被濫用的抗生素 超級細菌為何無葯可醫
文 青牧 圖、資料
大戰超級細菌
2010年春節後不久，復旦大學附屬華山醫院內科醫師施小梅碰到了一位棘手的病人。患者是一名88歲的著名導演，因為患老年痴呆長期住在醫院裡，不久就染上了泛耐葯綠膿桿菌，「它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素。施小梅對《生活周刊》記者說，這種微生物僅對一種名叫甲亞胺培南多的藥物敏感，該藥物已是抗生素中最高級別的藥物，「如果病人對該藥物也耐葯了，那他就有可能面臨無葯可治的境地。」
這已不是施小梅第一次碰到「超級細菌」了。她告訴《生活周刊》記者，如今「超級細菌」的名單越來越長，包含產超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐葯銅綠假單胞菌、多重耐葯結核桿菌。其中，最有名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(簡稱MRSA)。在抗生素髮明之前，金黃色葡萄球菌是醫院的重要殺手之一，醫生拿它基本沒有辦法。MRSA對很多抗生素都有耐藥性，進化出來後，以驚人的速度在世界範疇內蔓延。據估量，每年大約有數十萬人因此而住院治療。中國儘管到了20世紀70年代才發現MRSA，但這種「超級細菌」蔓延的速度卻十分驚人。早在1978年，醫務人員在上海抽檢了200株金黃色葡萄球菌，分離出的MRSA還不到5%。「現在，MRSA在醫院內沾染的分別率已高達60%以上。」北京大學臨床藥理研討所肖永紅教授在接受媒體採訪時表示。這意味著，在醫院的病人體內，有超過六成的金黃色葡萄球菌，是難以殺滅的MRSA。與MRSA同樣具有強耐藥性的泛耐葯肺炎桿菌、泛耐葯綠膿桿菌,則對所有已知的抗生素耐葯，它們被稱為「超級細菌」。
其實很早之前，人類與細菌早已開戰。自認為聰明的「貓」未必斗得過靈活應變的「老鼠」。更為可悲的是，鑒於「老鼠」的精明狡猾，疲於應付的「貓」甚至放緩了追逐的腳步安歇下來，誰料老鼠「卧薪嘗膽」、緊隨其後，如今更有蓄勢待發，反超之勢。在華山醫院抗生素研究所副所長王明貴看來，上世紀八九十年代，人比細菌跑得快，全球平均每年上市3種抗生素新葯；此後，新葯研發的速度明顯跟不上細菌強大的求生變異能力，2008年以來，全球僅誕生了1個抗生素新葯。 「貓抓不住老鼠」的情況在我國似乎更加嚴重。目前，國際上僅有兩種抗生素對「超級細菌」有效，分別是多粘菌素和替加環素。然而，前者在我國已經停產，後者中國食品藥品監督管理局2010年11月份批准上市，但可能要到2011年下半年可供應臨床應用。從這個意義上說，「超級細菌」在我國已屬「泛耐葯菌」，即對現有的所有抗生素都耐葯。 而究其原因，王明貴認為，自20世紀90年代以來，許多大型跨國製藥公司紛紛停止了新抗菌藥物的研發。因為研發一個新的抗菌藥物耗資10億美元左右，耗時需要10年以上，而一個新抗菌藥物用於臨床後2年細菌就有可能產生耐藥性，造成抗菌藥物的壽命往往不長。與長壽命、需長期服用的一些類別藥物，如降血脂、降血壓、抗風濕及抗抑鬱症藥物相比，抗菌藥物的研發存在風險大、回報低的問題。抗生素使用無處不在
2006年10月，「抗生素濫用的公共安全問題研究」課題組對北京、湖北、四川、山東、寧夏五省市區的調查顯示，目前國際醫學界公認的「超級細菌」在中國已十分廣泛，它們已經成為醫院內感染的主要病原菌。事實上，醫院正是「超級細菌」產生的溫床。施小梅告訴生活周刊記者，「尤其是在醫院裡的重症監護病房，超級細菌接觸並適應了大量抗生素的環境，長期滋生，因此他們更容易感染此類細菌。」
