中醫古書 王雪華講《金匱要略》31 血痹虛勞病脈證並治第六
血痹虛勞病脈證並治第六
[按語]
原文分析 第15條 虛勞腰痛──八味腎氣丸 腰：腎之外府腎陽虛 少腹拘急 ┘ ↓小便不利者：膀胱氣化不利
[方義]壯腎陽──炮附子、桂枝 「少火生氣」 益火之源，以消陰翳 滋腎陰──地黃、山萸肉、山藥 「精能化氣」 腎 肝 脾 瀉腎邪──丹皮、茯苓、澤瀉 第17條 虛勞虛煩不冧寐──酸棗仁湯 ［附方］ 虛勞脈結悸──《千金翼》炙甘草湯 不足── 汗出而悶──首先，第3條，《虛勞》篇開始的時候，強調了它的脈像總綱，叫「夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞」，這是一類原文，要求大家必須記住，「大脈」和「極虛」的脈，是虛勞病的總的脈像，它的含義就不佔時間來講了，關於辨證施治的部分，我們首先介紹了桂枝加龍骨牡蠣湯，簡稱桂枝加龍牡湯，主治的是腎的陰陽兩虛證，我們說它是陰損及陽的情況，後來講小建中湯和黃耆建中湯，治的是脾的陰陽兩虛證，偏於陽虛證，用「小建中湯主之」，偏於氣虛證，用黃耆建中湯，作為寒熱錯雜、並見的情況下，治療上有麻煩，仲景以小建中湯為例，提示以建立中氣，從中焦補益脾胃而治，這是陽損及陰，由陽虛為主，而導致陰虛的口舌乾燥，手足煩熱，包括衄血這樣的虛熱證，當然，虛熱證是相兼的，而不是為主的，陰虛證為主的話，就不能用小建中湯了，首先得考慮，滋陰清熱，所以，小建中湯治的，這個寒證為陽虛證，一定得建立中氣，而且是以甘、溫為主的治法。
這裡我想說明一下，即［按語］的部分，不管是桂枝加龍骨牡蠣湯，還是小建中湯、黃耆建中湯所主治的證，我認為，它還是依據，《內經?生氣通生論》所說的，「陰陽之要，陽秘乃固」，只有陽氣充足，對於體內的各種陰液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有約束和統攝的作用，而不至於妄泄。所以，桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應用，上次我已經分別講到了，包括失精、亡血、下利清穀、自汗，盜汗、遺尿，包括小孩的夜尿，還有婦女的產後乳泣，我都分別講了，這就是，一旦陽氣虛餒，它就失去了陰陽互相維繫的正常功能，因此，陽不固而陰不守，就是這個意思，桂枝加龍骨牡蠣湯證是這樣，小建中湯、黃耆建中湯證也是這樣，它不可有任何的陽虛情況，所以，對於小建中湯的方劑組成，到底是何藥為君藥？在我們《方劑學》的教學裡面強調，一定是以飴糖為君，這個理論根據，也是源於《內經》的說法，就是說，「急者緩之必以甘，不足者補之必以溫」，像尤在涇對小建中湯的注釋，在我們《講義》裡面，找《心典》注釋的部分，他也是這麼講的，「急者緩之必以甘，不足者補之必以溫」，所以，甘、溫的飴糖為君，是不能動搖了，飴糖，包括配合炙甘草，都是甘溫補脾，也是建中之義，關於建中法的立法論據，我上次講了四點，現在我是從配伍的意義上來說，為什麼也一定是以甘、溫為主藥，這也是我們《方劑學》所體現，並要突出的組方意義，本著包括《內經》講的，「勞者溫之，損者益之」的宗旨，由甘、溫補益脾氣的治法，決定的，一定要用甘、溫補益脾氣，也是保證陽氣不虛餒。