉癱（病變側Horner 征、對側偏癱）；

　　②主側半球受累出現失語症（Broca失語、Wernick失語及傳導性失語）。

　　可能出現的癥狀：

　　①對側偏身麻木或感覺減退。

　　②對側同向偏盲。

　　椎-基底動脈系統TIA

　　（1）常見癥狀：眩暈、平衡障礙，少數伴耳鳴。

　　（2）特徵性癥狀：

　　①跌倒發作：患者轉頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起。

　　②雙眼視力障礙（一過性黑朦），系雙側大腦後動脈距狀支缺血。

　　（3）可能出現的癥狀：

　　①急性發生的吞咽困難、飲水嗆咳及構音障礙；

　　②小腦性共濟失調；

　　③意識障礙伴或不伴瞳孔縮小；

　　④一側或雙側面、口周麻木及交叉性感覺障礙；

　　⑤眼外脫麻痹及復視；

　　⑥交叉性癱瘓（一側腦幹缺血典型表現，如Weber綜合征等）。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

第二節　腦血栓形成

一、常見病因

　　腦血栓形成在缺血性腦血管病中屬常見類型。由於供應腦的動脈因動脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞或在狹窄的基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧軟化壞死，出現相應的神經系統體征。

　　最常見的病因為動脈粥樣硬化，且常伴有高血壓。

二、臨床表現

　　1.大腦中動脈閉塞

　　2.大腦後動脈閉塞綜合征

　　3.椎-基底動脈閉塞綜合征

三、診斷與鑒別診斷

四、急性期治療方法

　　爭取早期治療、採取個體化處理，注意各臟器的整體調節。對卒中的危險因素預防性干預。最終達到挽救生命，降低病殘程度和預防複發。

　　1.超早期溶栓 治療目的是溶解血栓、迅速恢復梗死區血流灌注、減輕神經元損傷。

　　（1）靜脈溶栓治療

　　適應證：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發病3小時之內，在MRI中無肯定缺血灶，可延長至6小時；③年齡＞18歲，<>

　　（2）動脈溶栓療法：治療3小時內發病的大腦中動脈區腦血栓形成。在DSA直視下進行尿激酶或rt-PA選擇介入動脈溶栓。併合用小劑量肝素靜脈滴注。

　　2.抗凝治療

　　3.降纖治療

　　4.血液稀釋法

　　5.抗血小板聚集治療

　　6.外科治療 幕上大面積腦梗死伴嚴重腦水腫有佔位效應或腦疝形成徵象者，行開顱減壓術。

　　7.一般處理。

第三節　腦栓塞

一、病因

二、臨床表現

　　1.多為急驟發病。

　　2.多數無前驅癥狀。

　　3.一般意識清楚或有短暫性意識障礙。

　　4.有頸動脈系統和（或）椎-基底動脈系統的癥狀和體征。

     

　　5.腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。

　　6.栓子來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥狀。

　　7.腦CT或MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死變化，出現出血性死者更有腦栓塞可能。

三、治療原則

　　1.腦部病變的治療基本與腦血栓形成治療相同，主要是改善腦循環，減輕腦水腫，減少梗死範圍。

　　2.心源性腦栓塞病後2-3小時內，可用罌粟鹼靜脈滴注。

　　3.除治療腦部病變之外，要同時治療引起腦栓塞的原發性疾病。例如，心源性栓塞需卧床休息，以減少栓塞複發，同時注意糾正心律失常，控制心率，防治心衰等。

　　4.如CT顯示為出血性梗死或腦脊液中含紅細胞，或亞急性細菌性心內膜炎並發的腦栓塞應禁用抗凝治療。

第四節　腦出血

一、常見病因

　　高血壓合併動脈硬化是腦出血最主要的原因。

二、臨床表現

基底節區出血 為腦出血最常見類型

　　丘腦出血 昏迷時出現瞳孔常不等大，一般為出血側散大，表明有小腦幕疝形成。出血對側出現偏癱，肌張力低，可引出病理反射。

三、診斷與鑒別診斷

　　診斷要點：

　　1.多有高血壓病史。

　　2.常於體力活動或情緒激動時發病。

　　3.發作時常有反覆嘔吐、頭痛和血壓升高。

　　4.病情進展迅速，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶癥狀。

　　5.有條件首選CT或MRT檢查。急性期腦CT中見高密度血腫，周圍有少許水腫，有佔位效應和（或）腦組織移位。MRT對小腦和腦幹能顯出T1加權和T2加權有出血的高信號區。