在此項調查中顯示，中國住院患者中，抗生素的使用率到達70%，外科患者更是幾乎人人使用，比例高達97%。「由於患者缺乏相關知識，常把抗生素當作退燒藥、消炎藥。能用高級的就不用低級的，能合用幾種抗生素就不單用一種，能靜脈滴注就不口服。這些做法無不助推了『超級細菌』的肆虐。」上海第十人民醫院呼吸科主任王昌惠告訴記者。比如，患者往往認為感冒、發燒了就需要用抗生素，但其實感冒大部分是病毒感染，特別是兒童，不需要用抗菌葯；有些患者明明可以服用2周普通抗菌葯的，一定要醫生開三周劑量的頭孢三代抗菌葯。這些都是抗生素過度使用的原因。 在第十人民醫院小兒內科門診外，記者隨機對幾位正帶孩子看病的家長進行調查，在調查中記者發現，幾乎所有家長都知道頻繁使用抗生素會對孩子身體不利，但均無奈地表示為了能讓孩子儘快痊癒，也只能「硬著頭皮」給孩子用。時間長了，有些家長更琢磨出了一些絕招，童童的媽媽告訴記者，她的絕招是每當孩子一出現咳嗽，她就趕緊給孩子吃阿奇黴素。用她的話來說，「預防小麻煩變成大麻煩。」因為童童有好幾次由普通的感冒變成了支氣管炎、還患了肺炎，弄得她和孩子都夠嗆。雖然她知道阿奇黴素是抗生素，但總比到時變成支氣管炎後掛鹽水強。 在王昌惠主任看來，這也體現了患者急功近利的心情，他給記者舉了個例子，在中國，一個病人去找醫生，醫生如果告訴他治療這個病需要兩三個月，才會產生效果，恐怕不會有人再願意去找他了。所以一些本來應該讓它慢慢好起來的病，醫生也會想方設法去找些見效快的藥物或療法去治療。所以在中國就出現了一個醫生不給開藥，病人反而接受不了的問題，這就是講究「立竿見影」、「吹糠見米」帶來的問題。而抗生素恰好具有這樣的優點：效果來得快而明顯。「比如孩子感冒，服藥之後很多家長會發現小孩癥狀逐漸減輕，於是有種錯覺，以為葯很管用，其實不然，那是病毒入侵後，小孩體內的免疫細胞越來越多，把病毒給抑制了。在這樣的情況下，人們很容易忽略它的不足，進而導致過度使用。但是有些疾病本來根本不需要吃藥。」 此外，如果家長認為孩子不需要去醫院而在家吃藥治療時，一定要先確定孩子的病因再用藥。藥品不是商品，「便宜沒好貨」的規律在這裡並不適用。使用抗生素藥物要遵循少量、毒小、價低的原則，否則就容易產生耐藥性，導致最後孩子生病就得用藥，而耐藥性越強，意味著感染率和死亡率越高。」80%國人濫用抗生素
上海某知名三甲醫院醫生告訴記者，根據世界衛生組織統計，臨床上，抗生素在國外的使用率不超過30%，而在國內三級醫院保守估計要達到60%-70%，二級醫院甚至超過了80%，超「國際水平」一倍有餘。他坦言，「對於醫生個人，開抗生素類藥物具有豐厚的回扣，一般在10%左右。所以在個人利益驅使下，就連感冒等普通疾病，醫生也會開上一大堆抗生素，而沒有吃完的抗生素類藥物自然就流入了平常百姓的家庭必備藥箱中。
除了回扣原因之外，還存在醫生工作作風不嚴謹問題，按照相關規定，除了擇期手術和經驗用藥不要細菌培養外，其他疾病的治療如果要用到抗生素，應該先進行葯敏試驗。「就是從病人身上採集標本，送到實驗室進行細菌培養，看看是什麼細菌，哪一種抗生素對它有效，然後對症治療，但是實際情況是，臨床醫生，尤其是門急診這方面的意識太差，做葯敏試驗的少之又少，去了就上抗生素。」 衛生部抗菌藥物臨床應用監測中心顧問專家張永信發出這樣的言論，「當今幾乎沒有一個人一輩子未曾用過抗菌葯。」他以一座擁有1600萬人口的特大型城市為例，近五年的抽查發現，40多家樣本醫院使用的各類藥物中，抗菌藥物的費用高居首位，年消耗5億～9億元，約佔全部藥品費用的1/3。在所有藥品里，消費前十位中，抗生素佔去半壁江山，如頭孢拉定、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星等。 