加黃耆的目的，尤在涇用一句話來概括，即：「充虛塞空」請大家看，在71頁，選注第一個是《心典》，它也引了尤在涇的，他說「裡急者」，因為作為小建中湯也好，黃耆建中湯也好，主症就是「裡急，腹中痛」，所以，脘腹部的拘急疼痛為主症，「裡急者，裡虛脈急，腹中當此痛也，諸不足者，陰陽諸脈並俱不足，而眩、悸、喘喝、失精、亡血等證，相應而致也」，這都是相兼的，而且由陽虛或者氣虛所派生出來的，「急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，則充虛塞空，則黃耆尤有專長也」。我覺得，此方黃耆建中湯證，側重在氣虛的情況下，為什麼一定要加黃耆，說得很明白。
下面，我還想說，李東垣在《脾胃論》中講，「小建中湯應當以芍藥為君」，為什麼？說實在的，這個方子，它是在桂枝湯的基礎上倍用芍藥，再加飴糖的，因此，芍藥為君，他理解成是「土中瀉木」之意。脾土虛，肝木就要乘之，這也是把辨證的要點放在脾虛上，但是在治法上，他認為，作為肝木，它必然要乘土虛而乘之，所以，這是於土中瀉木，針對「裡急，腹中痛」說起的，因芍藥??肝，酸入肝，這個道理我們已經講過了，這是關於肝木乘脾土的問題。第三，六版《金匱講義》的教參上，有湖南的周衡教授的見解，再就是我們教研室，也是這麼看的，在當前臨床上，飴糖投不出去，飴糖為主藥是對的，甘、溫，但是飴糖沒有藥，這個方子一定要依據甘溫補脾之意，你就用朮、參、耆可不可以，因為李東垣創制的補中益氣湯，升陽益胃湯等等，都是靠朮、參、耆補益中焦的，芍藥、甘草配伍以緩急止痛，不能忽視，所以，它一定是甘、溫為主，甘、酸合用，我們認為，應當是甘溫藥物為代表的飴糖，和芍藥同為君藥，這樣對於臨床所見的這個病證，才會切中病機，而且緩急止痛的作用非常明顯，尤其是胃疼的病人，他最急切的希望是能夠緩其急迫，《難經?十四難》也講，「損其脾者，調其飲食，適其寒溫」，現在的虛寒證，你就得「適其寒溫」，一定要甘溫補益，同時也要在裡面加芍藥和甘草，緩急止痛，標本兼治之意就有了，這就是關於方劑的配伍意義，我們不離其宗，但是，怎麼理解飴糖的甘、溫作用，和芍藥並舉，或者說以甘、溫為主，酸、甘合用，這樣的一個意義，尤其像周衡教授，在教參裡面談到了，但是在這大本裡，他又不講了，我覺得很遺憾，應該堅持，因為飴糖確實在臨床上開不出來，怎麼辦？他認為這個方子裡，可以理解成三組藥對，一、是飴糖與桂枝、炙草的配伍，是甘溫補益，有「建中」之意，二、桂枝配芍藥，可以調和全身的營衛，三、生薑和大棗，和胃中之陰陽，所以，這也體現了，「從陰引陽，從陽引陰」使其恢復「陰平陽秘」的狀態。我覺得更主要的是補益脾胃，實際上是共同化生氣血，使其泉源不竭，應當看到脾胃這種化生氣血，化生營衛，泉源不竭的力量，這是關於如何理解小建中湯，以及加黃耆的作用。為什麼那樣更好用？
我現在介紹給大家，「三九胃泰」是第一軍醫大學，《金匱》教研室的一位中、青年教授，他在學習這個方劑基礎上，在翻閱50年代的，《中醫雜誌》的時候，看到了在小建中湯基礎上，加用了一定含量的西藥，合成了三九胃泰，放給南方藥廠投入生產，當然我們說，作為中醫能明白，如果我一說是，以黃耆建中湯為基礎方的，一定是得脾胃虛寒型的，胃、十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，秦伯未老先生在60年代首先提出的，小建中湯、黃耆建中湯，最適合於治療消化性潰瘍病，包括胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍，屬於虛寒證。剛才我講到芍藥，在這個方中的作用以後，包括我們開始講，「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，小建中湯、黃耆建中湯，對於慢性肝炎、慢性乙肝病人，有脾胃虛證的時候，應該考慮本方，這個有很多報導。