　　6.腰穿腦脊液多含血和壓力增高。

四、急性期治療方法

　　急性期治療總體原則是保持安靜，防止繼續出血，積極抗腦水腫；減低顱內壓，調整血壓改善循環，加強護理，防治併發症。

五、高血壓顱內血腫手術適應證

第五節　蛛網膜下腔出血

一、病因

二、臨床表現

　　1.出血癥狀 發病前多數患者有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。發病突然，有劇烈頭痛、項背痛或下肢疼痛；噁心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。

　　2.腦神經損害 以一側動眼神經麻痹常見，佔6%-20%，提示存在同側頸內動脈、後交通動脈動脈瘤或大腦後動脈動脈瘤。

　　3.偏癱

　　4.視力視野障礙

　　5.顱內雜音

　　6.體溫改變

三、診斷與鑒別診斷

四、治療原則

　　1.一般治療 出血急性期，患者應絕對卧床休息,可應用止血劑。頭痛劇烈者可給止痛、鎮靜劑，並應保持大便通暢。當伴顱內壓增高時，應用甘露醇溶液脫水治療。

　　2.病因治療 儘早病因治療，如開顱動脈瘤夾閉,動靜脈畸形或腦腫瘤切除或血管內介入治療等。

第六章　顱內感染

　　腦炎系指生物原性感染侵犯所引起腦實質炎性改變和瀰漫性腦功能障礙的一組疾病。據流行病學特徵可分為流行性的腦炎（如日本乙型腦炎等）和散發性發病的腦炎（如單純皰疹病毒腦炎、病因不明的散發性腦炎等）。

　　單純皰疹性腦炎

一、病因

二、臨床表現

1/3患者以癲癇為首發癥狀，可表現為複雜部分性發作（精神運動性）或單純全身性發作。

　　腦脊液壓力增高，蛋白輕度增高。白細胞增多（50-200×10⁶/L）其中以淋巴細胞為主；重症者有數十至數百個紅細胞×106/L出現。糖和氯化物正常。腦脊液中單純皰疹病毒IgM 抗體每2周以上測定一次。2次以上其抗體滴度增高4倍以上者有診斷意義。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

　　阿昔洛韋 緩慢靜脈滴注。用10-14天。可減少死亡率和傷殘程度。兒童易於複發，可用兩個療程。

　　對症治療：高熱的物理降溫、抗驚厥藥物、嚴重腦水腫者可用皮質類固醇，利尿劑或甘露醇降顱壓。加強護理，防止繼發感染。

第七章　顱內腫瘤

　　大腦半球腫瘤臨床表現

　　1.精神癥狀 主要是人格改變和記憶力減退，最常見於額葉腫瘤。

　　2.癲癇發作 包括全身性大發作和局限性發作，特別以額、頂、顳葉的腫瘤為多見。

　　3.錐體束損害癥狀 進行性運動功能障礙，一個或多個肢體的無力、癱瘓、肌張力增高、反射亢進等。

　　4.進行性感覺障礙 如偏身感覺障礙、深感覺及辨別覺的障礙。

　　5.失語 分為運動性和感覺性失語兩種基本類型，見於優勢大腦半球腫瘤，通常右利者為左半球。

　　6.視野改變 顳葉深部和枕葉腫瘤影響視輻射神經纖維，可出現視野缺損、同向偏盲；而鞍區腫瘤可致雙顳側偏盲等改變。

第八章　顱內壓增高

一、病因

　　引起顱內壓增高的原因可分為三大類，一類是與顱內正常內容物有關，如腦體積增加、腦脊液增多和腦血容量增加；另一類是顱內發生了病變佔據顱內空間；第三類是使顱腔容積縮小。