張永信指出，由這些數據可見，抗菌葯是何等常用。感染雖然仍在威脅著我們的健康與生命，但畢竟已不是國人死亡的首要病因，其藥費卻仍占首位，那就難以解釋了。對於當今抗菌藥物，尤其是抗生素，人們需要有正確的認識。 據1995～2007年疾病分類調查，中國感染性疾病佔全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性佔全部疾病的18%～21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人數不到20%，80%以上屬於濫用抗生素。 上海市第一婦嬰保健院辦公室相關負責人告訴生活周刊記者，「根據他們科室多年來的監測顯示：目前青黴素的耐藥性較高，在這種情況下還使用抗生素，除了浪費錢財，並無其他意義。因此，在上海第一婦嬰保健院婦產科，科室醫生們的抗生素使用有著嚴格的控制。」 但是情況非常不樂觀。除了應用於人體醫療，抗生素在養殖業中的應用近幾年也突飛猛進。在中國，每年有一半的抗生素用於養殖業。然而，這些藥物並非用於治療生病的動物，而是用於預防動物生病。因為目前大規模集約化飼養，很容易爆發各種疾病。早在10年前，我國就對肉、奶等食品中部分致病菌的耐葯情況進行過監測。在44株沙門氏菌對17種抗生素的葯敏試驗中，四環素、氨卞西林等抗生素已經表現出較高耐藥性，最厲害的一種耐葯菌對11種抗生素都不甚敏感。 上海市疾控中心微生物研究室副主任陳敏引用美國醫學研究所的一份報告指出，耐葯菌的出現是全球公共衛生和環境的兩大災難。據市疾控中心最近兩年的監測，水體、水產品或是蒼蠅中分離出的霍亂弧菌也都不同程度出現了耐葯。這說明，只有全社會、全環境慎用抗生素才可能減少耐葯細菌的出現。遏制抗生素濫用關鍵在體制
其實抗生素濫用問題在中國很早就引起了科學家和政府的注意。2001年，相關藥物專家就開始參與編寫《抗菌藥物臨床應用指導原則》，於2004年頒布實施，並首次在中國國內建立系統的「細菌耐葯監測網路」。
該《指導原則》，全面系統地把中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(比如什麼情況要口服，什麼情況要注射，什麼情況要靜脈給葯，什麼情況下要多葯聯合)都規定清楚，目的就是規範醫生用藥。 「但這個措施的實行，其效果並不樂觀。」全國人大代表、浙江台州醫院院長陳海嘯對媒體說，目前我國抗生素仍然在大量無節制地使用，藥品不良反應特別是抗生素濫用所產生的毒副作用和耐葯問題的嚴重程度已經超乎想像。儘管抗生素類葯在不斷升級，但仍跟不上疾病的發展。 2003年6月，SARS席捲中國期間，哈爾濱醫科大學校長楊寶峰發表論文《濫用抗生素的危害與「非典」發生的啟示》，文中指出：在舉國上下抗擊SARS的戰鬥中，更應充分認識到濫用抗生素帶來的危害，更應加強抗生素使用管理，防止廣大人民群眾和醫務人員為防治SARS而濫用抗生素，在短時間內出現耐葯微生物的急劇增加，再次引發新的問題。 據一家媒體報道，在90多家醫藥類上市公司里，1/3的上市公司牽扯到SARS藥品的生產，其中真正獲益的主力即為生產抗生素的企業。華北製藥、魯抗醫藥、白雲山等醫藥公司，其一線的銷售業績和該公司的股市表現一樣全面飄紅。 王明貴告訴生活周刊記者，新抗菌藥物的研發是一個艱難而漫長的過程，對於這些新化合物，臨床醫師目前還只能是望梅止渴，等到最後一兩個化合物成為能應用於臨床的新葯還有漫長的等待，對於目前臨床耐葯菌感染的問題，還是需要臨床醫師在合理、規範的應用抗菌藥物方面加以努力。只有從根本上減少或延緩細菌耐藥性的產生，才能提高細菌性感染治療的成功率。