再一個就是。我認為李東垣所創制的，補中益氣湯、升陽益胃湯，說是甘溫除熱法，實際上是小建中湯、黃耆建中湯，給它奠定的理論基礎，所以，甘溫除熱，對於特別是西醫認為，原因不明的發熱、無名熱，如果具體辨證，從中醫角度來說，我認為，一類就是脾胃內傷，陽氣不足，這種發熱是低熱，或者是遷延熱不退，更多見的就是體質虛弱的人，長期低熱。從我的臨床體會，我覺得，這樣低熱的病人，他有一個顯著特點，和一般的高熱或者其它原因的發熱，不同的地方，是怎麼樣呢？體溫計可以升到一定的高度，甚至有的可以高達40°C，而且有規律可循，他很可能就是下午，或者夜間體溫升高，和陰虛發熱怎麼區別？陰虛發熱，他得一定伴有一派的陰虛證，如五心煩熱，包括舌質的紅絳，脈的細數，這一定是陰虛發熱，但是，氣虛發熱，它的特點一定是氣虛證為主。
比方我看到的那個病人，就是在西醫院作了，一系列的檢查，首先考慮作肥達氏反應，有沒有傷寒的情況，再一個就是肺感染，拍片，CT也做，沒找到感染病灶，後來又考慮是新婚的女子，是不是泌尿系的感染？做尿培養，也沒找到病因，最後懷疑，是不是血液病啊？當我去看她的時候，這個病人，儘管她說她發熱，晚上可以從39～40.2°C，很高、很高，抗菌素換了多少種了，天天不離點滴，總在換藥，仍不見效，我去時，第一，我摸了脈，這脈沉細無力，第二，她那麼高熱，但是面色上，?白無華，口唇很淡，要不，西醫最後怎麼懷疑到，血液病了呢？就是一種貧血的外觀，但是，仲舌頭一看，舌質也淡，舌體稍微有點胖大，舌苔有黃、甚至於膩的一種假像，不是說黃膩而厚，就是一種薄黃而膩的表現，有熱像，但是，是因陰陽兩虛而氣虛發熱的，這個方子，我提筆就是黃耆1兩50克，朮、參、耆，參，我用的是太子參，白朮是用的焦白朮，還用了一些養陰的藥，為什麼呢？我考慮，她專門是到下午3、4點鐘，開始發熱，一直到半夜，等到後半夜的時候，1、2點鐘開始往下降，早晨的時候，可以達到37°C左右，最低的時候也得37.2～37.3°C，所以黃耆1兩，同時，我就想到了什麼呢？因為我看她的苔薄黃，而且用那麼多的抗菌素，體溫還沒有降下來，我想用咱們剛剛講過的升麻鱉甲湯，我選用的是升麻、鱉甲、當歸，實際我這方裡，有黃耆配當歸，就是當歸補血湯在裡了，當歸補血湯的意義，實際上黃耆用1兩的話，當歸就用2錢或者3錢，這個比例顯然是「陽中求陰」，符合我判斷的，是以氣虛發熱為主，但是，因為她發熱的規律，兼有陰虛的情況，升麻鱉甲裡有鱉甲，我再配上青蒿，青蒿我用了30克，然後是丹皮、地骨皮，考慮她是不是血分的問題，不只是氣虛，有沒有血分瘀熱的問題，結果這方子效果出人意料的好，我給她開了3付中藥，因為當時我是在鏡泊湖，是去高一個《生理學》的編審會議，這個病人是住在牡丹江，我說：「三天以後，我正好返回哈爾濱，經過你這兒的時候，我再來看你」，結果是吃了1付藥，才吃了第1次，當天