二、臨床表現

1.頭痛 程度不同，以晨起為重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。

2.嘔吐

3.視乳頭水腫 這是顱內壓增高的重要客觀體征之一。

　　以上三點是顱內壓增高的典型表現，稱之為顱內壓增高「三主征」。

三、一般處理

四、降顱內壓治療

　　1.脫水治療

　　2.輔助治療

　　（1）腎上腺皮質激素治療。

　　（2）冬眠低溫療法或亞低溫療法。

　　3.去除病因治療

第九章　腦疝

一、常見病因

二、腦疝種類

　　根據移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為以下常見的三類。

　　1.小腦幕切跡疝 又稱顳葉鉤回疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；

　　2.枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內；

　　3.大腦鐮下疝 又稱扣帶回疝，一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔。

第一節　小腦幕切跡疝

一、解剖學基礎

二、臨床表現 小腦幕切跡疝的臨床表現包括在顱內壓增高的背景下出現進行性意識障礙、一側瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對光反應由遲鈍到消失。對側錐體束征陽性：對側肢體偏癱，淺反射（腹壁反射、提睾反射）減弱或消失，深反射（膝腱反射）亢進，病理反射（Babinski等反射）（+）。

第二節　枕骨大孔疝

一、解剖學基礎

二、臨床表現

第三節　腦疝的處理原則

 

第四節　腦疝的處理方法

　　1.側腦室體外引流術

　　2.腦脊液分流術

　　3.減壓術

第十章　帕金森病

一、生化改變

二、臨床表現

　　1.運動障礙癥狀

　　（1）震顫：典型震顫為靜止性震顫

　　（2）運動減少

　　（3）強直

　　（4）體位不穩

　　2.非運動障礙癥狀 嗅覺消失、頑固性便秘等。

三、診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　考慮本病診斷條件是中年、老年人中同時具備 3個主要條件：①逐漸出現進行性加重的活動和運動緩慢，持久活動後運作更慢幅度更小。②頸和（或）肢體肌張力增高。③4-6Hz靜止性震顫和（或）姿勢不穩。

　　確診本病時必須在上述條件中再附加至少3個或3個以上的下列條件：①偏側肢體起病。②一側肢體受累後，較長時間才擴散到另一側肢體，病情呈現明顯不對稱性。③良好的左旋多巴試驗反應，神經體征和生活質量評分改善＞70%。 ④左旋多巴製劑的良好療效可持續5年以上。 ⑤病程中體征呈現十分緩慢地進行性加重，但病程至少9年以上。⑥PET、 SPECT檢查顯示黑質-紋狀體區多巴胺能神經元受損依據。

四、治療

　　藥物治療原則：帕金森病尚無特效的病因治療，目前治療均為癥狀治療。累及一側肢體的早期帕金森病或年輕患者應用多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶抑製劑，盡量推遲應用左旋多巴。病情嚴重、且進展快、年齡近於65歲者，則可應用左旋多巴製劑。晚期重症患者中左旋多巴製劑可與多巴胺受體激動或兒茶酚-氧-甲基轉移酶抑製劑合用。抗帕金森病藥物應用因個體化，從小劑量開始、逐漸增加到最適劑量，也不宜突然停葯。

第十一章　偏頭痛

一、臨床表現

　　典型偏頭痛

　　（1）前驅癥狀：在先兆發生數小時至一日前，患者感到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑鬱或小便減少。

　　（2）先兆：以視覺先兆最為常見。可出現暗點、亮光或較複雜的幻覺、先兆持續10-40分鐘，然後迅速消失。

　　（3）頭痛：先兆消退後，很快發生頭痛。

二、診斷

三、治療

 

第十二章　癲癇

一、概念

　　癲癇是大腦神經元反覆發作性異常放電引起相應的突發性和一過性腦功能障礙。

　　癇性發作形式分類：按癲癇發作的表現形式分為三類型，部分性發作、全面性發作、不能分類的癇樣發作。其中部分性發作和全面性發作是主要的和最常見的類型。部分性之作起於一側腦部局灶性或局限性，也可擴展至兩側;全面性發作則同時起於兩側腦結構。

