醫生看過來，共識推薦的3種老年人使用抗血小板藥物的方法

高齡老年人是缺血性心腦血管病的高發人群，合理應用抗血小板藥物可顯著降低心臟事件發生率。人體臟器功能隨著年齡增長而逐漸減退，高齡患者的生理代謝能力呈現下降趨勢，藥物吸收，代謝等出現相應變化，口服抗血小板藥物後容易產生一些不良反應，或者藥物難以達到預期的治療效果。

≥75歲的老人患者在選擇口服抗血小板藥物時，要慎之又慎，選擇一種安全有效的口服抗血小板藥物就顯得非常重要。6月30日《75歲以上老年抗栓治療專家共識》發布，其中對高齡老人口服抗血小板藥物選擇方面有新的推薦。

1、專家共識推薦

Ⅰ：在75 歲以上人群中，從安全性角度考慮，不推薦阿司匹林作為冠心病的一級預防用藥。

Ⅱ：在具有明顯動脈粥樣硬化性血栓性疾病的患者中，除存在過敏、活動性出血、既往顱內出血外，推薦使用小劑量阿司匹林，推薦劑量為75~100 mg 每日1 次，繼續增加劑量會增加消化道出血的風險。

阿司匹林--不可逆的血小板環氧化酶-1 抑製劑

研究表明，在冠心病的低危患者的一級預防或高危患者的二級預防當中，小劑量阿司匹林治療存在年齡相關的臨床獲益，並且冠心病一級預防中應用阿司匹林的前提亦是心血管風險評估。

美國一項聲明指出：在年齡≥ 70歲的人群中進行冠心病一級預防時，尚無足夠證據評估阿司匹林的利弊。因此，從安全方面考慮，在75 歲以上人群中，不推薦阿司匹林用於冠心病的一級預防。高齡患者中，阿司匹林引起的出血風險是非高齡患者的2~3 倍。75 歲以上患者上消化道出血風險顯著增加。

2、專家共識推薦

Ⅰ：75 歲以上穩定冠心病置入藥物洗脫支架（DES）患者聯合應用阿司匹林和氯吡格雷6 個月，置入裸金屬支架（BMS）患者聯合應用阿司匹林和氯吡格雷1 個月；

Ⅱ：75 歲以上ACS 患者接受PCI，DAPT 至少12 個月，如出血風險較高推薦應用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛Ⅲ：75 歲以上高齡患者中，接受溶栓治療者不推薦負荷氯吡格雷；

Ⅳ：亞洲人群中應用氯吡格雷需注意基因多態性的影響，對高血栓風險或反覆發作血栓事件的高齡患者，可考慮行基因多態性檢測替。

噻吩吡啶類-- P2Y12 受體競爭性抑製劑

氯吡格雷是目前臨床最常用的噻吩吡啶類藥物。在穩定冠心病患者中，氯吡格雷可以作為阿司匹林抵抗或不耐受的替代治療。急性冠狀動脈綜合征或經皮冠狀動脈介入治療術後阿司匹林聯合氯吡格雷治療12 個月是抗血小板治療的標準方案。近期的DAPT 相關研究中，接受12 個月或30個月DAPT 結果顯示，75歲以上亞組患者中，長期應用DAPT 者較短期應用者缺血事件減少，小出血事件增加。

普拉格雷是較新的噻吩吡啶類藥物。與氯吡格雷相比，它具有更強的抗血小板作用和更短的起效時間。TRITON-TIMI 38研究發現，≥75歲高齡患者難以從普拉格雷中獲益。因此在2012年ESC-STEMI 指南中，60 mg負荷繼以10 mg/d維持劑量的普拉格雷不推薦用於≥75歲高齡患者。

3、專家共識推薦

Ⅰ：75 歲以上ACS 患者，沒有禁忌證（如活動性出血、既往顱內出血）情況下，可使用替格瑞洛。

Ⅱ：在心動過緩事件風險較高的75 歲以上患者中，如患有病態竇房結綜合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滯或心動過緩相關暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛時需謹慎。

替格瑞洛能夠快速起效，停葯之後血小板功能可以快速恢復，在接受急診PCI治療的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者中推薦級別高於氯吡格雷；由於≥75歲高齡患者合併危險因素較多，因此選擇使用替格瑞洛的臨床獲益更加顯著，並且隨著其年齡的增加，相關出血事件的發生率沒有顯著增加。

與氯吡格雷相比較，如果高齡患者伴有腎功能不全，使用替格瑞洛的臨床獲益增加。我國進行的一項研究表明，中國人群中替格瑞洛治療中，隨訪2年出血事件發生率僅為2.3%，也低於其他的亞洲人群（10.0%）和東亞人群（8.0%），嚴重出血事件響應比較低。

替格瑞洛可能會增加呼吸困難和緩慢性心律失常發生的風險。因此，在竇房結功能不良且無起搏器保護患者中，替格瑞洛的應用需慎重。在有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者中，亦應當謹慎使用。

3、專家共識推薦

Ⅰ：西洛他唑多作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物應用，75 歲以上高齡患者中推薦應用劑量為50~100 mg 每日2 次；

Ⅱ：下肢動脈病引發間歇性跛行的75 歲以上高齡患者，推薦使用西洛他唑50 ~100 mg 每日2 次，可減輕癥狀、增加步行距離。

Ⅲ：75 歲以上高齡患者中，由於大出血發生幾率明顯升高，沃拉帕沙僅作謹慎推薦；既往有腦卒中、TIA 及顱內出血史的患者中，沃拉帕沙為應用禁忌。

專家共識還推薦了其他口服抗血小板藥物：西洛他唑和沃拉帕沙

西洛他唑有抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能，可防止血栓的形成。美國胸科醫師學會缺血性腦卒中治療指南推薦西洛他唑用於既往有非心原性缺血性腦卒中或TIA 患者的二級預防。

沃拉帕沙是一種有效的選擇性血小板蛋白酶活性受體-1 拮抗劑，目前在中國尚未上市。