晚上就38°C多，沒有升到40°C，第二天早晨起來，接著要喝的時候，她可能情緒上不太好，她已經長達兩個半月，是這樣的情況，她認為自己是得了絕症，所以拒絕用藥，認為中藥沒吃過太苦了，不服從，就連潑帶撒，也就服進了1/2，等服用第2付藥的時候，她媽媽也心情不好，一下又熬糊了，沒吃上，第3付藥的時候，也就是我去的那天，她剛剛吃完藥，情況比較穩定，但是她信心不足，我就跟她說了，我說「你不是絕症，你這個病吧，如果說西藥用了這麼長時間不好用，就證明需要中藥治療，你必須配合，而且我馬上要回到哈爾濱，我這個方給你開7付，有什麼情況，由你的父親打電話告訴你」，結果後來真的，熱度就從咱們，用甘溫除熱法的原則退下去了，當然我配合了一定的滋陰清熱藥，包括我再次證明，升麻在這裡面，有清熱解毒作用，我並沒用「雙黃連」，就用了一味升麻，才用了10克，並不多，所以我覺得，是經方給你的啟發，辨證施治，只要病機和證候搞清以後，這個方真是立刻起效，並不慢，不應當以為中藥就是治慢性病，起效緩慢，不是這樣的，藥證符合，立竿見影，這是一個啟發。
我覺得，在臨床上，對於無名熱、氣虛發熱，我們學了小建中湯，黃耆建中湯，應該從理論上，特別是在配方上，要有所認識，有所提高。關於［臨床應用］，特別是理論意義，我就簡單說到這，小建中湯的作用，一定得是建中緩急，調和陰陽，黃耆建中湯的功效，偏重於溫中補虛。
下面，來講第15條，就是腎氣丸證，八味腎氣丸，這是《金匱》的代表方劑，下面有關的一些方劑，你比方說八味腎氣丸，酸棗仁湯等等，如果是和《方劑學》有重複的，我就不細講了，現在我就取原文的本意，給大家作主要介紹，下面看第15條，這主治的是虛勞腰痛，請大家看原文：
「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。（方見腳氣中）」（一類）
後邊有小字，「方見腳氣中」，這就是指第五篇的［附方］，「治腳氣上入，小便不利，少腹不仁」的崔氏八味丸，是原方，現在，它也把這個方給落下來，就是我們通常知道的，「地八山山四，丹苓澤瀉三」，再加上什麼呢？原方是炮附子、桂枝，一定要搞清楚，張仲景的原方不是肉桂，是炮附子、桂枝。含量比例，實際上就按照他原方，當然，這個8兩，就是16兩制的那個8兩，這個量，一下可以看出來，是很大的，因為它是丸劑嘛！蜜丸的，首先說，虛勞腰痛，這不是一般性的腰痛，一定是一個慢性的、腎陽虛的表現，在病機分析上，我們從方測證，為什麼要落在腎陽虛上，因為從開始《緒言》裡面，我們講八味腎氣丸在《金匱》一書中，一共是五用，現在就等於第二用，用於虛勞腰痛，為什麼說腎陽虛，而不說是腎氣虛，或者是別的什麼呢？一會兒我們從方義來分析。
首先說「腰痛」，腰是腎的外府，所以，腎陽虛，它要表現在腎經循行的部位，少腹也要有表現，少腹拘急，包括上次課講的，桂枝加龍骨牡蠣湯證，那是腎的陰陽兩虛，也要涉及到少腹的「弦急」，和現在講的「少腹拘急」是一樣的，因為陽氣主溫煦，腎陽虛，它是要生寒的，寒主收引，主凝滯，主疼痛。因此，在腎經所循行的部位，腰部、少腹部，就有拘急不舒、疼痛之感，這些症狀也給你提示了，腎陽虛證的病機應出現的症狀。「小便不利者」，這也是由於腎陽虛，導致的膀胱氣化不利，這是專門講小便不利的，這個症狀一定是從腎陽虛，導致的膀胱氣化不利來解釋，所以，這是一脈相承，而且把主要症狀點出來，病機非常鮮明，就是腎陽不足，腎陽虛。