二、病因

三、臨床表現

　　1.部分性發作

　　（1）單純部分性發作

　　1）部分運動性發作

　　2）特殊感覺或軀體感覺發作

　　3）精神性發作

　　（2）複雜部分性發作：特點為發作起始出現各種精神癥狀或特殊感覺癥狀，隨後出現意識障礙或自動症和遺忘症，有時發作一開始即為意識障礙。

　　2.全面性發作

　　（1）強直-陣攣發作：強直-陣攣發作以意識喪失和全身抽搐為特徵。

　　（2）失神發作：失神發作者在EEG上呈規律和對稱的3周／秒棘慢波組合；意識短暫中斷，約3-15秒；無先兆和局部癥狀。

四、診斷與鑒別診斷

五、治療

　　對症治療方法

　　1.預防措施

　　2.病因治療 低血糖、低血鈣等代謝紊亂者針對病因治療。顱內佔位性病變者應考慮手術治療。

　　3.對症治療 一旦癲癇診斷成立而又無對因治療的指征，即需進行藥物治療加以控制。

　　（1）藥物的選擇：①全面性發作首選丙戊酸鈉；②部分性發作首選卡馬西平；③失神發作首選乙琥胺。

　　驚厥性全身性癲癇持續狀態

　　最常見出現於強直陣攣發作中表現為全身性抽搐一次接一次發生，意識始終不清。

　　治療關鍵是從速控制發作，並保持24小時不再複發。

①地西泮（安定）

　　②異戊巴比妥鈉

　　③苯妥英鈉

第十三章　神經-肌肉接頭與肌肉疾病

 

第一節　重症肌無力

一、概念

二、臨床表現與分型

　　1、成人重症肌無力

　　（1）單純眼肌型

　　（2）延髓肌型

　　（3）全身型

　　（4）脊髓肌型

　　2.兒童重症肌無力 佔總病例數的20%以上。大多數局限於眼外肌麻痹、一側或兩側眼瞼下垂，可左右交替發病。少數累及眼內肌，有復視等。上呼吸道感染、發熱等可能為誘發因素。 約有1/4患兒可自動緩解，但也常複發。

三、診斷　　

四、治療原則

　　1.提高神經-肌肉接頭處傳導的興奮性 應用膽鹼酯酶抑製劑，如溴化新斯的明。

　　2.免疫抑製劑 潑尼松、強的松。

　　3.伴發胸腺腫瘤切除指征 全身型重症肌無力3-5年有發作，且膽鹼酯酶藥物療效不佳。應考慮有腺癌腫可能。60歲以上老年患者，眼肌型重症肌無力均不手術。

　　4.血漿置換。

　　5.免疫球蛋白（IgG）。

　　6.危象的處理

第二節　周期性癱瘓

一、臨床表現

　　多在青少年發病，男性多於女性，誘發因素包括過度勞累、飽餐、寒冷、焦慮等。一般多在飽餐後睡眠中發病，肌無力常由雙下肢開始，後延及雙上肢、雙側對稱、以近端較重。

二、診斷與鑒別診斷

三、治療

　　低血鉀型發作時10%氯化鉀或10%枸櫞酸鉀40-50ml頓服，24小時內再分次口服，總量為10g。如仍不愈，可繼續服用10%氯化鉀或10%枸櫞酸鉀30-60ml/d，直到好轉。

第十四章　精神疾病

 

第一節　概述

一、精神障礙和精神病的概念

二、精神障礙的病因學

第二節　癥狀學

一、認知障礙

　　錯覺

　　幻覺

　　感知綜合障礙

　　思維形式障礙

　　思維奔逸、 思維遲緩、

　　思維散漫、思維貧乏、

　　思維破裂、思維中斷、

　　強制性思維、強迫性思維、

　　思維化聲、思維擴散、

　　象徵性思維、語詞新作、

　　邏輯倒錯性思維、病理性贅述

 

