重新審視：抑鬱症是一種危險的疾病 | 專家視角

來源：醫脈通精神科 作者：醫脈通編譯

日前，著名精神病學家、邁阿密大學精神與行為科學系主任Charles Nemeroff博士接受精神科播客Psyched的邀請，圍繞抑鬱症的癥狀、流行病學、與其他軀體疾病（如心血管病及糖尿病等）的相關性等話題進行了討論，展望了未來的研究方向及有潛力的抗抑鬱治療，並號召精神科醫生重視炎性因子指標的意義。

該訪談實錄發表於Psychiatric Times。以下為部分內容要點：

關於抑鬱症

與其他疾病一樣，抑鬱症是一組綜合征，或者說是一組癥狀的集合。抑鬱症非常常見，大約11%的男性和21%的女性在一生中的某個時刻會罹患抑鬱症。

根據DSM-5，診斷抑鬱症需要滿足九個標準中的至少五個，比如睡眠紊亂，表現為難以入睡、難以維持睡眠、早醒等，但也有一小部分患者表現為睡眠過多。一些患者的食慾會有非常明顯的下降，大部分患者體重下降，但也有少數患者體重增加。其他癥狀包括難以集中注意力、難以思考、難以做決定等。

很顯然，我們最擔心的抑鬱癥狀是自殺。自殺是全美排名第十位的死因；關鍵在於，前十位中只有自殺呈上升趨勢，其他諸如卒中、癌症、心臟病等都在下降。然而，自殺只是抑鬱的其中一個問題，抑鬱症是一種很糟糕的綜合征，它的關鍵在於無法體驗到快樂。你可以想想你人生中最難熬的一段時間，比如失去摯愛、失業、關係破裂等；如果罹患抑鬱症，你成天都會有那種感覺，而且你不知道為什麼會這樣。

抑鬱症患者常會有這種無助感和無望感，自殺觀念也會隨之而來。

單純振作是不夠的

首先，一個非常重要的事實是，抑鬱是一種全身性疾病，影響整個身體。罹患抑鬱猶如硬幣的兩面，抑鬱是其中一面，另一面是你同時非常容易罹患其他軀體疾病，包括糖尿病、心臟病、特定種類的癌症、卒中等。抑鬱是一種致死性疾病，不僅僅是通過自殺，還會通過疾病的生物學進程殺死你，縮短你的預期壽命。總之，抑鬱相關的生物學改變不僅發生在大腦，也發生在整個身體內。

很多人認為，抑鬱症完全是腦子出了問題，「振作」一下就好了。退一萬步講，就算抑鬱症只發生在腦子裡，你也不能單純靠振作戰勝它。一般情況下，我們總不能跟一名癲癇患者說：「你知道吧，你要做的就是別再犯癲癇了。」這可能嗎？

有人會對重度抑鬱患者說：「你需要鍛煉。」事實上，如果你已經抑鬱到一定程度，漢密爾頓抑鬱量表35分，成天睡不著覺，無法集中注意力，感覺什麼都不對勁，你還打算出去跑步抗抑鬱嗎？通過自身努力戰勝抑鬱症，這隻在一定限度內成立，否則毫無意義。

抑鬱症與軀體疾病

如上所述，抑鬱可通過多種方式升高患者的死亡風險；但至少在精神科，我們所關注的主要還是自殺，其他問題討論得很少。多年來，我一直致力於研究為什麼抑鬱患者更容易罹患心臟病、心肌梗死及卒中，並花了將近20年的時間與美國心臟協會（AHA）斡旋，才讓他們心甘情願地在官方網站上將抑鬱列為心臟病的高危因素。

我真希望把當時的談話記錄下來。當時的AHA主席——我就不說是誰了——跟我說：「跟你講，我們之所以不把抑鬱列為危險因素，是因為你還沒能證明，如果你有效治療抑鬱，你就可以真的降低心臟病風險。」我跟他說：「你等等吧，你的網站上把遺傳高危因素都列進去了，關鍵是也沒有證據顯示你能改變這些遺傳因素，然後降低風險。」然後？就沒有然後了。

還好，在我卸任美國精神科醫師協會主席很久之後，我們終於成功地讓他們把抑鬱列進去了。然而，精神科疾病也是生物性的疾病，影響大腦外加身體的其他部分，大家對於這個觀念的認識仍然有所偏差。

事實上，抑鬱患者的大腦和身體內無疑發生著某些異常的進程。很多年前，在你（指主持人）還在上小學的時候，我們就發表了一項研究：沒有用藥的抑鬱患者存在易凝血體質，血小板凝集級聯反應有很基礎的問題，累及其中很多步驟，不僅是血小板初始激活階段，也包括最終的血栓形成。相比於非抑鬱患者，抑鬱患者形成血栓的風險要高得多。

抑鬱症與炎症

凝血只是一方面，抑鬱患者的氧化應激也有大概五六種異常。目前大家關注的一個事實是，抑鬱患者相當一部分炎性因子的水平顯著升高，而炎症反應也參與了上述所有疾病的進程，包括糖尿病、卒中和心臟病。

很多meta分析都發現了這一點，不是所有的炎性因子水平都升高，但C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）等其中相當一部分都是顯著升高的。AHA給CRP設置了一個臨界值，高於這個值即為心肌梗死的高危因素，而很多抑鬱患者都達到甚至高於這個水平。

現在市面上有很多所謂的「抗炎食物」或「抗炎食譜」之類。事實上，從進化角度出發，炎症反應是非常重要的適應手段，可以有效對抗細菌及病毒入侵者，甚至對抗某些癌症。然而我們也知道有很多種炎性疾病，如肉芽腫、乾燥綜合征、類風濕關節炎、狼瘡等，這些疾病的實質都是炎症反應。此外，阿爾茨海默病（AD）、卒中、心臟病、某些種類的癌症也伴隨著炎症反應的升高。

你的患者中有三分之一這次只看過你這一個大夫。考慮到這些患者面臨著較高的心臟病及卒中風險，你其實應該去查一下他/她的炎性因子。就我個人而言，我會給所有的患者查CRP。如果你這麼做了，你會很驚訝地發現，有多少患者已經處於風險中，而你卻渾然不知。

就治療而言，在精神科，我們一般認為單葯治療是值得提倡的。然而STAR*D的結果一出，我們發現只有28%的抑鬱患者能從西酞普蘭單葯治療中獲得治癒，這個比例著實不高。如果你去腫瘤科看看，你就會發現沒人用的是單葯治療，大家都在用三葯聯合的化療、放療之類。大腦是如此複雜的一個器官，而抑鬱可以影響大腦的方方面面，包括不同的腦區、神經迴路、遞質系統等等，一種抗抑鬱葯真的夠用嗎？

不遠的將來，我們可能會去常規評估抑鬱患者的炎性因子水平，而某種抗炎治療也可能進入抗抑鬱治療方案。我們也能更好地了解，心理治療能否影響炎症進程。事實上，認知行為治療（CBT）降低炎性標記物水平或許並非天方夜譚。這些都值得進一步去探討。

信源：David Carreo, Jessica A. Gold. Depression: A Killing Disease. Psychiatric Times. Apr 30, 2018