八味腎氣丸的方義，針對於腎陽虛，要考慮壯腎陽，方中依賴的就是炮附子與桂枝，請大家看，炮附子、桂枝在全方裡面的，用量是多少啊？很小，《傷寒論》的注家，像柯韻伯，在他的《傷寒來蘇集》裡面，他說炮附子、桂枝的量，僅佔全方的1／4，這個量是很小的，這樣小的量，我們怎麼理解它？首先，第一個啟發，就是少許的桂、附，你不要看它量很小，但是它就能起到壯腎陽的作用，因為意在「微微生火以生腎氣」，這就是《內經》所說的，「少火生氣」之意，就是因腎為水、火之臟，這命門火微微燒著陽生陰長，才能腎有生氣，即「少火生氣」，還有就像後世張景嶽說，「善補陽者，必於陰中求陽」，所以，不在用多少壯腎陽的藥物，才能壯腎陽，得從陰中求陽，後來總結，像《方劑學》反復講，「益火之源，以消陰翳」，就是這個道理，你只有壯腎陽，才能把那些陰霾之邪，特別是水氣，水便不利，排泄出去，這是壯腎陽的道理。滋腎陽，是用大隊的滋陰藥，剛才說10倍於腎陽的藥，這個理論基礎就是「腎藏精」，精為陰，氣為陽，腎藏精，精能化氣的原理，你得是以滋陰藥為主體，剛才也說了，「善補陽者」，必須「陰中求陽」，所以，大隊的滋陰藥，有這三味藥，地黃、山萸肉、山藥，「地八山山四」，量多大啊？8兩，兩個4兩，這就等於合起來一斤了，顯然，我們說不管是生地，還是熟地，都入腎，量大老是地黃、入腎，山萸肉和山藥，山萸肉當然也入腎，但是山萸肉入肝經，山藥，我上次講肺、脾、腎，陰陽平補，全到，但在這裡，我們說既然有入腎的，它倆又側重入肝、脾，恰恰是入三陰之藥，補其三陰，所以，互資互助，達到調補、綜合的效應，這是作為滋養腎陰的藥，為什麼為主體，量又那麼大，我覺得，它正好，是以三陰藥，互資互助，你幫我，我幫你，因此，才能夠達到調補滋陰，這樣的一個綜合效應，祛腎邪，或者說瀉腎邪，有三味藥丹、澤、苓，作為腎邪，是水邪，屬於小便不利，膀胱氣化不利，不能排泄，就說茯苓，補利兼優之品。那麼，丹皮和澤瀉，又是什麼作用呢？對於虛火、相火妄動，全都能考慮進來，所以，這就是「三瀉」，丹皮、茯苓、澤瀉，使其滋而不滯，溫而不燥。這個調補，是為陰陽平補，而略偏於溫，溫誰呢？溫腎陽。
所以《方劑學》裡面，它自己就打筆墨官司，有的說它本方是陰陽雙補之劑，「陰陽雙補」，那純屬是從藥物的排列組合來講，包括我們的六版《金匱講義》，也是說它是陰陽雙補之劑。第二，認為量大者為君，方中有大隊的滋陰藥，所以它是滋陰的一個方子，我們《金匱要略》按照剛才講的，從原文分析出發，大家看，到底病機在哪裡？包括我在《緒言》裡面，所講的八味腎氣丸能夠五用，治療五種不同病名的疾病，源於病機分析，一定是腎陽虛，腎陽虛影響膀胱氣化，所以，你不能因為這個方，它這麼組合，就搞混亂了，方一定和證相對，「對者，施之於人，其效如神」，這是林億在他的《序》裡面，就這麼評介張仲景的經方。因此，理論上，我已經說了，其少用炮附子、桂枝，一定是「微微生火以助腎氣」，是「少火生氣」之意，多用就能補腎陽為重嗎？用量多了傷及腎陰，不合理，也不能因為多用了滋陰藥，它就是滋陰的方，多用的道理，是陰中求陽，「善補陽者，必須陰中求陽」，這是按照腎本身為水火之臟，水火相濟，這樣的一個生理功能所特定的。