思維內容障礙

妄想的特徵：①信念的內容與事實不符，沒有客觀現實基礎，但患者堅信不移；②妄想內容均涉及患者本人，總是與個人利害有關； ③妄想具有個人獨特性；④ 妄想內容因文化背景和個人經歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。

被害妄想、

　　關係妄想、物理影響妄想

　　誇大妄想、罪惡妄想

　　疑病妄想、被洞悉感

　　鍾情妄想、嫉妒妄想

二、情感障礙

　　情感高漲、情感低落、情感淡漠

　　情感倒錯和情感幼稚

　　焦慮和恐懼、

　　情感不穩和易激惹

三、意志行為障礙

四、注意、記憶、智能障礙

五、自知力及診斷意義

六、常見的精神疾病綜合征

第三節　精神障礙的檢查和診斷

一、病史採集的原則和內容

二、精神檢查的原則和內容

三、精神科診斷的基本步驟

四、CCMD-3、ICD-10關於精神障礙的分類

第十五章　腦器質性疾病所致精神障礙

一、概念和病因

二、常見腦器質性綜合征、處理原則

三、阿爾茲海默病的常見精神癥狀

阿爾茨海默病（Alzheimer disease, AD）發生在老年期和老年前期， 以痴呆為主要臨床表現，是老年期痴呆中最常見的疾病。

四、腦血管疾病的常見精神癥狀

　　常見的腦血管疾病一般是指腦動脈硬化、腦梗死、腦出血等情況。腦血管疾病常見的精神障礙包括許多方面，其中以血管性痴呆（vascular dementia, VD）危害性最大。

第十六章　軀體疾病所致精神障礙

一、概念

二、臨床表現的共同特點

三、治療原則

四、糖尿病常見的精神癥狀

糖尿病中最常見的精神癥狀是患者普遍存在的抑鬱情緒。

五、甲亢和甲減常見的精神癥狀

第十七章　精神活性物質所致精神障礙

 

第一節　概述

一、精神活性物質的概念和主要種類

二、藥物依賴的概念

　　此處所指「藥物」就指的是精神活性物質。 藥物依賴是指帶有強制性的渴求、追求與不間斷地使用某種藥物或物質，以取得特定的心理效應，並藉以避免斷葯時的戒斷綜合征這樣一種行為障礙。藥物依賴包括精神依賴（心理依賴）和軀體依賴兩種情況。

三、耐受性的概念

四、戒斷狀態的共同表現

　　戒斷狀態 指停止使用精神活性物質或減少使用劑量或使用拮抗劑後出現的特殊心理生理癥狀群，一般表現為與所使用物質的藥理作用相反的癥狀。

　　戒斷綜合征 主要表現為：

　　①意識障礙，如嗜睡、昏睡，重者可出現昏迷；

　　②短暫的幻覺，特別是鮮明而生動的視幻覺；

　　③情緒障礙，主要出現焦慮和易激惹；

　　④興奮躁動；

　　⑤睡眠障礙，有的患者完全不能入眠，用鎮靜催眠葯或抗焦慮藥物收效甚微；

　　⑥自主神經癥狀，可表現為流涕.、噁心、嘔吐、發熱出汗、瞳孔擴大、肌肉抽搐；

　　⑦有的患者可出現軀體個別部位的疼痛，有的可出現癲癇強直-陣攣發作或其他形式的癲癇發作。

　　戒斷綜合征的出現時間一般為斷葯後6～8 小時， 斷葯後的24～48 小時癥狀達到高峰， 72小時後逐步減輕、消失， 給予阿片類物質能使其癥狀迅速緩解。

第二節　藥物依賴

一、鴉片類依賴的主要臨床表現

二、藥物依賴的治療

　　1.脫毒治療

　　2.對症治療 包括：軀體支持療法等。

　　3.康復治療

第三節　酒所致精神障礙

一、急性酒中毒的主要臨床表現

　　1.單純性醉酒

　　2.病理性醉酒

二、慢性酒中毒的臨床表現

　　1.戒酒綜合征（發生於停酒或突然減少酒用量的6～28小時內、重度癥狀: 意識障礙為主，表現為震顫性譫妄，一般發生於停酒後的48～96小時，震顫性譫妄的死亡率為10%。 ）