抗菌藥物的合理應用還有漫長的路要走，需要衛生行政管理部門、醫護人員、藥學工作者共同努力。 專家認為，政策的出台可能只能緩解濫用抗生素葯類現象，但根本問題還在於體制改革，如果醫藥不分家，以葯養醫、濫用抗生素的現象就無法杜絕。中國醫藥商業協會秘書長王錦霞表示，國家出台該政策對消費者來說造成很多不方便，也帶來比較大的經濟負擔。目前80%以上的藥品都是醫院賣給消費者的，和醫院出售的抗生素葯相比，藥店的量占很小比例。 所以，這也就導致了一些偏遠城市、地區藥店不追究處方真假，處方不需任何蓋章，同樣醫生的字跡的真假無法辨認等問題，當然也有一些大型藥店考慮到品牌的影響，較嚴格地執行規定。但是消費者只要隨便找一張假處方仍然可以解決問題。所以從根本而言，處方無法落實到位，抗生素葯就無法控制。其實質還是醫藥分家的問題。相關Link
國外如何管制抗生素
雖然抗生素濫用情況一再被提及，目前衛生部對於三甲醫院抗生素使用有一定限制，就是不能超過50%的使用率，但因病人病況複雜等各方面的原因，醫院對抗生素的使用並未有嚴格監管。國內學者一直在探討抗生素濫用的問題，那麼，國外對抗生素的管理又如何，有沒有我們值得借鑒的地方呢？
美國：買抗生素比買槍支還難
美國人也曾有過濫用抗生素的歷史。以前，很多美國病人都是自己去找醫生尋求抗生素處方。但美國早在1960年就開始重視抗生素濫用問題了，並明文管制。目前，在美國買抗生素，要過醫生、藥店、監管三道關。醫生亂開會受到處罰。比如一旦發現醫生有違規開處方的行為，會立即給予警告乃至吊銷行醫執照的處罰。按照規定，除了擇期手術和經驗用藥不要細菌培養外，其他疾病的治療如果要用到抗生素，應該先進行葯敏試驗。就是從病人身上採集標本，送到實驗室進行細菌培養，看看是什麼細菌，哪一種抗生素對它有效，然後對症治療。
歐盟：動物使用抗生素受管制
在養殖業中，抗生素被普遍使用。動物經飼料長期採食抗生素後其體內的微生物產生抗藥性，然後通過食物鏈致使人類醫學中使用該抗生素時也發生抗藥性。早在二十世紀七十年代，歐盟就開始暫停批准將幾個重要的抗生素以亞治療劑量的濃度加入動物飼料中。從2006年1月起歐盟禁用抗生素生長促進劑(AGP)。如今，歐盟已經基本實現動物飼養中不添加抗生素。
英國：國家教育課程中加入抗生素課程在英國，80%病患使用的抗生素生物製劑來自社區醫療處方，因此，英國舉辦全國性的抗生素使用宣傳活動，宣傳重點包括：簡單的咳嗽及感冒，勿用抗生素；因過濾性病毒感染引起的喉嚨痛，勿用抗生素等。此外，除了醫療專業人員外，英國衛生部門還建議在國家基本教育課程中加入抗生素處方原則的教育課程，這樣除了醫療專業人員外，民眾也可以從中了解到抗生素的適用症和好壞處。
澳大利亞：頒布抗生素治療指南澳大利亞被認為是全球最有效地防止抗生素濫用的國家之一。該國葯監局專門頒布了《澳大利亞抗生素治療指南》用於指導抗生素的合理使用。
指南要求抗生素必須謹慎使用。當醫生決定給患者使用抗生素時需要考慮某些潛在耐葯菌的產生和二重感染的危險。指南里還專門制定了抗生素的使用原則，要求醫院必須監測本院抗生素的使用情況，同時向醫護人員和患者進行適當的教育。印度：啟動登記制度
印度是世界上濫用抗生素現象較為嚴重的國家,印度醫學研究委員會主任卡托奇曾透露說，在短期內，印度正在計劃成立一個小組，將啟動因濫用抗生素感染超級病菌案例的登記制度，並發布綜合監測系統的指導方針。而在長遠目標方面，印度正在考慮應該如何對抗生素的使用進行進一步的控制。推薦閱讀：
※請教一個關於抗生素耐藥性的問題？
※新研究揭示細菌是如何提高抗生素耐性的
※【重磅推薦】 人菌葯紛爭，試問誰奪天下|原創
※[備份]紅霉素眼膏為什麼要避免接觸黏膜？
※青黴素過敏，比你想像的更複雜