關於瀉腎邪，既治其本，也治其標，因「小便不利者」，我覺得，特別是在學完《傷寒論》，感到《傷寒論》對小便不利證，是敘述得比較完整，比《金匱》說得細，較完整，那麼，能夠發現，桂枝與茯苓的配伍，是一種什麼作用呢？利膀胱氣化，所以苓桂劑群，不是一個五苓散，也不是一個腎氣丸，它是由桂枝配茯苓的一系列方劑，都是為了解決腎陽虛，膀胱氣化不利，給水邪以出路的方子，因此，如果用原方，就是要解決小便不利證，所以有的病人，他會感覺，「哎呀！服用你這個方子，怎麼我尿得多呀」，實踐證明了，這個方子通過補腎陽，起到利小便的作用，因此，對腎陽虛的浮腫，小便不利證，首選炮附子配桂枝，後來的方子，給它桂枝轉換成肉桂，道理是「益火之源，以消陰翳」，肉桂，它就不是，對腎陽虛的小便不利證了，而是對於腎陽虛，包括我們昨天講過的男子不育症，及性功能衰弱症，就可以選用肉桂了，包括下肢的寒冷，四肢不溫，可以用肉桂，而不用桂枝，因為用桂枝來配茯苓，臨床上患者都告訴你了，小便多，消腫有效，四肢發涼，你也可以先用桂枝通陽，然後再引火歸原，睡眠還可以改善。腎氣丸原方的用意，我覺得，張仲景真是考慮得，細緻入微啊。它的病機和主治證，非常、非常的明確。
有關於［臨床應用］的部分，我覺得第一，它應該說是一個平補的方，但是還得說，「善補陽者，從陰中求陽」的特點，所以，腎陽虛損，包括關門不固，我所舉的那些陰液不能內守的疾病，腎氣丸也可以主治，具體不重複了。第二，就是腎氣虧損造成的，比方說目眩、發落、頭暈，脫髮，甚至毛髮的枯焦，這都可以從這上考慮，特別是耳鳴、耳聾的問題，因腎開竅於耳。有的《講義》也搞糊塗了，說腳跟疼、腳底板疼，也用《金匱》腎氣丸，搞錯了，咱們《中醫基礎》很明確地講了，那應該屬於腎陰虛，腎陰虛就應該是用什麼方呢？去掉桂、附，即用六味地黃丸。六味地黃丸，一定要搞清楚，是後世宋代錢乙，針對小孩「稚陽之體」，最易化熱，小兒純陽，無須益火，在八味腎氣丸的基礎上，去掉桂、附，變成了六味地黃丸，絕對不能說，六味地黃丸，「地八山山四，丹苓澤瀉三」，加上桂枝、炮附子才是八味丸，先有八味腎氣丸，才有六味地黃丸，後來再進行加減，又出現了杞菊地黃丸、知柏地黃丸，包括濟生腎氣丸，像我剛才講的，如果小便不利，水腫明顯，就得用濟生腎氣丸，原方加上牛膝、車前子，甚至於再配合，五皮飲（陳、茯、姜、桑、大腹皮），真是立竿見影，這樣的加法兒，我覺得最適合，老年人的前列腺的增生、肥大，前列腺的炎症，尤其上歲數的老年人，真痛苦，他晚上睡不好覺，總得起夜，尿呢，還尿不多少，還尿不盡，尿不好，腿就腫，尤其伴發冠心病的病人，他就害怕，是不是心臟性水腫啊？我遇到這樣的病人，都是先用湯藥，都吃不上幾付就好了，為了鞏固療效，咱們就給他丸藥（中成藥），或者再用那個方，給他再製成蜜丸，以利於鞏固療效，所以，對老年病，腎氣丸非常好用，關於對腎氣虧虛的長期低熱，特別是呼吸病，就是老慢支，昨天咱們講陰虛虛勞，有個季節的表現，叫做「春夏劇，秋冬瘥」，你看老慢支是什麼時候加重？什麼時候好？相對來說，冬、春季節復發，而春、夏輕、緩，所以，廣告詞都出來了，「冬病夏治」。「冬病夏治」靠什麼呀？講《痰飲》篇的時候，我們還要講「苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之」。所以，現在我在這兒說，腎氣丸就有這作用，治本，夏季要治本，能防止，病情的復發、和加重。