2.精神障礙表現 （遺忘綜合征 稱為 Korsakoff 綜合征，是特有癥狀之一。主要表現為記憶障礙、虛構、定向障礙三大特徵。）

三、酒依賴及戒斷癥狀的處理

　　對於酒精所致精神障礙，特別是慢性酒依賴的治療應以綜合治療為宜，具體治療方法有：

　　1.戒酒

　　2.對症治療

　　3.支持治療

　　4.心理治療

　　（1）厭惡療法

　　（2）集體心理治療

四、酒精性震顫譫妄的處理

第十八章　精神分裂症

一、主要臨床表現及分型

　　精神分裂症的臨床表現

　　1.陽性癥狀

　　（1）認識過程障礙

　　（2）情感過程障礙

　　（3）意志行為方面的特殊表現 主要表現有緊張綜合征的癥狀、意向倒錯、作態等。

　　2.陰性癥狀

　　（1）思維貧乏。

　　（2）情感平淡或情感淡漠。

　　（3）意志減退。

　　3.認知功能障礙

　　（1）智力的損害

　　（2）學習與記憶功能的損害

　　（3）注意力的損害

　　（4）運動協調性的損害

　　（5）言語功能的損害

二、診斷標準

　　臨床分型

三、抗精神病藥物的應用原則

　　目前，常用抗精神病藥物可分為傳統（又稱經典的）抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物兩大類。

　　1.傳統（又稱第一代）抗精神病藥物 根據其化學結構的不同可分為以下幾類：

　　（1）吩噻嗪類：如氯丙嗪、奮乃靜等。

　　（2）丁醯苯類：如氟哌啶醇。

　　（3）苯甲醯胺類：如舒必利。

　　（4）硫雜蒽類：如氯普噻噸（泰爾登）、氯哌噻噸（三氟噻噸、氯噻噸）。

　　2.非典型（又稱第二代）抗精神病藥物

　　第二代抗精神病藥物主要包括利培酮、奧氮平、喹硫平、氯氮平、阿立哌唑、齊拉西酮等。

第十九章　心境障礙

 

第一節　概述

第二節　抑鬱症

一、概述

二、臨床表現

　　抑鬱症是情感性障礙的主要表現類型之一，以抑鬱綜合征為主要臨床表現，同時可伴有思維和行為方面的異常。

1.興趣下降或缺乏

2.「三無」癥狀 「三無」癥狀即無望、無助和無價值。

3.「三自」癥狀 「三自」癥狀即自責、自罪和自殺。

　　4.認知障礙

　　5.精神運動性抑制或激越

　　6.焦慮抑鬱症 患者出現焦慮癥狀相當普遍，並成為有的患者採取自傷、自虐行動、自殺的又一個重要原因。

　　7.軀體癥狀 許多抑鬱症患者出現各種各樣的軀體癥狀。

　　8.睡眠障礙 可表現為失眠（入睡困難、睡眠中覺醒次數增多、缺乏睡眠感等）和貪睡。最具特徵性的睡眠障礙為早醒性失眠。

　　9.精神病性癥狀

三、診斷標準

四、鑒別診斷

五、治療

　　抑鬱發作的治療以藥物治療為主。特殊情況下可使用電抽搐或改良電抽搐治療，並且心理治療應貫穿治療的始終。藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。

　　1.藥物治療 以抗抑鬱藥物為主。

　　常用的抗抑鬱藥物：

　　①選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑製劑（SSRIs）：氟西汀

　　②5-HT和NE再攝取抑製劑（SNRIs）：文拉法辛

　　③NE和特異性5-HT能抗抑鬱葯（NaSSAs）：米氮平;