我還想說的，就是消渴病（糖尿病）併發症之一，夜尿頻的時候，本來大家都知道，作為消渴病，從中醫辨證是肺、胃、腎的陰虛，陰虛消渴病，我昨天在講辨證裡面，說它屬於虛勞範疇，因為長期的慢性虛損，最後一定要陰損及陽的。所以，腎氣丸在治療消渴，男子消渴，「飲一鬥，小便一鬥」，小便反多的問題，在十三篇還要提及，你見到這樣病人的時候，他很長、很長時間，可能吃的是六味地黃丸，他說不好使，還是夜尿頻，他就不吃了，他來就診的時候，你若問他的情況，屬於陰損及陽的話，給他《金匱》腎氣丸，最好是水丸，小粒粒兒的那個，一次吃8粒或者一瓶蓋那樣的，效果很好，或者是在辨證的湯劑裡面，合上《金匱》腎氣丸的配伍，夜尿頻的問題會得到很好的改善。有的人還用它治療，復發性口腔炎，牙疼，一定得是虛火型的，或者是腎陽虛型的。
關於腎氣丸的方義，也有兩句很關鍵的話，請大家看72頁的［選注］，第二《心典》，它在倒數第2行說，「八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水，乃下治下之良劑也」，「補下治下」這是《內經》的，《素問?至真要大論》在治法上提出的意見，現在來說，為什麼叫腎氣丸，而不叫腎陽丸，發微微生火，達到生腎氣的作用。所以，不叫腎陽丸，而叫腎氣丸。
第17條，
「虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。」（）
「虛勞虛煩不得眠」，不得眠就是不寐，失眠，這不是一時的，就是比較長時間的睡眠品質很差，包括入睡困難，叫「起始失眠」，睡也睡不實，老醒，那叫「間斷失眠」，醒了以後再也不能睡，叫做「終點失眠」，這是西醫的一種概念。我覺得在我們治療失眠症方面，酸棗仁湯應當是一個基礎方，因為不管對什麼情況的失眠，它都能夠起到最終的治療作用。因為中醫理論認為，肝藏血，人能入寐，就是能夠睡著，是人臥血歸於肝，肝藏魂，當然和心主神明，心主血脈也有關係。因為人思慮過渡傷心、脾，對心來說，神不守舍，當然也不能睡眠，在酸棗仁湯裡，因為它是著重去補肝陰，養陰體的，所以，在開始講，「酸、甘、焦苦並用法」的時候，我曾經提過酸棗仁湯，就是「補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之」，制方的依據就是這樣的，肝虛，哪虛呢？肝陰虛，肝體虛，所以，酸棗仁直接補其本味，入肝，這個方子裡，比方說它「助用焦苦」，就是炒知母，清心火，取其滋陰清火，清熱除煩這樣的作用，「益用甘味之藥調之」，就是茯苓，也可以用茯神，假設說他不是脾虛，或者說他不帶有浮腫這樣的情況，可以把茯苓改為茯神，20克，至少20克，再配伍像我講過的，珍珠母、生龍骨、生牡蠣，甚至有的人需要石決明和鉤藤，鉤藤，原來我非得考慮，是不是肝陽上亢、肝風欲動？才用上石決明配鉤藤，現在，在這講了，「肝體陰而用陽」，肝疏泄太過的時候，它就會出現肝火的上炎，肝陽上亢，甚至肝風的欲動，或者肝風內動。因此，按照「治未病」的原則，應該考慮到「防患於未然」，這樣的藥都可以用。鉤藤，現在有的報導，就是《中國中醫基礎醫學雜誌》，咱們中醫基礎所辦的雜誌，其中有一期，2002年的第1期，失眠專題，我發現了他那個方子裡，其中有一個就是以，黃連阿膠湯合溫膽湯，還特別講了一下，鉤藤和仙靈脾的用法，鉤藤，他寫上「後下」，而且量我看他用得也不少，15克，後下鉤藤，什麼道理？我覺得，就像咱們講酸棗仁湯的意思，以養肝陰為主，但你得考慮「肝用」的問題，給它潛鎮一下，重鎮不行，你再給平肝、清肝，像我上次講的一些「對藥」，像合歡花、皮配夜交藤，棗仁配柏仁等。但是，「虛煩不得眠」，一定得屬於肝陰不足，又兼有心血不足，這就是母病及子，是肝、心之間的病變，剛才我又說肝和脾之間的關係，以及肝本身體陰用陽的關係，都要考慮。所以，酸棗仁湯裡面，體、用兼顧，就是川芎，血中之氣藥，用川芎來理其肝用，使肝氣調達。
這個方子不再贅述了，因為在第一篇裡面我已經講了，這就是肝陰虛的一個制方，和《傷寒論》治「虛煩不得眠」，的梔子豉湯怎麼鑒別？梔子豉湯，也是虛煩不得眠。豆豉的除煩作用當然是很好，梔子，它是清三焦之火熱，使之從小便排出，原意在《傷寒論》說是誤下以後，造成的一種虛煩不眠，心中懊憹，那是個偏實證。當然，臨床也有沒經過誤治的，但是，你通過梔子配豆豉，會發現是個什麼道理？像剛才我又提到黃連阿膠湯、溫膽湯，這都是臨床需要辯證的，和它到底是個什麼關係？特別是對於婦女的更年期，包括我們《婦科三篇》，要講到的臟躁，所提的甘麥大棗湯，和酸棗仁湯合用，效果也是很好的，對婦女更年期效果很好。
百合病，我說百合地黃湯、百合知母湯，覺得力量單薄，可以配酸棗仁湯。但是，百合的用量一定要大，上次課間的時候，有的同學還問，到底是用新鮮的百合還是什麼呀？我們北方沒有新鮮的百合提供，長江以南的人食療，自己都知道用新鮮的百合，也是按「方後注」要求那麼用，我們用的乾燥百合，它已經不是白芭了，就像地瓜乾的那種顏色，比較硬，所以，一次量至少30克，多的話就得50克，配地黃，也沒有生地黃汁，那你就用生地黃，原方已經有知母了，所以加百合，地黃用生地，生地的用法，一定要注意大便的情況，大便變黑了也不要驚慌，這個我們已經講過了。
下面，再要說的就是炙甘草湯，在［附方］裡面，它說的是《千金翼》炙甘草湯。直接點名：（炙甘草湯也叫複脈湯）
「《千金翼》炙甘草湯，「一雲複脈湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死」（）
為什麼要把［附方］提到這裡來呢？因為五臟的虛損，我們講到腎、脾，都是講了陰陽兩虛，包括腎陽虛，脾陽虛，脾氣虛，全都提到了，現在作為心的氣陰兩虛證，是在炙甘草湯，這個方子裡面體現出來的，這樣才顯得五臟虛損，在結構上比較完整，不是孫思邈創制的炙甘草湯，《傷寒論》裡面提了炙甘草湯，所以，這個是林億等人，對方劑的編排，我們講了在發現，《金匱玉函要略方》三卷的時候，把它調整為今天的這個，《金匱要略方論》，其中是把看到的有效方劑，放在［附方］裡了。
實際上，《傷寒論》已經講了炙甘草湯，治療「脈結悸」，下面，我們來看看它的功效，為什麼就能夠治療，「虛勞不足，汗出而悶」？特別突出了「脈結悸」，先說「不足」的問題。「虛勞不足」，黃耆建中湯已經提到了「諸不足」，這標示了，它陰陽氣血的方面皆不足，「汗出而悶」，汗為心之液，汗出的本身，傷及陰液，反過來說，對於心氣也帶來損耗，所以，我們總說，「肝體陰用陽」，心也是體陰用陽的，陰是心血、心陰，陽是心陽、心氣，心血推動，脈的充盈與否，靠心陽、心氣的推動。
[完]
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