　　④三環類及四環類抗抑鬱葯：代表藥物有丙米嗪、氯米帕明

　　⑤單胺氧化酶抑製劑（MAOT）：代表藥物有苯乙肼；

　　⑥其他抗抑鬱葯

六、預防

第三節　躁狂症

一、概述

二、臨床表現

　　1.情緒高漲

　　2.思維奔逸

　　3.活動增多

　　4.誇大觀念及誇大妄想

　　5.睡眠需求減少 睡眠明顯減少但無睏倦感，是躁狂發作特徵之一。

　　6.其他癥狀 可有食慾增加、性慾亢進、自主神經興奮.癥狀等。多數患者喪失自知力。

三、診斷標準

四、鑒別診斷

五、治療 各類躁狂發作均以藥物治療為主，特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。

　　藥物治療 以心境穩定劑為主。目前比較公認的心境穩定劑主要包括鋰鹽（碳酸鋰）、丙戊酸鹽和卡馬西平

六、預防

第二十章　神經症及癔症

 

第一節　神經症的概念

　　神經症的共同特點

　　1.起病常與心理社會因素有關

　　2.病前常有一定的人格基礎

　　3.癥狀沒有相應的器質性病變為基礎。

　　4.社會現實檢驗能力未受損害，社會功能相對完好

　　5.一般沒有明顯或持續的精神病性癥狀。

　　6.一般自知力完整，有求治要求。

　　神經症的治療原則

　　藥物治療與心理治療的聯用是治療神經症的最佳辦法。

第二節　焦慮症

　　焦慮症是以焦慮癥狀為主要表現的一種神經症。焦慮癥狀的主要特點是：

　　①內心的不安或不安全體驗；

　　②自主神經紊亂的表現；

　　③運動不安的表現。

　　驚恐障礙和廣泛性焦慮的臨床表現與治療

第三節　強迫症

一、臨床表現

二、診斷要點

三、治療

　　強迫症的治療有心理治療和藥物治療。理想的治療模式是對患者同時提供藥物治療和心理治療。

　　1.藥物治療

　　（1）三環類抗抑鬱劑

　　（2）SSRI

　　（3）苯二氮類藥物

　　2.心理冶療

第四節　軀體形式障礙

一、臨床表現

　　1.軀體化障礙

　　2.未分化軀體形式障礙

　　3.疑病症

　　4.軀體形式自主神經紊亂

　　5.持續性軀體形式疼痛障礙

二、診斷要點與鑒別診斷

三、治療

第五節　神經衰弱

一、概念

二、臨床表現

　　神經衰弱的臨床表現

　　1.易興奮和易疲勞

　　2.情緒方面的問題

　　3.睡眠障礙

　　4.自主神經功能紊亂的癥狀

　　5.緊張性疼痛

三、診斷與鑒別診斷

第六節　癔症

一、概述

　　癔症是指一種以分離癥狀和（或）轉換癥狀為主要表現的精神障礙。

二、轉換性障礙的鑒別診斷

轉換癥狀則主要表現為將遭遇到無法解決的問題或衝突時所產生的不快情緒無意識地轉換為各種軀體癥狀。癔症的產生有不良人格作為基礎，同時往往受到心理社會因素的影響，病程多遷延。

三、轉換性障礙的鑒別診斷

四、治療

第二十一章　應激相關障礙

 

第一節　概述

　　指一組由於強烈或持久的心理社會（環境）因素直接作用而引起的精神障礙，也稱反應性精神障礙。不包括癔症、神經症、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。應激相關障礙包括急性應激障礙、創傷後應激障礙　（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）和適應障礙三大類。

其共同特點有：

①精神刺激是發病的直接原因；

②癥狀表現與精神刺激的內容密切相關；

③病程、預後與精神因素的消除有關。

第二節　常見臨床表現

 

第三節　處理原則

 

第二十二章　心理生理障礙

 

第一節　進食障礙

一、概述

　　心理生理障礙是指以心理社會因素為主要病因，以生理障礙為主要表現的一組疾病。主要包括進食障礙、睡眠障礙和性功能障礙。

二、臨床表現

三、治療

第二節　睡眠障礙

一、失眠症的主要臨床表現、鑒別診斷和治療

二、夜驚和夢魘的臨床表現、診斷及治療

 

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